段鴻飛

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WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之六(藥物敏感性試驗(yàn)及其方法的合理應(yīng)用)

段鴻飛

2014年WHO發(fā)布的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》(簡稱“《手冊》”)[1]對(duì)結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)做了更新。筆者就《手冊》較2008年《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》藥敏試驗(yàn)更新內(nèi)容及其合理應(yīng)用進(jìn)行解讀，以供我國結(jié)核病防治工作者借鑒和參考[1-2]。

藥敏試驗(yàn)及其評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、2014版《手冊》中對(duì)藥敏試驗(yàn)的更新點(diǎn)

1.強(qiáng)調(diào)了分子生物學(xué)方法在診斷耐藥結(jié)核病中的重要價(jià)值：《手冊》明確指出，藥敏試驗(yàn)包括了表型藥敏試驗(yàn)(即傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn))和基因型藥敏試驗(yàn)；結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平的耐藥定義為表型或基因型藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)利福平耐藥，該定義是耐藥結(jié)核病診斷的巨大改變，終結(jié)了以表型藥敏試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)代，意味著一旦分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)利福平耐藥基因突變，無論表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，需要考慮為耐藥結(jié)核病的可能性[1]。

2.建議在高危人群使用分子生物學(xué)方法快速診斷MDR-TB：耐藥結(jié)核病的高危人群包括：慢性排菌患者和(或)復(fù)治失敗患者；密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復(fù)發(fā)與返回治療的患者；治療 3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。其中復(fù)治方案化療失敗患者中的MDR-TB比率可高達(dá)85%～90%。對(duì)高危人群盡早開展耐藥基因檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者，是有效控制疫情，避免疾病進(jìn)一步傳播的重要途徑[1]。

3.強(qiáng)調(diào)了Xpert Mtb/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃的重要價(jià)值：WHO推薦用于耐多藥結(jié)核病快速診斷的分子生物學(xué)方法包括線性探針檢測(GenoType?MTBDRPlus assay)和 Xpert Mtb/RIF 兩種技術(shù)。2014年《手冊》更強(qiáng)調(diào)了Xpert Mtb/RIF技術(shù)的重要作用，該技術(shù)不僅能從臨床標(biāo)本直接檢測結(jié)核分枝桿菌DNA，而且能檢測利福平相關(guān)耐藥基因突變；不僅可用于包括漿膜腔積液在內(nèi)的肺外標(biāo)本檢測，而且操作簡單可推廣至基層實(shí)驗(yàn)室[1]。

4.開展藥敏試驗(yàn)的步驟：《手冊》對(duì)國家結(jié)核病規(guī)劃層面上開展藥敏試驗(yàn)的步驟建議如下：第1步應(yīng)對(duì)異煙肼和利福平進(jìn)行表型藥敏試驗(yàn)，同時(shí)使用Xpert Mtb/RIF快速診斷是否對(duì)利福平耐藥；第2步開展二線注射劑和氟喹諾酮類藥物表型藥敏試驗(yàn)，以診斷XDR-TB。不推薦常規(guī)進(jìn)行第4組藥物和第5組藥物的藥敏試驗(yàn)[1]。

二、藥敏試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2014年《手冊》[1]規(guī)范了藥敏試驗(yàn)可靠性(reliability)的定義。可靠性包含兩方面的含義：即試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。準(zhǔn)確性指與金標(biāo)準(zhǔn)相比藥敏試驗(yàn)的敏感度和特異度，也可以用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值表示。一項(xiàng)好的技術(shù)最理想的狀態(tài)是敏感度和特異度同時(shí)達(dá)到100%，此時(shí)陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值也達(dá)到100%。陽性預(yù)期值或陰性預(yù)期值越接近100%，說明此項(xiàng)技術(shù)在診斷患者或在排除患者上就越可靠。

