李贊林 張成 克力木 賽甫丁 李義亮 王志

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)作為目前世界各地普遍存在的一個(gè)健康問題，它的治療也越來越受到廣大外科醫(yī)師和患者重視。1991 年 Dallemagne 等開展了第 1 例腹腔鏡下Nissen 胃 底 折 疊 術(shù) ，隨 后 腹 腔 鏡 下 抗 反 流 手 術(shù)(LARS)方法迅速發(fā)展。它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，效果與開腹手術(shù)無差異等優(yōu)點(diǎn)，目前腹腔鏡 下 重 建 抗 反 流 屏 障 的 主 要 折 疊 方 式 有 Nissen(360°)、Toupet(270°)及 Dor(前 180°)胃 底 折 疊術(shù)［1-2］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底 180°前折疊術(shù)(Dor 手術(shù))治療 GERD 因其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便易行、恢復(fù)快、安全及療效 可靠已成 為 GERD手術(shù)抗反流屏障的重要方式之一?；仡櫡治?2005年 9 月至 2014 年 12 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治 GERD 患者 4 864 例，合并食管裂孔疝者 1 264例，其中 771 例接受腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) + 胃底折疊術(shù)治療，均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或開胸［3-5］，其中 114 例采用腹腔鏡下胃底180°前折疊術(shù)(Dor 手術(shù))。本文回顧此 114 例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 114 例患者，均行腹腔鏡下胃底 180°前折疊術(shù) (Dor 手 術(shù))，其 中 男 73 例，女 41 例，年 齡32 ～ 69 歲、平均 54 歲。114 例患者中合并食管裂孔疝 73 例?；颊呔胁煌潭鹊姆此帷⑿毓呛筇弁?、反復(fù)噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)前在患者及家屬均知情同意情況下，行胃鏡和上消化道鋇透、食管測(cè)壓及 24 h 食管酸監(jiān)測(cè)確診。

二、研究方法

患者入院后常規(guī)做全身麻醉手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌。GERD 專項(xiàng)檢查包括胃食管反流病診斷問卷(GerdQ)、胃鏡、食管測(cè)壓及 24 h pH 監(jiān)測(cè)、上消化道鋇透。患者入院后先對(duì)患者進(jìn)行胃食管反流病診斷問卷(GerdQ)調(diào)查，評(píng)分≥8 分提示 GERD診斷，為進(jìn)一步明確診斷行胃鏡、食管測(cè)壓及 24 h pH 監(jiān)測(cè)、上消化道鋇透。本研究主要記錄變量術(shù)前、術(shù)后食管下括約肌腹腔內(nèi)部分長(zhǎng)度、食管下括約肌基 底 平 均 壓 力、食 管 下 括 約 肌 殘 余 壓 力 平 均值、24 h pH 監(jiān)測(cè) DeMeester 評(píng)分、食管下括約肌長(zhǎng)度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動(dòng)平均波幅、遠(yuǎn)端收縮積分平均值、遠(yuǎn)端收縮積分最高值、收縮前沿速度、食管 內(nèi) 部 壓 力、食 團(tuán) 內(nèi) 壓 平 均 最 大 值 等 指標(biāo)。通過術(shù)前、術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的比較來評(píng)估手術(shù)方式的療效。

三、手術(shù)適應(yīng)證［6］

(1)有癥狀的食管裂孔疝合并胃食管反流病內(nèi)科治療無效。(2)無癥狀的Ⅰ型食管裂孔疝不建議手術(shù);無癥狀的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝建議擇期手術(shù);Ⅳ型食管裂孔疝均應(yīng)考慮手術(shù)。(3)食管裂孔疝已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等。(4)合并貧血的食管裂孔疝。(5 )出現(xiàn)影響生活的嚴(yán)重胸痛的食管裂孔疝患者排除心臟疾病者。(6 )食管裂孔疝出現(xiàn)嚴(yán)重影響生活 質(zhì) 量的 食管 外癥 狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障礙等。(7)出現(xiàn)急性腸梗阻與胃扭轉(zhuǎn)的患者應(yīng)急診手術(shù)。(8)減重手術(shù)患者合并食管裂孔疝。

