萬芳竹，李媛媛，崔德芝

(1山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，濟南250012;2臨朐縣中醫(yī)院;3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的常見并發(fā)癥之一，除影響患者的肺功能、生活質(zhì)量外，同時也是COPD患者病死率升高的獨立危險因素［1，2］。據(jù)國外統(tǒng)計，COPD 患者營養(yǎng)不良的患病率為25% ～40%［3］，且25% ～35%的COPD營養(yǎng)不良患者合并中度至重度的其他疾?。?］，其中，呼吸衰竭患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為60%，需要機械通氣的呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達74%。在我國，約有60%的COPD患者存在營養(yǎng)不良，且COPD氣道阻塞程度越嚴重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率就越高。現(xiàn)就COPD營養(yǎng)不良的研究進展作一綜述。

1 COPD發(fā)生營養(yǎng)不良的相關(guān)因素

1.1年齡、性別、婚姻、心理精神因素 研究顯示，營養(yǎng)不良患病率隨著年齡增大而升高。老年人牙齒脫落咀嚼功能低下、臟器功能逐漸衰退、胃腸道消化吸收功能下降，均可導(dǎo)致能量攝入不足，導(dǎo)致老年人更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良［5］。另外，有研究表明，女性COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較男性高，且孤寡老人更容易合并營養(yǎng)不良［6］。部分COPD患者由于長期被疾病困擾，精神高度緊張，焦慮、抑郁等心理因素導(dǎo)致患者食欲不同程度下降，甚至厭食，長時間的不良心理狀態(tài)，可使生活質(zhì)量逐漸下降，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生。

1.2 胃腸道因素 COPD患者由于通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致長期慢性缺氧和二氧化碳潴留，加上肺動脈高壓最終引起右心功能不全，引起胃腸道淤血，影響食欲和消化吸收功能。低氧血癥和高碳酸血癥可損傷胃腸黏膜，導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為食欲不振及影響消化吸收，飲食的攝入常絕對或相對不足以滿足能量消耗，機體攝入的能量不能滿足日?；顒铀?，導(dǎo)致負氮平衡。支氣管舒張劑、廣譜抗生素、祛痰藥物的長期反復(fù)使用可造成胃黏膜屏障受損，腸道菌群失調(diào)、異位，導(dǎo)致消化吸收功能紊亂、胃容量減少等，攝入量減少，機體所需的營養(yǎng)元素不全，影響機體的代謝;因患者存在呼吸困難，吞咽和咀嚼過程亦受到影響，患者在接受霧化治療或張口呼吸時會加重口干，進一步影響食欲和攝入量;呼吸困難還會限制患者的自由活動，使患者不能有一個良好的進食姿勢，影響進食，致熱量攝入不足;COPD患者由于心肺功能受限，一般活動量下降，也可影響攝入量。

1.3 能量消耗增加 COPD能量代謝的特點為靜息能量消耗(REE)比正常人高15% ～20%。加重期熱量攝入減少，REE增加;穩(wěn)定期熱量攝入增加，REE減少，COPD患者基礎(chǔ)代謝率較正常人增加30%。COPD患者由于過度通氣、細菌等病原體感染、焦慮及恐懼等心理因素，炎性介質(zhì)、缺氧等因素致機體分解、代謝增加和機體內(nèi)分泌紊亂。患者處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，促分解激素(如腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素)分泌增加，胰島素分泌和利用下降，引起高分解狀態(tài)，機體能量消耗增加，最終導(dǎo)致肌肉組織嚴重萎縮。另外，糖皮質(zhì)激素、茶堿等藥物可引起交感神經(jīng)興奮，增加能量消耗;通氣功能損害、呼吸肌功能紊亂、氣體交換障礙以及骨骼肌虛弱和肌肉代謝紊亂等導(dǎo)致患者活動時肌肉工作效率降低，需要消耗更多的營養(yǎng)物質(zhì)來滿足機體的需要。上述各種因素導(dǎo)致機體處于嚴重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，造成營養(yǎng)不良。

1.4 體液因素 COPD是一種主要累及支氣管和肺臟的全身炎癥性疾病，細胞因子也參與了COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，患者存在不同程度的炎性細胞浸潤。近年來研究發(fā)現(xiàn)，COPD的急性加重可能與炎性介質(zhì)釋放有關(guān)，目前較肯定的與營養(yǎng)不良有明顯相關(guān)性的炎癥因子是腫瘤壞死因子(TNF-α)。肌抑素是近年發(fā)現(xiàn)的一種肌肉負性調(diào)節(jié)生長因子，其在惡病質(zhì)及營養(yǎng)不良動物體內(nèi)高表達。劉長波等［7］研究證實，肌抑素與COPD患者的營養(yǎng)不良存在相關(guān)性，患者體內(nèi)血清肌抑素水平較同齡健康人明顯升高，可導(dǎo)致機體肌肉減少、脂肪消耗等惡病質(zhì)及營養(yǎng)不良。COPD患者營養(yǎng)狀況還受體內(nèi)瘦素和抵抗素(RS)水平的影響。COPD患者體質(zhì)量的下降與血清瘦素、RS水平明顯升高有關(guān)。感染、食欲減退與多種炎性因子可誘導(dǎo)瘦素生成增加，血清瘦素水平越高，患者營養(yǎng)狀況越差;RS水平的升高可減少脂肪組織形成，促使體質(zhì)量下降，同時，RS升高可增加對胰島素的抵抗作用，而胰島素的作用之一是將能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存起來，胰島素抵抗不利于體脂的形成和體質(zhì)量的增加［8］。其他炎癥細胞因子(如 IL-6、IL-8等)、趨化因子、脂肪因子(脂聯(lián)素)、生長激素均可促使COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良，體質(zhì)量下降［9］。

