姚月華, 張桂菊, 李娜

臨證心得

從“痰、瘀、虛”論治小兒慢性扁桃體炎

姚月華, 張桂菊, 李娜

目的 從痰、瘀、虛三個方面探討小兒慢性扁桃體炎的中醫(yī)辨證思路。方法 根據(jù)小兒特有體質(zhì),并依據(jù)“久病多瘀”“久病多虛”的理論,結(jié)合臨床文獻(xiàn)報道,進(jìn)行分析探討。結(jié)果 從“痰、瘀、虛”三個方面出發(fā)治療小兒慢性扁桃體炎,收效良好。結(jié)論 針對小兒慢性扁桃體炎病因病機(jī),采用消痰散結(jié)、活血化瘀、培補(bǔ)正氣的治法可減少發(fā)作,增強(qiáng)療效。

扁桃體炎； 中醫(yī)藥療法； 辨證論治； 兒童

小兒慢性扁桃體炎屬于中醫(yī)“乳蛾”的范疇,其記載最早見于《儒門事親》,“肉蛾”“乳鵝”“鵝風(fēng)”“石蛾”諸病證當(dāng)歸屬于本病。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看慢性扁桃體炎是人類腭扁桃體反復(fù)發(fā)炎所致。反復(fù)發(fā)炎使腭扁桃體常受抗原刺激而引起免疫應(yīng)答,導(dǎo)致淋巴組織增生。扁桃體對促進(jìn)嬰幼兒免疫機(jī)制的增強(qiáng)和完善起非常重要作用[1]。而扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體窩內(nèi)儲存了病菌及分泌物,病菌可通過腺窩周圍血管吸收后流經(jīng)全身,可引起一些全身性疾病[2],如急性中耳炎、急性鼻炎、鼻竇炎或風(fēng)濕病、腎小球腎炎、心肌炎等疾病[3]。中醫(yī)治療有良好的優(yōu)勢,根據(jù)筆者導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn),分析其病因病機(jī),總結(jié)出從“痰、瘀、虛”三個方面治療慢性扁桃體炎。

1 從痰論治

乳蛾纏綿日久或反復(fù)發(fā)作多因氣血壅滯咽喉,加之熱邪留戀,或溫?zé)岵『笥嘈拔辞?津、血受熱煎熬所致。小兒脾常不足,脾虛運(yùn)化失司,水液代謝受阻,積聚成痰,痰阻氣機(jī),氣滯絡(luò)瘀[4]。若小兒過食肥甘厚味,加之脾虛不化,痰濕內(nèi)生,亦加劇本病,故可加入化濕消痰散結(jié)之品,如夏枯草、浙貝母、僵蠶[5]、皂角刺、炒蒺藜、陳皮。夏枯草主“破癥,散癭結(jié)氣”,《集效方》言：化痰降氣……消食除脹……用貝母。夏枯草、浙貝母合用散結(jié)消痰。楊士瀛曰：皂莢刺能引諸藥性上行,治上焦病?！侗静菥V目》又寫到皂角刺主治癰腫,正中喉核病灶之處。僵蠶、炒蒺藜輔以通絡(luò)。脾虛不化者除加入化痰散結(jié)藥外,可少佐健脾之藥,所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾運(yùn)則痰消,浙貝母、陳皮二藥各走肺脾以化痰。

2 從瘀論治

所謂“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”,乳蛾急性發(fā)作期多因熱邪壅滯,易耗傷津液,后期津液不足,津血同源,水不足則無力載舟,血液停滯成瘀,則阻滯脈絡(luò)不通。而疾病過程中,痰瘀二邪可同時并存,相互影響,治療時應(yīng)兼顧。小兒“陰常不足,陽常有余”,體稟純陽,易從陽化熱,而本病急性期以陽證、熱證、實(shí)證為多。臨床中常以疏風(fēng)清熱、解毒消腫、養(yǎng)陰等法,用藥多寒涼[6]。寒性凝滯,易致邪氣凝滯于喉核,阻滯氣機(jī),氣機(jī)不暢易累及到血液運(yùn)行,造成血瘀?！鹅`樞·癰疽》說：“大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿。”同樣喉核化膿亦能造成氣血瘀阻,所以除應(yīng)用清熱解毒藥物外還應(yīng)兼顧行氣化瘀,并將行氣化瘀的治則貫穿疾病始終。臨床常用赤芍與牡丹皮?！侗静萸笳妗罚骸俺嗌帧鄤t止有散邪行血之意……赤則能于血中活滯……血瘕疝痹……因于積熱而成者,用此則能涼血逐瘀?！钡てひ凰幵凇兜崮媳静荨穼懙健捌蒲?行(血),消癥瘕之疾,除血分之熱。”二藥合用既清熱涼血又兼祛瘀止痛,熱得以清,瘀得以祛,腫大之乳蛾才能速消[4]。元素曰：地黃生則大寒而涼血。生地又能養(yǎng)陰,合赤芍、丹皮二藥更適用于溫?zé)岵『笥嘈拔辞?陰津匱乏兼血瘀者。如因過寒引起乳蛾腫勢不消者,可加入溫性活血藥,如當(dāng)歸。同樣血瘀可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯不通,此時兼以通絡(luò),療效更佳。臨床上可適量應(yīng)用路路通?！墩憬幱弥参镏尽罚郝仿吠ā靶袣鈱捴?活血通絡(luò)……”,又可行氣活血(《常用中草藥手冊》)。