四、手術(shù)方法

患者全 身 麻 醉 生 效 后，取 仰 臥、頭 高 腳 低 右 傾斜位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，經(jīng)臍部縱向切口穿刺注氣建立人工氣腹，氣腹壓力為 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，從此 切口 插入 10 mm Trocar。置 入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔有無損傷，肝膽胰脾腎、盆腔有無異常，分別 于 兩 側(cè) 肋 緣 下 鎖 骨 中 線、左 肋 緣 下 腋前線處，插入 10、5、5 mm 的 Trocar，置入超聲刀、分離鉗，另于劍突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入3 mm倒“7”字形鈍頭鋼絲，腹腔內(nèi)放入小號(hào)乳膠引流管，鋼絲上 套 乳 膠 管 后 吊 牽 肝 左 葉，暴 露 胃 小 彎側(cè)和食管賁門周圍，用超聲刀切開近段胃小彎的肝胃韌帶，游離食管賁門右側(cè)，顯露右側(cè)膈肌腳，然后超聲刀切開胃脾韌帶游離胃底和食管賁門左側(cè)，使食管下段、賁門周圍完全游離并兩側(cè)膈肌腳充分顯露，探查是否 有 食 管 裂 孔 疝，如 有 則 將 疝 內(nèi) 容 物 回納腹腔，先修 補(bǔ) 疝，可 用 無 損 傷 線 在 食 管 賁 門 后 方間斷縫合 左 右 膈 肌 腳 ，縮 小 食 管 裂 孔。 如 疝 較 大、簡(jiǎn)單縫合張力過高，膈肌腳薄弱等情況可采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)。然后行 180°胃底折疊 術(shù) 以 加強(qiáng)抗胃反流，將胃底從賁門前牽拉至右側(cè)膈肌腳處與之間斷縫合 3 針，確認(rèn)無明顯創(chuàng)面滲血及出血，吸凈二氧化碳?xì)怏w，退出腹腔鏡。創(chuàng)可貼覆蓋傷口，術(shù)畢。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 描 述 性 研 究 的 方 式 回 顧 性 分 析 篩 選 病 例相關(guān)資料。采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有參數(shù)均以 ˉx ± s 的形式表示。食管動(dòng)力學(xué)、24 h 測(cè)酸相關(guān)參數(shù)符合正態(tài)分布的用 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用非參檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 腹腔鏡下 Dor胃底折疊術(shù)前后食管動(dòng)力的對(duì)比(ˉx ± s)

結(jié) 果

114 例患者均行胃底折疊術(shù)，其中 73 例同時(shí)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或開胸。手術(shù)平均時(shí)間為 54.3 (45 ～90)min;術(shù)中平均出血量 18(5 ～ 50)ml，無術(shù)中或術(shù)后輸血者。術(shù)后 24 ～ 48 h 全流飲食。術(shù)后住院 2 ～8 d，平均 3.25 d?；颊咝g(shù)后反酸、胸骨后疼痛、反復(fù)噯氣、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解。術(shù)后隨訪 6 ～25 個(gè)月，其中有 1 例術(shù)后 1 年再次出現(xiàn)反酸癥狀，給予抑酸保守治療后癥狀明顯緩解，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

腹腔鏡下 Dor 胃底折疊術(shù)患者手術(shù)后高分辨率測(cè)壓結(jié)果與術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)，食管下括約肌腹腔內(nèi)部分長(zhǎng)度變長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。食管下括約肌基底平均壓力、食管下括約肌殘余壓力平均值增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。食管下括約肌長(zhǎng)度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動(dòng)平均波幅、遠(yuǎn)端收縮積分平均值、遠(yuǎn)端收縮積分最高值、收縮前沿速度等指標(biāo)在手術(shù)前后比較無明顯差異(表 1)。

表 2 患者術(shù)前、術(shù)后 DeMeester 評(píng)分以及食管內(nèi)壓比較(ˉx ± s)

