王殿元

摘 要：黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助剛剛起步，各地制度運行尚處于試驗和摸索階段，在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度細則、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助公共財政體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助監(jiān)督機制等方面難免出現(xiàn)一些問題。要解決這些問題，需要統(tǒng)一醫(yī)療救助模式，建立“守門人”制度；建立醫(yī)療救助資金籌資機制；建立醫(yī)療救助監(jiān)督制衡體系；合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍和救助標準，簡化醫(yī)療救助程序；加強與相關(guān)制度的銜接及與相關(guān)部門的配合；加強基層能力建設(shè)，加大培訓(xùn)考核力度。

關(guān)鍵詞：黑龍江?。怀青l(xiāng)；醫(yī)療救助制度

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）35-0062-02

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助存在的問題

（一）制度設(shè)計方面的問題

1.救助對象不明晰

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費用補助的救助制度。

現(xiàn)行制度規(guī)定：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但醫(yī)療費用個人難以承擔的人員和其他特困群眾均納入城市醫(yī)療救助范圍；農(nóng)村五保戶、農(nóng)村特困家庭成員以及各地政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困家庭成員均納入到農(nóng)村醫(yī)療救助范圍。在實際執(zhí)行過程中，有的地區(qū)突破了文件規(guī)定的救助對象范圍，已將救助對象擴大到低保邊緣群體（低收入群體）；而另一些地區(qū)由于財力限制，救助對象僅限于低保對象，從而造成同一省份內(nèi)部各地區(qū)境況相似的貧困者在醫(yī)療救助權(quán)益上的不平等。

2.救助模式不統(tǒng)一

全省來看，普遍采用的醫(yī)療救助模式有“大病救助”和“綜合救助”兩種?！按蟛【戎蹦Ｊ绞钦粸槟承┵M用高的大病患者事后提供一定救助，其救助面窄，而且對身患救助范圍之外大病的低收入者不公平；“綜合救助”模式是政府支付低收入者部分門診和住院服務(wù)費用，而且醫(yī)療救助的“核心服務(wù)包”中還包括初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高了低收入者初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時在一定程度上能夠促進其提高健康水平，增強其參與勞動力市場并擺脫貧困的能力。總體來說，只要籌資水平能夠達到一定高度，“綜合救助”模式值得推廣，也是發(fā)展趨勢。

3.救助標準不科學(xué)

一方面，醫(yī)療服務(wù)、藥品價格以及儀器檢查費用近兩年都隨物價上漲而有調(diào)整；另一方面，由于政府的要求，各地公立醫(yī)院對貧困群體就診都給予了不同程度的優(yōu)惠。這些“增支”和“節(jié)支”因素，都影響著救助對象的診療費用，從而間接影響著救助金額。

在這些方面，醫(yī)療救助相關(guān)部門缺乏統(tǒng)計和分析，導(dǎo)致救助標準的提高缺乏科學(xué)依據(jù)，實踐中只能反過來依據(jù)資金充裕情況來確定救助標準。這樣的救助標準，難以準確地滿足被救助者的真實需求。

4.救助程序有待完善

救助程序的復(fù)雜給困難群眾帶來就診、轉(zhuǎn)診和報銷的額外麻煩，影響急癥或者特殊困難群眾的救助質(zhì)量。同時，煩瑣并不等于嚴密，現(xiàn)程序仍存在漏洞，給“敗德”行為留有契機。各地在醫(yī)療救助申報的資格審查、報銷手續(xù)復(fù)核等方面雖然做出了相應(yīng)規(guī)定，但在執(zhí)行過程中，各地基層工作人員都反映票據(jù)真實性審核的難度很大，單憑目前的審核程序，很難控制醫(yī)院“大處方”和醫(yī)患合作這一“道德風(fēng)險”的發(fā)生，從而影響救助效率。

（二）救助資金籌集和使用方面的問題

1.資金籌措渠道單一

從理論上講，政府財政撥款并不應(yīng)當是醫(yī)療救助的唯一籌資渠道，但是各地目前的實際情況是，各級政府的財政撥款是醫(yī)療救助的絕對主渠道；政府通過福利彩票的預(yù)算外投入貢獻甚微，境內(nèi)外的捐助更微不足道。而這種單一的籌資渠道不可能帶來較大的資金規(guī)模。

