張麗筠

臨床研究

小兒川崎病誤診21例臨床分析

張麗筠

目的 分析川崎病誤診的原因,提高基層醫(yī)生的診療水平。方法 2005-09/2014-12收治川崎病患兒36例,誤診21例。對(duì)誤診的21例川崎病患兒的臨床表現(xiàn)、診斷過程、治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 誤診為上呼吸道感染9例,猩紅熱3例,麻疹3例,胃炎3例,淋巴結(jié)炎1例,藥物過敏1例,支原體肺炎1例。21例患兒經(jīng)確診后治療,全部治愈出院。結(jié)論 應(yīng)提高基層醫(yī)生對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí),耐心詢問病史,做出正確診斷,及早治療。

川崎?。?誤診； 兒童

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征,是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病[1]。目前認(rèn)為該病是由免疫介導(dǎo)的自限性疾病。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)非化膿性腫大。常累及心臟、血管系統(tǒng)而致永久性損害,包括冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死等后遺癥,是小兒后天性心臟病的主要病因之一[2]。典型臨床特點(diǎn)為發(fā)熱皮疹,手足紅斑和硬腫,眼球結(jié)膜充血,口腔黏膜充血,舌乳頭增生和頸部淋巴結(jié)腫大等。川崎病大部分臨床表現(xiàn)在病程第3～5天出現(xiàn),此時(shí)眼球結(jié)膜充血及口腔黏膜病變發(fā)生率高,其次是頸淋巴結(jié)腫大、手足硬腫,皮疹在病程的更早期出現(xiàn)[3]。由于川崎病病因未明,早期表現(xiàn)為非特異性,診斷仍受一定的限制,目前該病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。臨床上相當(dāng)部分川崎病患兒的臨床表現(xiàn)不是同時(shí)出現(xiàn),甚至不出現(xiàn)。所以常被誤診為呼吸道感染、藥物疹、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等[4],延誤最佳治療時(shí)間。2005-09/2014-12本院共收治川崎病患兒36例,其中誤診21例,現(xiàn)將誤診原因分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001-09/2014-12沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院兒科共收治誤診患兒21例,其中男16例,女5例；年齡4個(gè)月至5歲,其中<3歲17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》關(guān)于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 治療方法 確診后即給予抗炎、抗病毒及對(duì)癥治療,靜脈滴注人血丙種球蛋白1～2 g/kg,12 h輸入；口服阿司匹林30～100 mg/(kg·d),分3～4次口服,連服14 d,后減量3～5 mg/(kg·d),持續(xù)用藥到癥狀消失。血沉正常,一般6～8周。若體溫仍高可再給予靜脈滴注人血丙種球蛋白,每次1.0 g/(kg·d)。有心肌損害者加用磷酸肌酸鈉針、ATP、輔酶A、維生素C等以營(yíng)養(yǎng)心肌。治療過程中,如出現(xiàn)心肌損害,隨時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 誤診為上呼吸道感染9例,猩紅熱3例,麻疹3例,胃炎3例,淋巴結(jié)炎1例,藥物過敏1例,支原體肺炎1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱21例,時(shí)間5～10 d；皮疹19例,腹痛、腹瀉3例；淋巴結(jié)腫大13例；球結(jié)膜一過性充血16例；咳嗽、流涕5例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高18例；中性粒細(xì)胞升高15例；血小板升高12例,降低4例；C反應(yīng)蛋白升高16例；貧血6例,尿常規(guī)異常2例。2.4 心電圖檢查 竇性心動(dòng)過速6例,T波改變2例。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 全部患兒經(jīng)治療24 h體溫降至正常,住院時(shí)間7～10 d,均治愈出院。