耐藥結(jié)核病診斷技術(shù)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值受流行病學(xué)因素影響，若技術(shù)在低耐藥風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用，則陽性預(yù)測值降低，但陰性預(yù)測值卻升高。比如，某方法診斷利福平耐藥的敏感度為97%，特異度99%。單從此兩項(xiàng)指標(biāo)來看，此項(xiàng)技術(shù)敏感而可靠。但若在利福平低耐藥風(fēng)險(xiǎn)人群(假定耐藥率1%)應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，則診斷利福平耐藥的陽性預(yù)測值為49%，陰性預(yù)測值為99.97%。也就是說，此時(shí)該方法提示“耐藥”則意味著患者對(duì)利福平耐藥的可能性僅為49%。但是利福平高耐藥風(fēng)險(xiǎn)人群(假定耐藥率20%)應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，則陽性預(yù)測值為96%，陰性預(yù)測值為99%[3]。因此，在高耐藥風(fēng)險(xiǎn)的人群開展耐藥檢測具有較高準(zhǔn)確性，而低耐藥風(fēng)險(xiǎn)人群耐藥檢測的準(zhǔn)確性顯著下降[1]。

藥敏試驗(yàn)的合理應(yīng)用

1.用分子生物學(xué)方法快速診斷耐藥結(jié)核病并及時(shí)給予干預(yù)：藥敏試驗(yàn)表型與基因型不一致的問題是過去幾十年研究者始終感興趣的問題，近年有研究者報(bào)道利福平表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果為敏感，但rpoB基因突變患者往往采用一線抗結(jié)核藥物方案治療時(shí)結(jié)果是失敗或復(fù)發(fā)[4-5]。2014版《手冊》對(duì)耐藥結(jié)核病診斷最重要的更新是指出利福平藥敏試驗(yàn)包括表型藥敏試驗(yàn)和基因型藥敏試驗(yàn)，任何一個(gè)方法發(fā)現(xiàn)耐藥都需要考慮耐藥的可能性。除快速、準(zhǔn)確外，基因型藥敏試驗(yàn)還具有經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)[6-7]?？梢灶A(yù)料，基因型藥敏試驗(yàn)會(huì)在耐藥結(jié)核病治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

2.要注意結(jié)合用藥史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷藥物的敏感性：對(duì)異煙肼、利福平的藥敏試驗(yàn)可靠性最好，二線注射劑和氟喹諾酮類的藥敏試驗(yàn)也有較好可靠性，但乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組藥物和第五組藥物藥敏試驗(yàn)可靠性欠佳，要謹(jǐn)慎根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷藥物的有效性。比如藥敏試驗(yàn)顯示丙硫異煙胺敏感，但既往失敗的治療方案中含有丙硫異煙胺，則丙硫異煙胺不能認(rèn)為是有效的藥物。

WHO對(duì)結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)的更新是總結(jié)近年來結(jié)核病診斷、尤其是分子生物學(xué)診斷的成果，有助于我國結(jié)核病防治工作者學(xué)習(xí)和借鑒，對(duì)提高我國耐藥結(jié)核病診治水平也具有重要價(jià)值。

[1] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[3] 唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結(jié)核病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：118-125.

[4] 李強(qiáng)，夏輝，歐喜超,等.應(yīng)用線性探針技術(shù)與傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測耐藥結(jié)核病的成本比較.中國防癆雜志, 2013,35(3): 187-190.

[5] 中國防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2013年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷).中國防癆雜志，2014，36(8)：714-740.

[6] Andres S, Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, et al. Occurrence ofrpoBmutations in isoniazid-resistant but rifampin-susceptibleMycobacteriumtuberculosisisolates from Germany. Antimicrob Agents Chemother, 2014,58(1):590-592.

[7] Williamson DA, Roberts SA, Bower JE, et al. Clinical fai-lures associated withrpoBmutations in phenotypically occult multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 2012,16(2):216-220.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.019

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核科

段鴻飛,Email： duanhongfei@hotmail.com

2015-04-29)