3 從虛論治

小兒稟賦不足,加之病情反復(fù),正氣易傷,耗傷陰津,火毒蘊(yùn)結(jié)咽喉不能清泄,日久不消,正氣無力托膿外出,而手太陰肺經(jīng)和足陽明胃經(jīng)、少陰經(jīng)脈的循行均經(jīng)過咽喉,邪可侵犯。陰津耗傷,咽部干澀,咽為肺之門戶,根據(jù)金水相生理論,肺津不足,亦可引起腎陰不足,可引起肺腎陰虛,從辨證看陰虛為本,火毒為標(biāo)[7]；小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺、脾常不足,本病主要病變在肺脾二臟,肺主一身之氣,脾胃為后天之本,加之溫?zé)嵊嘈拔辞?膿毒留滯,長期侵犯肺脾二臟,久病則氣虛,易成肺脾氣虛之證。為防邪氣留滯,故在疾病后期及反復(fù)發(fā)作期應(yīng)治以培補(bǔ)正氣。如黨參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮[4]。脾主運(yùn)化,為氣血生化之源。而小兒脾常不足,易聚濕生痰,加之邪氣來襲,氣血生化受阻,氣血虛亦可導(dǎo)致血瘀。同樣陰津不足,無力充血,亦能引起血液運(yùn)行不暢。最終引起虛、瘀、痰進(jìn)入惡性的循環(huán)之中。

“陽氣虛而不斂者,黃芪可以生肌肉,又陰瘡不能起發(fā),陽氣虛而不愈者,黃芪可以生肌肉?！?《本草匯言》)可見黃芪可溫可補(bǔ)可托膿,猶適合此期癥狀,培補(bǔ)患兒正氣,以提高患兒機(jī)體免疫力,驅(qū)邪外出；《本草正義》：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃,潤肺生津,健運(yùn)中氣……健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕,潤肺而不犯寒涼,養(yǎng)血而不偏滋膩?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》記載：白術(shù)“除濕益燥,和中益氣,溫中,去脾胃中濕……生津液?！比吲湮橹铝τ诮∑⒁鏆?；合防風(fēng)疏風(fēng)解表,后三者正合玉屏風(fēng)散益氣固表之意。

肺胃陰虛患者多應(yīng)用玄參、麥冬、桔梗[8]、生地黃、青果、連翹[5]?！侗静菥V目》玄參“滋陰……利咽喉,通小便血滯”。《本經(jīng)》“玄參能益水以滋肝木”。借玄參、麥冬、生地黃之力養(yǎng)陰,桔梗為肺之引經(jīng)藥,亦能止咽痛[4],青果除清熱解毒亦能利咽生津；連翹為“瘡家圣藥”“主瘰疬,癰腫,惡瘡,癭瘤,結(jié)熱,蠱毒(《神農(nóng)本草經(jīng)》)”,發(fā)揮散結(jié)之功。

4 驗(yàn)案舉例

張某,男,6歲,2014-11-23初診,主訴：反復(fù)扁桃體腫大3月余,伴咳嗽4～5 d。近3個月來,患兒反復(fù)扁桃體腫大,多表現(xiàn)為咽部不適,晨起為主,4～5 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,以晨起為主,偶可咯出黃白黏痰,鼻塞,流黏涕,納眠可,二便調(diào)。查體：咽充血,扁桃體Ⅱ度腫大,雙肺呼吸音清,舌質(zhì)暗紅,苔略白膩。辨?。褐嗅t(yī)診斷：(1)咳嗽；(2)乳蛾。證屬脾肺氣虛兼外感。西醫(yī)診斷：(1)上呼吸道感染；(2)慢性扁桃體炎。方選敗毒散加減,予免煎顆粒,方藥如下：羌活、川芎、蟬蛻各6 g,獨(dú)活、蔓荊子、黃芩、浙貝、連翹、夏枯草、蒼耳子、赤芍、當(dāng)歸、黃芪各10 g,細(xì)辛3 g。7劑,水煎服,日1劑。2014-11-30復(fù)診,癥狀減輕,痰多易咯,上方去蔓荊子、細(xì)辛、蒼耳子、蟬蛻、連翹、夏枯草,加桔梗、炒蒺藜各9 g、皂角刺6 g,7劑,效可。

