唐健雄 張燕萍

一、我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的背景

2012 年5 月8 日，教育部和衛(wèi)生部(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))公布了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》，提出了今后的重點(diǎn)任務(wù)之一是構(gòu)建“5 +3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，即五年醫(yī)學(xué)院校教育和三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2013 年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中央編制辦公室、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2015 年，各省(區(qū)、市)須全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作;到2020 年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新入醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

2010 年作為推動(dòng)醫(yī)改和培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要舉措，上海在全國(guó)率先建立了省級(jí)層面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。具有本科及以上學(xué)歷擬在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生必須參加培訓(xùn)，經(jīng)衛(wèi)生部授權(quán)，由上海市衛(wèi)生局委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家按照衛(wèi)生部培訓(xùn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估認(rèn)定39 所為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院，在一個(gè)全市性的公共平臺(tái)上建立“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在全國(guó)實(shí)屬創(chuàng)新之舉，更被稱(chēng)為“上海模式”，其另一層意義是在全國(guó)進(jìn)行一個(gè)試點(diǎn)。

外科作為醫(yī)院的一級(jí)科室是由多學(xué)科匯總的大科室，在各醫(yī)院專(zhuān)業(yè)面廣泛、對(duì)臨床的技能要求極高。根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)前所接受的醫(yī)學(xué)教育程度的不同，參加臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間分為三年期、二年期和一年期，培訓(xùn)的范圍包括普外科、骨科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、外科急診等方面的疾病。培訓(xùn)目的在于使住院醫(yī)師通過(guò)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)，達(dá)到外科高年資住院醫(yī)師水平，即具有獨(dú)立從事外科學(xué)醫(yī)療活動(dòng)的能力，對(duì)外科常見(jiàn)疾病的診斷、治療、預(yù)防、隨訪，外科少見(jiàn)病、疑難病的診斷、治療與危重癥的搶救具備初步的經(jīng)驗(yàn);具備較熟練掌握外科手術(shù)操作技能、帶教下級(jí)醫(yī)師的教學(xué)能力和一定的臨床科研能力;能夠獨(dú)立完成常見(jiàn)外科手術(shù)以及在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成比較復(fù)雜的外科手術(shù)能力。其顯著特點(diǎn)是培養(yǎng)數(shù)量少、質(zhì)量精的醫(yī)學(xué)人才。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在不斷的探索中，細(xì)數(shù)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展的這五年的工作，每一年都有進(jìn)步，都有突破。培訓(xùn)制度不斷完善，教學(xué)方法不斷更新，帶教老師因地制宜，因材施教。以下是我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中所取得的一些體會(huì)，可供今后全國(guó)開(kāi)展此項(xiàng)工作后的外科醫(yī)生參考。

二、加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固

醫(yī)學(xué)生在大學(xué)期間，學(xué)習(xí)到的都是書(shū)本上的一些基礎(chǔ)理論知識(shí)，即使是參加模擬訓(xùn)練，與實(shí)際總有差距，臨床和操作經(jīng)驗(yàn)欠缺。怎樣將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中來(lái)，這就是住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的目的之一。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后掌握了較為扎實(shí)的理論知識(shí)，但理論與實(shí)踐的結(jié)合尤為重要，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，從術(shù)前的消毒工作到術(shù)中的操作，都將根據(jù)導(dǎo)師的指導(dǎo)和自己的能力去完成。對(duì)于患者急救時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、各病種發(fā)病機(jī)制、病理生理、診斷治療原則等都要精確的掌握。

通過(guò)手術(shù)帶教、門(mén)急診帶教、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)安排，住院醫(yī)師可從實(shí)際中發(fā)現(xiàn)自己的不足，對(duì)自己可以有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，對(duì)不熟悉的學(xué)科疾病及時(shí)進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí);遇到疑難癥、罕見(jiàn)病，鼓勵(lì)住院醫(yī)師去研究、探討，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，集思廣益，啟發(fā)住院醫(yī)師的積極性，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，并培訓(xùn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)方法。

三、加強(qiáng)了臨床教學(xué)，將理論運(yùn)用到實(shí)際

住院醫(yī)師不僅要有豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還要有熟練的操作技能，作為一名外科醫(yī)師，操作水平尤為重要。臨床教學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的一部分，通過(guò)互動(dòng)教學(xué)的模式，導(dǎo)師在其實(shí)際操作過(guò)程中隨時(shí)提問(wèn)、糾正和示范，住院醫(yī)師則根據(jù)要求系統(tǒng)作答、系統(tǒng)總結(jié)、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過(guò)典型病例，系統(tǒng)全面的掌握該類(lèi)病種的病情特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后判斷及擬診分析等方面的內(nèi)容［1］。

近年來(lái)，各大醫(yī)院根據(jù)國(guó)家規(guī)定并結(jié)合自身情況，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整與完善，臨床教學(xué)內(nèi)容也逐步擴(kuò)大。從小講課的模式，讓理論與實(shí)踐更好的結(jié)合;導(dǎo)師能夠通過(guò)病例加以分析，并做拓展內(nèi)容，深化理論知識(shí)，激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生不斷拓展;教學(xué)查房是教學(xué)核心工作之一，不僅能讓住院醫(yī)師完成臨床診療任務(wù)，還能提升住院醫(yī)師的診治水平，在與導(dǎo)師的互動(dòng)過(guò)程中也可以鍛煉住院醫(yī)師的溝通技巧，提高溝通水平。