從各級政府預(yù)算籌資結(jié)構(gòu)上看，又是中央財政和省級財政資金支持比例較高，區(qū)縣財政投入不足。如此情況，恰恰又成為“綜合救助”模式無法廣泛推行的原因。

2.基金支付量較少

在醫(yī)療救助基金規(guī)模較小的情況下，有的地區(qū)基金結(jié)余卻較多，而且相對來說，貧困率較高的地區(qū)基金結(jié)余量更大。無獨有偶，云南省的新農(nóng)合實踐調(diào)查中也出現(xiàn)了這樣的奇特現(xiàn)象：越是貧困地區(qū)，新農(nóng)合基金結(jié)余率越高。分析原因應(yīng)該有二：一是執(zhí)行問題，由于我省試點和推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助先于全國大部分省份，屬新生事物，各地政府在“摸不準風(fēng)向”的情況下作出“適當觀望”的選擇是符合行政理性的，同時也是沒有監(jiān)督約束機制的體現(xiàn)。二是制度問題，主要是各地職能部門對本地貧困群體的支付能力判斷不準確，從而制度核定的救助水平過低、自付部分（起付線以下、封頂線以上部分）仍難以承受，致使貧困群體在有醫(yī)療救助的情況下，仍然選擇不去看病，出現(xiàn)一方面救助需求得不到滿足，另一方面救助資金大量結(jié)余的現(xiàn)象。

（三）管理方面的問題

1.多頭管理部門銜接差

按照現(xiàn)行制度，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的許多工作都涉及到與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、職工及居民基本醫(yī)療保險的銜接，而這些工作分屬不同的管理部門，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門負責(zé)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作由衛(wèi)生部門負責(zé)，城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險由勞動與社會保障部門負責(zé)，由于各部門之間銜接不及時，信息不對稱，制約城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作順利開展，時有患病城鄉(xiāng)困難群眾就醫(yī)后不能按規(guī)定及時得到醫(yī)療救助的現(xiàn)象。

2.行政監(jiān)督缺位

再富裕的社會、再高的籌資水平，如果沒有制衡，也難以實現(xiàn)健康收益和較高的救助效率。理想的制衡機制應(yīng)當是醫(yī)療救助的各參與主體構(gòu)成“制衡鏈”，“制衡鏈”中各服務(wù)主體都以“盡可能低的成本提供盡可能到位的服務(wù)”為目標。在這個“鏈條”里，財政和審計機關(guān)應(yīng)提高行政監(jiān)督能力，建立醫(yī)療救助系統(tǒng)的約束和激勵機制；否則，再多的籌資、再多的補貼也無法惠及貧民。各地在醫(yī)療救助的行政監(jiān)督方面基本是沒有作為或者少作為，財政和審計的長效監(jiān)督機制還沒有建立起來。endprint

（四）基層辦公經(jīng)費不足

由于市縣財政困難，對醫(yī)療救助工作缺乏經(jīng)費投入，經(jīng)費供給不足；而另一方面，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的全面展開，工作量越來越大，經(jīng)費需求增加，在這種情況下，保質(zhì)保量地完成工作難度很大。同時，由于對具體工作人員缺乏專門、系統(tǒng)地培訓(xùn)，導(dǎo)致實際工作中時有政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差現(xiàn)象，影響工作效率。

二、開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的對策

（一）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

1.合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的范圍

在切實將城鄉(xiāng)低保家庭成員和五保戶納入醫(yī)療救助范圍的基礎(chǔ)上，逐步將其他經(jīng)濟困難家庭人員納入醫(yī)療救助范圍。其他經(jīng)濟困難家庭人員主要包括低收入家庭重病患者以及當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。具體救助對象界定標準，由黑龍江省民政部門會同財政等有關(guān)部門，根據(jù)本省經(jīng)濟條件和醫(yī)療救助基金籌集情況、困難群眾的支付能力以及基本醫(yī)療需求等因素制定，并報黑龍江省人民政府批準。

2.統(tǒng)一醫(yī)療救助模式

在穩(wěn)定資金來源的基礎(chǔ)上，將“綜合救助”確定為省內(nèi)各地醫(yī)療救助的統(tǒng)一模式，將初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)列入“醫(yī)療救助服務(wù)包”，提高貧困人群初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，其次是常見病種的救助和住院救助。