5 討論

扁桃體炎是兒科常見疾病,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,反之,正氣不足,則易受外邪侵襲。在扁桃體炎反復(fù)發(fā)作過程中,易引起正氣亦虛。肺主一身之氣,氣之功能正常,氣機(jī)條暢通達(dá)全身；脾胃為后天之本,脾胃之氣充足,全身津液、精微輸布正常。若肺脾之氣虛弱,邪氣可趁機(jī)侵犯。肺氣虛,易受外邪侵犯,多反復(fù)易感,肺氣郁閉,壅塞氣道,鼻為肺之竅,鼻竅亦受其害,引起鼻塞、黏涕；肺司呼吸功能減弱,氣之升降功能紊亂,宣發(fā)肅降失司,可引起咳嗽；脾失運(yùn)化,津液輸布不暢可凝結(jié)成痰,故出現(xiàn)黏痰；“氣為血之帥,血為氣之母”,可見氣虛日久可引起血瘀,同樣痰入經(jīng)絡(luò)引起脈絡(luò)瘀滯不通,故舌質(zhì)偏暗紅。用藥除兼顧治療外感病癥藥物外,還加入補(bǔ)氣、化痰、活血之藥。方中“黃芪，入肺而固表虛自汗,入脾而托已潰癰瘍……性雖溫補(bǔ),而能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也?！焙锨蓟睢ⅹ?dú)活扶助正氣,助驅(qū)邪外出,后二味藥又能解外感之邪；氣虛則血滯,川芎入血分行血中之氣,補(bǔ)血不滯血,活血不破血[2],赤芍涼血散瘀；血滯可致痰阻絡(luò)結(jié),借夏枯草、連翹散結(jié),浙貝母清熱化痰、散結(jié),助桔梗祛痰、利咽；皂角刺通行經(jīng)絡(luò),透膿散結(jié),佐桔梗行氣通絡(luò)[9]；氣不足則血生化不足,《醫(yī)學(xué)啟源》提到“當(dāng)歸,氣溫味甘,能和血補(bǔ)血,尾破血,身和血”,既能溫使寒緩解,又能使瘀滯之血得以通行；小兒受邪后,易致心神不安,熱擾肝經(jīng),以致肝風(fēng)內(nèi)動。蟬蛻既能散風(fēng)熱以解表又能入肝經(jīng),息風(fēng)止痙,遏制病入厥陰,起到未病先防的作用[10]。合蔓荊子助疏散外邪之功,細(xì)辛、蒼耳子輔以通竅。桔梗、皂角刺引諸藥性上行,炒蒺藜輔以通絡(luò),諸藥并用既能解外感之邪,又能培補(bǔ)脾肺之氣。

慢性扁桃體炎的發(fā)生可由多個因素共同引起,故臨證時應(yīng)注意痰、瘀、虛三者主次,痰可致瘀,脾虛可生痰,三者相互影響,故治療時應(yīng)兼顧用藥。咽喉部疾病病機(jī)相似,治療上亦可借鑒扁桃體炎的治療心得。雖然小兒臟器清靈,易趨康復(fù)。也應(yīng)重視病后調(diào)養(yǎng),防止“食復(fù)”“勞復(fù)”,避免耗傷正氣。充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,縮短疾病療程,減少并發(fā)癥。

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(本文編輯：張小冬)

Treatment for pediatric chronic tonsillitis based phlegm,stasis and asthenia

YAOYuehua,ZHANGGuiju,LINa.

TheFirstClinicalMedicalCollegeofShandongTCMUniversity,Jinan250011,China

Objective To study TCM differentiation fneatment for pediatric chronic tonsillitis based on phlegm,stasis and asthenia.Methods According to children's unique physical development,and on the basis of the theories that "Chronic diseases transforming to stasis and asthenia",combinded with clnical literature reports, analysis and discussion were made.Results Good effect was achieved in treating pediatric chronic tonsillitis based on phlegm,stasis and asthenia.Conclusion The incidence rates can be reduced and the curative effect can be enhanced by way of resolving phlegm,promoting blood circulation to remove blood stasis, and reinforcing vital-qi according to the etiology and pathogenesis of pediatric chronic tonsillitis.

tonsillitis; TCM treatment; differentiated thinking; children

250011濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(姚月華,李娜)；兒科教研室(張桂菊)

姚月華,(1990-),女,山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

張桂菊,250011濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院兒科教研室。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.036

R766.18

B

1674-3865(2015)05-0506-03

2014-12-30)