吳海青，張勁松

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109)

肺栓塞(PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子脫落堵塞肺動脈或其分支而導致的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床綜合征［1，2］，其中最常見的栓塞類型為肺動脈血栓栓塞(PTE)。有研究發(fā)現(xiàn)，PTE與血漿纖維蛋白原(Fib)水平直接相關［3］，但初次PTE患者治療后不同血漿Fib水平是否對PTE再發(fā)有影響，尚無確切報道。2009年1月～2014年6月，我們隨訪觀察了96例急性PTE患者治療后不同血漿Fib水平對PTE再發(fā)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治急性PTE患者96例。納入標準:①臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［4］中關于PTE的診斷標準;②初次栓塞治療效果良好;③遵醫(yī)依從性高，能定期復查;④臨床資料完整。排除標準:①不滿足診斷標準者;②合并嚴重慢性內(nèi)科疾病者，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、重度感染等;③遵醫(yī)行為較差，未能定期復查者。所有患者隨訪2年，根據(jù)2年內(nèi)有無復發(fā)分為復發(fā)組25例(復發(fā)后仍為PTE)、非復發(fā)組71例。其中，復發(fā)組男15例、女10例，年齡47～68(58.15±4.16)歲;非復發(fā)組男47例、女24例，年齡45～72(57.86±6.28)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 初次肺栓塞治療方法 所有患者入院后給予急救治療，包括高流量吸氧、擴容、除顫等;同時給予阿替普酶50～100 mg溶栓，溶栓后皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU抗凝、1次/12 h，連續(xù)治療10 d;治療7 d后服用華法林鈉0.25～0.5 mg/d，持續(xù)治療1周。治療期間密切監(jiān)測凝血指標，根據(jù)國際標準比適時調(diào)整以上藥物用量，同期適當應用活血化瘀中成藥及擴血管藥物。

1.3 血漿Fib水平檢測 治療第2周及出院后每3個月隨訪。采集肘正中靜脈血6 mL，置于含3.8%枸櫞酸鈉4 mL硅化玻璃試管內(nèi)，應用美國DADE BEHRUNG儀器及配套試劑，雙縮脲法檢測血漿Fib水平(正常參考值≤5 mg/L)。隨訪次數(shù)≥2次者，取平均值;再發(fā)時間＜3個月者取再發(fā)時。統(tǒng)計隨訪期間PTE患者血漿Fib水平異常(＞5 mg/L)發(fā)生率。分析再發(fā)PTE患者血漿Fib水平與再發(fā)時間的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。相關分析采用直線相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿Fib水平異常發(fā)生率及治療前后血漿Fib水平比較 再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平異常發(fā)生率為76.0%(19/25)，非再發(fā)組為16.9%(12/71)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=98.447，P ＜0.05)。兩組治療前后血漿 Fib水平比較見表1。

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

注:與同組治療2周比較，*P＜0.05;與非再發(fā)組同期比較，#P＜0.05。

組別 n Fib 水平治療前 治療2周 隨訪期間再發(fā)組 25 4.92 ±1.26# 3.26 ±1.17 4.81 ±1.49*#非再發(fā)組71 4.22 ±1.22 3.19 ±1.22 3.28 ±1.28

2.2 再發(fā)組不同栓塞部位隨訪期間血漿Fib水平隨訪期間，再發(fā)組再發(fā)左肺栓塞者9例、右肺栓塞者8例、雙肺栓塞者8例，其血漿Fib水平分別為(4.79 ±1.51)、(4.84 ±1.41)、(4.85 ±1.43)g/L。兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

2.3 再發(fā)組血漿Fib水平與再發(fā)時間的關系 再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平越低，再發(fā)時間越長，呈負相關(r= －0.514，P ＜0.05)。

3 討論

國內(nèi)外研究證實，PTE是典型的高凝性疾病，凝血、纖溶機制失衡及血黏度增高是導致PTE的獨立危險因素［5～7］。血漿Fib水平是影響凝血與血黏度的主要因素，參與止血、凝血過程，是血栓的主要成分之一［8］。病理生理學研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib的分子量較大，吸附于紅細胞表面時，可增加紅細胞間的橋聯(lián)力，減少其表面的負電荷，破壞細胞間的穩(wěn)定性，增強紅細胞的聚集，導致血液黏度明顯增高，血流減慢，這種影響在低切變率下更為明顯。此外，血漿Fib與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合可激活血小板，促進血小板的聚集，增加血漿與全血黏度，加速血栓形成［9］。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib是心血管疾病的預測因子之一，與血栓形成具有直接相關性，且對評估血栓性疾病病情及預后有重要價值［10］。何成等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血漿Fib水平增高與PE再發(fā)具有相關性。因此推測，血漿Fib水平可能與PTE再發(fā)有關。

本次納入研究的均為初次PTE治療有效者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTE患者治療前血漿Fib水平超出正常參考值，治療后明顯降低;治療前再發(fā)組血漿Fib水平顯著高于非再發(fā)組，表明血漿Fib水平上升可用于評價PTE復發(fā)的危險性;治療2周后血漿Fib水平降至正常范圍，提示檢測血漿Fib水平可幫助評價治療的有效性。隨訪期間，再發(fā)組血漿Fib水平明顯高于非再發(fā)組，且較初發(fā)治療第2周時明顯升高;另外，再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平異常發(fā)生率高達76.0%，明顯高于非再發(fā)組，說明血漿Fib水平對PTE再發(fā)有影響，PTE患者緩解后血漿Fib水平較前升高是PTE再發(fā)的可靠預測指標，與何成等［11］研究結(jié)果趨于一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組不同部位栓塞者血漿Fib水平差異不大，說明血漿Fib水平對栓塞發(fā)生部位無影響。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組血漿Fib水平與再發(fā)時間相關，證實血漿Fib水平越低，再發(fā)時間越長，兩者呈負相關;其原因考慮為血漿Fib高水平狀態(tài)下，患者凝血機制增強，PTE再發(fā)的危險性相應增高［12］。

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