1.5 缺氧 缺氧在營養(yǎng)不良發(fā)生中的作用機制尚不明確。Raguso等［10］研究表明，缺氧刺激體內(nèi)炎癥因子、TNF-α等細胞因子釋放，胰島素和生長激素抵抗，導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂、交感神經(jīng)興奮，影響能量的代謝。

2 COPD營養(yǎng)不良對機體的影響

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致COPD患者骨骼肌顯著耗竭，主要表現(xiàn)為肌肉厚度變薄和肌纖維長度縮短，進而呼吸肌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，呼吸肌張力和耐力均降低，運動耐量降低，呼吸肌容易疲勞，導(dǎo)致呼吸調(diào)節(jié)反射作用減弱，影響呼吸功能，而肺功能是呼吸功能的主要表現(xiàn)形式，營養(yǎng)不良多可導(dǎo)致患者肺功能的變化;營養(yǎng)不良影響肌肉蛋白的合成，改變呼吸肌代謝和結(jié)構(gòu)，使呼吸肌纖維強度降低、功能受損，加重呼吸衰竭［11，12］。營養(yǎng)不良多有體質(zhì)量下降的表現(xiàn)，體質(zhì)量下降是COPD進程中獨立的影響因素［13］，低體質(zhì)量患者肺功能下降，殘氣量/肺總量增加，呼吸困難加重。

COPD合并營養(yǎng)不良者營養(yǎng)障礙直接導(dǎo)致感染的易感性和免疫功能障礙，營養(yǎng)不良使血清免疫球蛋白降低，易使患者呼吸系統(tǒng)受到病原微生物的侵襲而發(fā)生肺炎，且病程遷延難愈。由于影響呼吸道上皮細胞再生，致使分泌型IgA減少。機體缺乏足夠的蛋白質(zhì)，使具有免疫防御能力的巨噬細胞、淋巴細胞活力、免疫球蛋白的合成與巨噬細胞產(chǎn)生IL-1的能力降低，當(dāng)機體蛋白質(zhì)和能量不足時，損害免疫防御機制，包括吞噬作用減弱、纖維素缺乏、淋巴細胞數(shù)目減少、免疫球蛋白及補體生成減少。營養(yǎng)不良也使機體補體系統(tǒng)活性及吞噬功能降低，營養(yǎng)不良與呼吸道感染、呼吸衰竭等往往互為因果且形成惡性循環(huán)。此外，由于微量元素缺乏，造成抗氧化防御功能和免疫功能的減退，會加速病情的進展。

3 COPD營養(yǎng)不良的治療

COPD患者由于營養(yǎng)不良的存在常可導(dǎo)致氣流阻塞，并有發(fā)生急性呼吸衰竭和死亡的傾向，因而被視為重要的預(yù)后指標(biāo);缺氧、高碳酸血癥及反復(fù)感染可使心肌功能受損，引起心力衰竭，還可影響免疫物質(zhì)的合成，使細胞免疫和體液免疫功能下降，導(dǎo)致病情遷延不愈，影響預(yù)后。COPD患者如發(fā)生進行性體質(zhì)量下降，病死率與體質(zhì)量降低呈正相關(guān)。因此，早期合理的、均衡的搭配，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)輔以具有代謝支持作用的物質(zhì)，則能較好地滿足 COPD患者營養(yǎng)及代謝支持的需求。COPD營養(yǎng)支持的目的是改善患者的代謝狀況，緩解負氮平衡狀態(tài)，減少并發(fā)癥，糾正已經(jīng)出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀況，提高機體對疾病和治療的耐受性［14］，從而縮短病程，降低死亡率。對COPD患者的飲食治療必須考慮食物中營養(yǎng)物質(zhì)的組成對氣體交換的影響，總的原則是在滿足患者機體需要和組織修復(fù)需要基礎(chǔ)上，盡量減少食物消耗的氧氣量，降低食物呼吸商，同時要避免攝入過多碳水化合物和過高熱量，以免產(chǎn)生過多二氧化碳［15］。

研究表明［16］，長期營養(yǎng)不良的COPD患者在常規(guī)治療的同時給予營養(yǎng)支持治療有以下優(yōu)點:增加體質(zhì)量，增強肌力，升高血清白蛋白水平，從而提高機體抵抗能力;增強呼吸肌能力，改善肺功能，減少患者住院次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量;增加和改善T淋巴細胞亞群的數(shù)量和功能，提高細胞免疫功能。

營養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。研究表明，EN、PN均能改善COPD機械通氣患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肺功能，而EN優(yōu)勢更明顯;且早期給予EN(入院即給予EN)能更有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥、降低病死率。一般來說，如胃腸功能良好，首選EN;如胃腸道功能較差，可選擇PN，必要時EN和PN聯(lián)合應(yīng)用。COPD急性加重期，因胃腸道淤血脹氣、藥物對胃腸道黏膜的損傷及腸道菌群失調(diào)等，導(dǎo)致消化吸收障礙，越來越多的學(xué)者選擇早期EN、PN聯(lián)合支持治療。

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