討 論

GERD 的外科治療不僅是簡(jiǎn)單的解剖修復(fù)，而是患者解剖與功能的修復(fù)過程，因此了解術(shù)前、術(shù)后患者的食管與反流的客觀情況至關(guān)重要。我們?cè)诒狙芯恐行g(shù)前、術(shù)后采用食管測(cè)壓、食管 24 h pH監(jiān)測(cè)來反應(yīng)患者食管與反流的變化情況，食管測(cè)壓能夠反映食管的運(yùn)動(dòng)功能，避免術(shù)前患者食管高壓未被發(fā)現(xiàn)，再給予患者胃底折疊，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的食管高壓引起的吞咽困難，并且可以根據(jù)術(shù)前食管下括約肌壓力的變化情況，選擇性的進(jìn)行胃底折疊術(shù)式。食管 24 h pH 監(jiān)測(cè)可以反映患者24 h反流的時(shí)間與反流的次數(shù)，反流與咳嗽或其他相關(guān)癥狀的關(guān)系，反流與體位的關(guān)系。并通過反流指數(shù)客觀的判斷患者的反流屬于病理性還是生理性，減少主觀評(píng)價(jià)造成的過度手術(shù)治療，為患者選擇最適合的手術(shù)方式。

抗反流手術(shù)術(shù)式很多，主要有三種 Nissen、Toupet、Dor 胃底折疊手術(shù)，不同的折疊手術(shù)有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。到底采用全包繞還是半包繞胃底折疊治療 GERD 目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)更是缺乏研究數(shù)據(jù)，腹腔 鏡 下 胃 底 180°前 折 疊 術(shù) (Dor 手 術(shù))較Nissen360°、Toupet270°折疊術(shù)來說是一種較新的手術(shù)方式，其根本目的都是為了建立長(zhǎng)期、有效的抗酸、抗反流屏障。在抗酸、抗反流效果上國(guó)內(nèi)外學(xué)者也做了很多的研究，Raue 等［6］報(bào)道，Dor 部分胃底折疊術(shù)可取得與 Nissen 手術(shù)、Toupet 手術(shù)同樣的抗反流效果，且術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率較低。Watson 等［7］長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí) 180°前胃底折疊術(shù)與 Nissen 胃 底 折 疊 術(shù) 的 抗 酸、防 反 流 效 果 相同。Andrew 等［8］多數(shù)大宗隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示前 180°胃 底 折 疊 術(shù) 抗 酸 反 流 效 果 較 為 肯 定，與Nissen胃底折疊術(shù)短期控制酸反流效果相同。國(guó)內(nèi)秦鳴放等［9］已有一些研究肯定了它的長(zhǎng)期抗酸反流效果和術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。術(shù)后前 180°折疊術(shù)較 Nissen 折疊術(shù)對(duì)食管下段和胃底的干擾較小，所以術(shù)后腹脹發(fā)生率及程度相對(duì)較低［10］。

在我們的研究中術(shù)后半年食管下括約肌腹腔內(nèi)部分長(zhǎng)度、食管下括約肌基底平均壓力、食管下括約肌殘余壓力平均值、24 h pH 監(jiān)測(cè) DeMeester 評(píng)分等指標(biāo)較術(shù)前明顯改善。食管下括約肌長(zhǎng)度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動(dòng)平均波幅、遠(yuǎn)端收縮積分平均值、遠(yuǎn)端收縮積分最高值、收縮前沿速度、食管內(nèi)部壓力、食團(tuán)內(nèi)壓平均最大值較術(shù)前無明顯變化。由上研究結(jié)果說明腹腔鏡下胃底 180°前折疊術(shù)(Dor 手術(shù))抗酸、防反流效果還是值得肯定的。

腹腔鏡下 胃 底 180°前折疊 術(shù) (Dor 手術(shù))作 為GERD 的外科治療的一種術(shù)式，與 Nissen 手術(shù)、Toupet手術(shù)有同樣的抗反流效果，而且在手術(shù)操作上較簡(jiǎn)單、安全，但并不是所有患者都適用此術(shù)式。在明確診斷下行高分辨率食管測(cè)壓及 24 h 食管酸監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步了解反酸及食管壓力情況對(duì)患者選用哪種術(shù)式起著至關(guān)重要的作用。我科在臨床工作的同時(shí)，也在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院推廣高分辨率食管測(cè)壓、24 h pH 監(jiān)測(cè)在 GERD 診斷治療的價(jià)值和應(yīng)用，以此對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了精準(zhǔn)化的選擇，以提高 GERD 治療有效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，規(guī)范手術(shù)方法，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，以求為我國(guó) GERD 事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

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