3 討論

川崎病好發(fā)于2～10個(gè)月的小兒,80%以上<3歲,男多于女。本病無明顯的季節(jié)性,一年四季均有發(fā)病。病程多為6～8周,有心血管癥狀時(shí)可持續(xù)數(shù)周,甚至數(shù)年。本病的發(fā)熱時(shí)間一般持續(xù)5 d以上,抗生素治療無效。目前對(duì)川崎病的發(fā)病原因尚不清楚,可能與感染、免疫反應(yīng)、環(huán)境污染有關(guān)[6]。首先是感染,主要是本病的臨床表現(xiàn)與某些急性感染性疾病相似,但尚無病原學(xué)證明。其次是免疫反應(yīng),有人認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制,但尚缺乏確切依據(jù)[7]。再有就是其他因素,如環(huán)境污染、藥物、化學(xué)制劑等。本病的基本病理變化為血管周圍炎、血管內(nèi)膜炎,可累及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。此外臨床表現(xiàn)還有心包炎、心肌炎、肝炎和腎炎等損害。

分析本病的誤診原因,筆者認(rèn)為：(1)川崎病的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不同,本病大多以呼吸系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)疾病的臨床癥狀表現(xiàn)。本研究病例中,誤診為上呼吸道感染、猩紅熱、麻疹、胃炎、淋巴結(jié)炎、藥物過敏、支原體肺炎等,都是因其首發(fā)臨床表現(xiàn)多種多樣,導(dǎo)致誤診。(2)詢問病史不夠詳細(xì)。川崎病的主要癥狀不典型，出現(xiàn)時(shí)間分散，部分局部癥狀突出。有時(shí)陽性體征在早期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，來院時(shí)已無相關(guān)體征(如皮疹、頸淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血常在1～3 d消失) 易被家長(zhǎng)忽略，家長(zhǎng)對(duì)有些關(guān)鍵的疾病癥狀表述不清，一些重要的病史被遺漏，從而造成臨床依據(jù)不足，醫(yī)生早期診斷困難[8]，導(dǎo)致誤診。(3)麻痹大意思想。遇復(fù)雜性疾病不能全面地綜合分析患兒的各階段陽性表現(xiàn),診斷思路過于狹窄,只考慮常見病,這也是導(dǎo)致誤診的原因之一。(4)門診醫(yī)生的隨機(jī)性?；純涸诎l(fā)病初期就診時(shí)，門診醫(yī)生可能以呼吸道感染進(jìn)行治療。由于患兒來診時(shí),門診醫(yī)生的隨機(jī)性,患兒在發(fā)病初期就診,門診醫(yī)生可能以呼吸道感染進(jìn)行治療。但隨著病情發(fā)展,再次就診時(shí),遇到的可能不是上一次就診的醫(yī)生,川崎病的臨床癥狀有些是一過性的,患兒每次就診時(shí),每名醫(yī)生做出的臨床診斷也就不同。由于各種組織臟器受累的先后順序、程度不同,產(chǎn)生川崎病臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性,各臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷不同,有少數(shù)川崎病患兒以某些少見癥狀起病或?yàn)橥怀霰憩F(xiàn),而不是呈川崎病的典型經(jīng)過,這些全身的非特異性表現(xiàn)有時(shí)掩蓋了川崎病的主要表現(xiàn),易對(duì)臨床醫(yī)師的思維產(chǎn)生影響,導(dǎo)致誤診[9]。

