劉佃成，于江，馬強(qiáng)，崔凱，沈善林，孫炳華，楊祖興(武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

急性腎梗死3例臨床診治分析

劉佃成，于江，馬強(qiáng)，崔凱，沈善林，孫炳華，楊祖興
(武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

急性腎梗死臨床少見(jiàn)，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易誤診。2009年3月～2013年5月我院收治急性腎梗死3例，經(jīng)抗凝、溶栓治療效果滿意，現(xiàn)對(duì)其臨床診治情況報(bào)告如下。

例1:男，39歲。因劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)左腰部絞痛伴惡心、嘔吐4 h于2009年10月20日入院。查體:體溫37.6℃，脈搏78次/min，呼吸23次/min，血壓170/100 mmHg。表情痛苦，大汗淋漓，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹部平坦，腹肌軟;左腎區(qū)叩痛明顯。血常規(guī):白細(xì)胞18.2×109/L，中性粒細(xì)胞92%;尿常規(guī):白細(xì)胞33個(gè)/HP，紅細(xì)胞233個(gè)/HP。B超檢查:左腎輕度積水。經(jīng)給予抗生素、解痙藥物治療1 d，疼痛無(wú)明顯緩解，腹脹加重，體溫升至38.1℃。遂行強(qiáng)化CT檢查結(jié)果示左腎下段、后段片狀無(wú)造影劑強(qiáng)化區(qū)，血管內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損;右腎未見(jiàn)異常。診斷:急性左腎梗死。給予尿激酶靜脈滴注溶栓治療，同時(shí)抗凝治療，因腎區(qū)疼痛劇烈留置靜脈止痛泵。1周后疼痛逐漸消失，3周后好轉(zhuǎn)出院。半年后復(fù)查B超結(jié)果顯示右腎代償性增大，左腎明顯變小。

例2:男，48歲。因左腰部疼痛4 d于2009年12月3日入院。4 d前無(wú)明顯誘因左腰部脹痛，伴腹脹、惡心;患者痛苦貌，心律不齊，左腎區(qū)叩痛。既往有擴(kuò)張性心肌病、心房纖顫病史4年。查體:體溫36.5℃，血壓150/100 mmHg。尿常規(guī):紅細(xì)胞100 個(gè)/HP、尿蛋白+ +，B超檢查結(jié)果示左腎周積液;入院后CT平掃結(jié)果示左側(cè)腎盂及中上段輸尿管擴(kuò)張，左腎周積液，未見(jiàn)明顯結(jié)石。增強(qiáng)CT掃描結(jié)果顯示動(dòng)脈期左腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)血流灌注效應(yīng)，靜脈期左腎靜脈內(nèi)見(jiàn)條形低密度，左腎實(shí)質(zhì)可見(jiàn)部分斑片狀血流灌注效應(yīng)。延遲1 h后掃描，右腎盂及右輸尿管上段顯影正常，左腎及左輸尿管仍未見(jiàn)造影劑顯影。診斷:急性左腎梗死。因患者已發(fā)病4 d，失去溶栓最佳時(shí)機(jī)，給予抗感染、解痙治療的同時(shí)予抗凝、活血等藥物治療，癥狀逐漸緩解，治療3周出院。3個(gè)月后因心律失常死亡。

例3:男，12歲。被車撞傷、左腰部疼痛伴發(fā)熱1 d于2011年5月5日入院。查體:體溫38.4℃，血壓160/95 mm Hg;左腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞18×109/L，尿紅細(xì)胞64個(gè)/HP，血乳酸脫氫酶( LDH) 526 U/L，血肌酐正常，凝血酶原時(shí)間12 s。予抗炎治療2 d左腎疼痛無(wú)緩解，彩超檢查結(jié)果示左腎動(dòng)脈前支尖段、上段及中段支配區(qū)域無(wú)血流灌注信號(hào); CT強(qiáng)化掃描結(jié)果示左腎中上極低密度改變無(wú)強(qiáng)化區(qū)7.5 cm×5.0 cm，伴腎周滲液。診斷:外傷性急性左腎梗死。給予消炎、解痙及肝素鈉抗凝治療，48 h后腰痛漸減輕，治療7 d后復(fù)查彩超結(jié)果示左腎血流灌注信號(hào)弱，10 d后改口服華法林，6個(gè)月后復(fù)查，血壓正常，彩超檢查結(jié)果顯示左腎血流灌注信號(hào)較正常弱，左腎體積明顯變小。

討論:急性腎梗死的病因很多，栓子脫落是造成腎梗死的主要原因［1］，臨床常見(jiàn)于心律失常、心瓣膜疾病、擴(kuò)張性心肌病等。例2素有心肌病、心房纖顫，因心房?jī)?nèi)附壁血栓脫落造成左腎動(dòng)脈栓塞。血栓形成是腎梗死的另一病因，高脂血癥、腎動(dòng)脈病變以及自身免疫性疾病?？芍履I動(dòng)脈血栓形成［2］。例1在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血栓形成，可能與脫水、挫傷和腎血管的局部潛在病變有關(guān)。其他原因有腎外傷、腎動(dòng)脈狹窄等，例3因車禍傷至左側(cè)腎區(qū)，可能由腎動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷引發(fā)急性腎梗死。

急性腎梗死的臨床表現(xiàn)缺乏特異性［3］，非特異性的癥狀和體征往往被誤診為輸尿管結(jié)石、急腹癥等，國(guó)內(nèi)有較多誤診的報(bào)道［4］。持續(xù)不緩解的疼痛和影像檢查無(wú)結(jié)石影是腎梗死的重要特點(diǎn)。大多數(shù)腎梗死為單側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生腎梗死者極少。發(fā)病后1周內(nèi)血壓升高是急性腎梗死的另一特點(diǎn)，常持續(xù)2～3周，因腎梗死后腎素釋放增加，導(dǎo)致血壓升高。本研究中3例均有血壓升高。血清LDH對(duì)組織損傷和細(xì)胞壞死敏感性較高，腎梗死后患者血清LDH也可明顯升高，而尿石癥患者無(wú)血清LDH升高，例3血清LDH水平升高，缺乏尿石癥證據(jù)、彩超檢查提示梗死區(qū)無(wú)血流信號(hào)。CT強(qiáng)化掃描是診斷急性腎梗死的重要手段，典型表現(xiàn)是腎實(shí)質(zhì)外周區(qū)存在楔形密度減低區(qū)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。本組3例全部進(jìn)行了CT掃描，平掃腎臟輸尿管未見(jiàn)結(jié)石影，增強(qiáng)后梗死區(qū)均表現(xiàn)為沒(méi)有增強(qiáng)效應(yīng)的密度減低區(qū)。

在腎缺血梗死早期12 h內(nèi)選擇性動(dòng)脈腔內(nèi)藥

物溶栓應(yīng)為首選，經(jīng)留置的腎動(dòng)脈導(dǎo)管向腎動(dòng)脈腔內(nèi)注射鏈激酶、尿激酶等溶栓藥物，大多腎動(dòng)脈血栓可溶解。溶栓后給予肝素短期抗凝或華法林預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。對(duì)已失去溶栓機(jī)會(huì)的患者充分全身抗凝，可預(yù)防血栓或栓塞的加重，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。本文例1血栓形成逐漸加重給予溶栓治療，另2例僅行抗凝治療。

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·個(gè)案報(bào)告·

收稿日期:( 2015-04-10)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.046