選拔優(yōu)秀的、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的導(dǎo)師，按照規(guī)范化培訓(xùn)流程進(jìn)行帶教工作;使住院醫(yī)師熟練地掌握基本的操作技能，通過(guò)對(duì)臨床疑難、少見(jiàn)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師暢所欲言，住院醫(yī)師積極參與到討論中來(lái)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作結(jié)合起來(lái)，提出自己不同的觀點(diǎn)，培養(yǎng)臨床思維能力［2］。

四、合理制定輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)計(jì)劃，完善考核體系

各學(xué)科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》制定。住院醫(yī)師到各科輪轉(zhuǎn)的根本目的就是使住院醫(yī)師初步了解不同科室的相關(guān)疾病?？剖遗c科室之間的銜接應(yīng)具有科學(xué)性，各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間與內(nèi)容按照細(xì)則要求，可選科室的選擇根據(jù)住院醫(yī)師的今后專(zhuān)業(yè)需要和自身存在的薄弱環(huán)節(jié)，由導(dǎo)師與住院醫(yī)師共同選擇制定。

住院醫(yī)師培訓(xùn)期間主要考核理論和實(shí)際操作水平，目的則是使住院醫(yī)師達(dá)到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，成為一名合格醫(yī)師?？己耸菍?duì)培訓(xùn)過(guò)程和效果做出的客觀全面評(píng)價(jià)，對(duì)培訓(xùn)有引導(dǎo)作用。考核分為過(guò)程考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核。而過(guò)程考核包括出科考試與階段考核，是考試制度的核心內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)臨床能力培養(yǎng)在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束之后，按照《考核手冊(cè)》規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行綜合考核和評(píng)價(jià)，包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師理論知識(shí)、能力、態(tài)度等評(píng)價(jià)，通過(guò)理論筆試和手術(shù)操作考試結(jié)果，綜合而來(lái)的分?jǐn)?shù)。多方面的考核同時(shí)進(jìn)行，更能凸顯考核中的客觀性。

五、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高自身素養(yǎng)

醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，離不開(kāi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)這一重要內(nèi)涵。強(qiáng)化對(duì)住院醫(yī)師的職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任教育，注重發(fā)揮先進(jìn)模范的典型示范作用和發(fā)揮警示教育的震懾作用。

建立一個(gè)和諧美好的醫(yī)患關(guān)系，需要像住院醫(yī)師這樣一批又一批新的年輕醫(yī)師來(lái)維持，與患者之間保持良好溝通是醫(yī)患關(guān)系的核心所在。導(dǎo)師對(duì)患者的關(guān)切、耐心，住院醫(yī)師都會(huì)參照學(xué)習(xí)，導(dǎo)師言傳身教為住院醫(yī)師做出了榜樣。

上海各個(gè)培訓(xùn)基地(包括復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)經(jīng)過(guò)5 年的不斷探索，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果是顯著的。但存在的問(wèn)題是住院醫(yī)師科研意識(shí)薄弱，仍然不能使出科后的醫(yī)師達(dá)到在三甲綜合醫(yī)院(特別是大學(xué)附屬醫(yī)院)工作的合格要求，是一個(gè)應(yīng)該進(jìn)一步深入改進(jìn)的問(wèn)題。

建設(shè)專(zhuān)業(yè)的科研能力，是當(dāng)代住院醫(yī)師較為薄弱的環(huán)節(jié)，科研是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的動(dòng)力與源泉，也是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平的重要標(biāo)志，在學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用［3］。外科的科研范圍是廣闊的，值得去開(kāi)發(fā)和挖掘，要培養(yǎng)創(chuàng)造力和思維想象力，鼓勵(lì)住院醫(yī)師常常提問(wèn)，導(dǎo)師們耐心解答，培養(yǎng)他們大膽質(zhì)疑的精神，即使這些質(zhì)疑是錯(cuò)誤的，導(dǎo)師也將積極地指引，遇到困難不輕易放棄，為住院醫(yī)師提供個(gè)性化指導(dǎo)，要求住院醫(yī)師根據(jù)自己科研情況并結(jié)合臨床工作，展開(kāi)相關(guān)科研工作，積極參與論文的撰寫(xiě)，加入科研項(xiàng)目的研究中去。另外，也可通過(guò)組織住院醫(yī)師參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高住院醫(yī)師的臨床創(chuàng)造能力，調(diào)動(dòng)科研的積極性和創(chuàng)造性，臨床與科研相互促進(jìn)。

我們一定要把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放在重要的位置上，這樣既培養(yǎng)了我們未來(lái)的醫(yī)師，同時(shí)也培養(yǎng)了作為醫(yī)療骨干的師資［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)師的必經(jīng)之路，這符合醫(yī)師成長(zhǎng)的客觀規(guī)律，也是促進(jìn)和優(yōu)化調(diào)整臨床醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)的重要架構(gòu)。如何將我們的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度能夠更好的執(zhí)行，讓他們充分享受到醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)教學(xué)資源，完成基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及臨床技能的操作訓(xùn)練，是我們今后工作的重點(diǎn)，也是我們的目標(biāo)和期望。

1 鄒志康，孫金杰，吳英超，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(11):39-41.

2 佘軍軍，王紅軍，王煒，等.普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)探討［J］.教育實(shí)踐，2015，(12):85-86.

3 王鋒.加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(8):998-999.

4 徐書(shū)賢，王辰.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最怕走樣［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2015，(9):56-57.