以初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為基點，建立“守門人”制度，即門診服務(wù)必須由基于社區(qū)的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者（一般是全科醫(yī)生）來承擔，各類醫(yī)院只提供?？漆t(yī)療服務(wù)，救助對象必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診制，醫(yī)生診斷確需住院治療的，必須接受定點醫(yī)療機構(gòu)安排的逐級轉(zhuǎn)診，方能享受醫(yī)療救助。

3.簡化醫(yī)療救助程序

一方面應(yīng)盡量縮短辦理時限。根據(jù)救助對象難以墊付醫(yī)療費用的實際困難，堅持快捷、便民、利民的原則，探索建立適合困難群眾特點的申請審批程序；對申請醫(yī)療救助的困難群眾要及時受理申請，對符合條件的要按時辦理審批手續(xù)；對于城鄉(xiāng)低保等社會救助制度已明確的救助對象，經(jīng)民政部門授權(quán)定點醫(yī)療機構(gòu)核定，應(yīng)當直接在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

4.合理確定救助標準

各地要隨著醫(yī)療救助資金總量的增加，及時提高醫(yī)療救助補助水平，重點是提高醫(yī)療救助比例。各地要進一步做好分類救助，針對救助對象的困難情況和基本醫(yī)療需求，制定不同的補助標準和辦法，對特殊困難群眾實施分類救助，對救助對象中的“三無人員”、“五保戶”，以及重病、重殘等人員給予重點照顧。

（二）建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金管理機制

1.建立醫(yī)療救助資金籌資機制

首先，擴大社會救助資金來源渠道，建立穩(wěn)定的中央和省級財政投入機制，其中中央財政應(yīng)承擔更多的籌資責(zé)任；利用福利彩票公益金不斷增長的有利條件，逐步加大對醫(yī)療救助的投入力度；落實社會捐助的稅收減免政策，引導(dǎo)社會捐助資金投入醫(yī)療救助；加強和慈善組織的聯(lián)系與協(xié)作，引導(dǎo)慈善資金投向醫(yī)療救助。單次治療額度大的病種和單次醫(yī)療費用雖不高，但需長期頻繁支付的慢性病種是“綜合救助”模式中門診和住院救助都無力負擔的難題。

其次，各地方財政要積極優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，在預(yù)算中將本級應(yīng)負擔的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金打滿打足，保證城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事業(yè)的資金需求。為保證地方負擔資金足額到位，可要求其先將款項上交到省，省財政再會同省級資金一并下發(fā)到終點；不上交者，年終從預(yù)算中扣回。

2.建立醫(yī)療救助資金監(jiān)管體系

建立醫(yī)療救助基金使用公示制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的籌集、管理和使用情況，以及救助對象、救助金額等情況，要通過張榜公布和新聞媒體等方式定期向社會公布，接受社會各界和群眾的監(jiān)督。

建立定期與不定期檢查制度。財政部門會同民政、審計等部門定期或不定期地對醫(yī)療救助基金的使用情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對單位和個人弄虛作假、擠占挪用、貪污醫(yī)療救助基金的，要按照有關(guān)法律、法規(guī)嚴肅處理。

（三）加強與相關(guān)制度的銜接

首先，各級民政部門進一步調(diào)整完善醫(yī)療救助制度實施方案，搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險制度在政策、技術(shù)和服務(wù)管理等方面的銜接。具體銜接點有三：一是要資助困難群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險；二是幫助困難群眾享受到相關(guān)保障制度的補償；三是對困難居民經(jīng)相關(guān)保障制度補償之外個人仍難以負擔的醫(yī)療費用，要通過醫(yī)療救助給予適當幫助；對于未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的困難群眾，符合條件的要按照規(guī)定及時給予醫(yī)療救助。

其次，加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接。建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機制，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的平臺作用，積極引導(dǎo)和協(xié)助慈善機構(gòu)通過醫(yī)療救助平臺，開展多種形式的慈善醫(yī)療援助。慈善醫(yī)療援助要重點解決患有大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補償后難以自負醫(yī)療費用的困難群眾。

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