筆者體會(huì)：(1)加強(qiáng)對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)。近年來,川崎病有逐漸增多的趨勢(shì),要加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),對(duì)持續(xù)性發(fā)熱5 d以上、兩眼結(jié)合膜充血、口唇鮮紅、皸裂和楊梅舌、手足硬腫、脫皮、頸淋巴結(jié)腫大、對(duì)抗生素治療效果不明顯的患兒,應(yīng)考慮本病。(2)詳細(xì)詢問病史。應(yīng)根據(jù)患兒家長(zhǎng)的文化水平,耐心詳細(xì)的詢問病史,大部分患兒家長(zhǎng)由于患兒疾病,情緒急躁,不清楚哪些病史是應(yīng)該提示給醫(yī)生的。因此醫(yī)生應(yīng)使用通俗易懂的語言與患兒家長(zhǎng)交流,掌握重要病史,避免遺漏,減少誤診的發(fā)生。(3)提高鑒別診斷的能力。出疹是川崎病的重要體征,而大部分傳染病都有出疹的臨床表現(xiàn)。如猩紅熱、麻疹等,所以易于混淆。尤其是麻疹,主要是感染麻疹病毒所致,麻疹病毒只有一個(gè)血清型,抗原性穩(wěn)定,該病毒不耐熱,但在低溫中能長(zhǎng)期保存。人類對(duì)麻疹病毒普遍易感,患者是唯一的傳染源,患兒常有高熱出疹、眼結(jié)膜充血。麻疹與本病在發(fā)病年齡、某些癥狀相重疊,所以易誤診[10]。(4)認(rèn)真書寫病歷。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)書寫病歷，將自己對(duì)疾病的診斷詳細(xì)表明，以便病患下次來診時(shí)，提高后續(xù)治療的診斷準(zhǔn)確性。典型的川崎病病例并不難診斷, 而不完全川崎病的臨床誤診率較高。加之川崎病診斷無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，主要靠臨床診斷，極易誤診，失去早期治療的機(jī)會(huì)，造成冠脈病變發(fā)生率升高，威脅患兒的健康和生存質(zhì)量。因此，早期診斷與治療對(duì)減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生很重要。故如疑為川崎病,應(yīng)及時(shí)查心臟超聲協(xié)診[10]。因此,要結(jié)合傳染病的接種史、流行病學(xué)、超聲影像學(xué)等知識(shí),提高鑒別診斷的能力,避免誤診的發(fā)生。

[1] 徐蘇,王小永.川崎病誤診24例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012,28(21)：3325-3326.

[2] 王宏磊.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征42例臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(3)：249-250.

[3] 章禮真.小兒川崎病30例臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(2)：153-155.

[4] 王玉文,蒙秉新.川崎病誤診2例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2010,24(3)：283-284.

[5] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：698-705.

[6] 侯紅梅.15例川崎病誤診分析[J].中外醫(yī)療,2008,27(27)：5.

[7] 向莉.過敏原檢測(cè)在兒科臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(11)：840-843.

[8] 徐維群.川崎病36 例臨床誤診分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(27)：6087-6088.

[9] 王久萍.川崎病誤診2例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(15)：3365.

[10] 陸雅萍,程中華.川崎病誤診32例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(28)：6910-6911.

[11] 王宏磊.小兒不完全川崎病56例回顧性分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(1)：70-71.

(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of 21 cases of Kawasaki disease misdiagnosed in children

ZHANGLijun.

PediatricDepartment，SujiatunCenterHospital，Shenyang110101，China.

Objective to analyze the causes of misdiagnosis of Kawasaki disease, and to improve the diagnosis and treatment level of the doctors.Methods Totally 36 patients with Kawasaki disease were treated during the period of 2005-09/2014-12 and 21 cases were misdiagnosed. The clinical manifestations, diagnosis and treatment of 21 cases of Kawasaki disease were analyzed.Results The disease was misdiagnosed as upper respiratory tract infection in 9 cases, scarlet fever in 3 cases, measles in 3 cases, gastritis in 3 cases, lymphadenitis in 1 case, drug allergy in 1 case, and mycoplasma pneumonia in 1 case. The 21 cases were treated after accurate diagnosis, all cured and discharged.Conclusion The doctors should improve their understanding of Kawasaki disease, patiently inquire patients' history and make a correct diagnosis in order to perform early treatment.

Kawasaki disease; misdiagnosis; children

110101 沈陽,沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院兒科

張麗筠(1969-),女,主治醫(yī)師。研究方向：小兒臨床疾病的診斷與治療。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.022

R593.27

B

1674-3865(2015)05-0470-03

2015-02-14)