鞠衛(wèi)萍，于永鵬，2

(1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬文登中心醫(yī)院，山東威海264400;2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

分水嶺腦梗死(WSI)在臨床主要分為皮質(zhì)型WSI(CWSI)和皮質(zhì)下型WSI即內(nèi)分水嶺區(qū)梗死(IWSI)，一般為流動(dòng)力學(xué)障礙和(或)動(dòng)脈源性栓塞所致［1，2］。諸多研究認(rèn)為，CWSI和 IWSI發(fā)病機(jī)制存在一定差異［3，4］。因此，探討敏感而有效的能夠提示W(wǎng)SI發(fā)生機(jī)制的生物標(biāo)記物對(duì)WSI的臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。溶血磷脂酸(LPA)是一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的水溶性甘油磷脂，可通過G蛋白偶聯(lián)受體影響靶細(xì)胞功能，從而引起廣泛的生物學(xué)效應(yīng)［8～10］。前期研究表明，LPA水平與血小板活化存在正相關(guān)，而血小板活化是血小板聚集、微栓子形成的前提條件，鑒于LPA可以在凝血和血栓形成過程的初期由血小板產(chǎn)生釋放到血液中，從理論上講LPA可作為血小板活化的良好指標(biāo)［5］。因此，本研究通過觀察急性期不同亞型WSI患者血漿LPA水平的變化，以探討不同亞型WSI的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年3月威海市文登中心醫(yī)院住院腦梗死患者73例，男36例、女37例，年齡 (68.5±11.6)歲。73例診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)顱腦MRI檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)間在3 d以內(nèi);②有局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;③經(jīng)頭顱MRI檢查(常規(guī)MRI+DWI)證實(shí)為腦梗死。WSI亞型依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查來判斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①2周內(nèi)使用過抗血小板聚集藥物者;②既往腦卒中遺留明顯神經(jīng)功能缺損者;③大面積腦梗死合并意識(shí)障礙者;④存在其他系統(tǒng)的感染、腫瘤、肝腎疾病、心功能衰竭及心房纖顫等疾病患者;⑤合并顱內(nèi)出血、感染、脫髓鞘及占位性病變患者。

1.2 影像學(xué)檢查 患者發(fā)病72 h內(nèi)完成頭顱MRI檢查，常規(guī)做自旋回波序列橫斷面和矢狀面T1WI、T2WI、DWI(磁共振型號(hào):GE Sigma EXCITE 1.5T 和GE MR Discovery 750 3.0 T)。基于常規(guī)MRI+DWI掃描結(jié)果，由2名神經(jīng)科醫(yī)師讀MRI片判斷WSI類型。CWSI通常分為兩型:①皮層前型:梗死發(fā)生于大腦前動(dòng)脈(ACA)與大腦中動(dòng)脈(MCA)皮層支的邊緣帶，相當(dāng)于額中回，呈楔狀，尖朝向側(cè)腦室體部前角;②皮層后型:為MCA與大腦后動(dòng)脈(PCA)皮層支的邊緣帶，或ACA、MCA與PCA交界區(qū)的邊緣帶，常于頂枕交界處，呈楔狀，尖朝向腦室體部后角。IWSI分為融合型和非融合型，前者表現(xiàn)為側(cè)腦室旁內(nèi)分水嶺區(qū)大塊融合的病灶，呈平行于腦室邊界的雪茄樣病灶，而后者表現(xiàn)為側(cè)腦室旁內(nèi)分水嶺區(qū)小塊不連續(xù)病灶。對(duì)于混合型WSI，本研究不做重點(diǎn)探討。患者在入院1周內(nèi)完成頭頸部血管造影成像，根據(jù)重建后三維圖像顯示的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的位置，在原始橫斷面圖像上測(cè)算血管狹窄程度。狹窄程度(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑－狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。

1.3 血漿LPA水平測(cè)定 LPA測(cè)定試劑盒購自北京泰福仕科技開發(fā)公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作?；颊呔谌朐汉蟮?天清晨空腹抽取靜脈血5 mL置于抗凝管中，離心后吸取上清液并抽提LPA，用過濾器過濾濃縮分離，加入顯色劑，90℃水浴5 min，然后在室溫下放置35 min，進(jìn)行比色分析測(cè)定吸光度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 73例腦梗死患者中，無明顯顱內(nèi)外狹窄病變者28例(38.4%)。其中WSI 45例(CWSI組22例、IWSI組 23例)，非分水嶺大面積腦梗死(超過前循環(huán)1/3)28例(對(duì)照組)。顯示CWSI和融合型IWSI患者多合并嚴(yán)重的血管病變。不同類型腦梗死患者顱內(nèi)外血管狹窄情況見表1。

表1 不同類型腦梗死患者顱內(nèi)外血管狹窄情況(例)

2.2 不同類型腦梗死患者血漿LPA水平比較CWSI組血漿 LPA 水平為(4.7 ±1.5)μmol/L，其中皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型分別為(4.9±1.4)、(4.5±1.8)μmol/L;IWSI組血漿 LPA 水平為(3.6 ±1.3)μmol/L，其中融合型、非融合型分別為(4.6 ±1.4)、(3.3 ±1.0)μmol/L;對(duì)照組血漿 LPA 水平為(5.6±1.3)μmol/L。不同類型腦梗死患者血漿LPA水平比較，CWSI組高于 IWSI組(t=2.63，P ＜0.05)，IWSI組低于對(duì)照組 (t=5.15，P ＜0.05)，融合型IWSI高于非融合型 IWSI(t=2.58，P ＜0.05)。

3 討論

目前，盡管對(duì)WSI的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)以及病理生理機(jī)制做了大量的研究，但WSI的發(fā)病機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議［7］。LPA作為一種炎癥反應(yīng)介質(zhì)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程。LPA可以通過多種方式誘導(dǎo)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的活化、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及斑塊的不穩(wěn)定和破裂、局部血栓形成等［9，10］。諸多研究表明，LPA 可作為血小板活化的良好生化標(biāo)記物［11，12］。微栓子形成過程中伴隨著LPA的釋放和升高，而微栓子及其清除障礙參與WSI的發(fā)生。

目前，關(guān)于IWSI的研究主要集中于腦的血流動(dòng)力學(xué)損害及腦組織低灌注。有研究提出，IWSI發(fā)生機(jī)制是低灌注學(xué)說，而動(dòng)脈-動(dòng)脈微栓子在CWSI中起重要作用［11］。目前認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)和微栓子在IWSI中都發(fā)生作用，且這兩個(gè)機(jī)制并不沖突，腦血流灌注不足伴隨著動(dòng)脈微栓子清除機(jī)制受損。我們?cè)谇捌诶碚撗芯恐刑岢?，血流?dòng)力學(xué)損害伴隨著動(dòng)脈微栓子的形成及清除能力受損，必然造成過多的微栓子留滯于動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)生栓塞事件，這是腦梗死形成的核心因素［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈病變與IWSI特別是融合型IWSI有較大的相關(guān)性，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］，其機(jī)制除了與低灌注及微栓子有關(guān)以外，很大程度上依賴于血管狹窄的程度、Willis環(huán)是否完整及側(cè)支循環(huán)的代償是否充分。本研究發(fā)現(xiàn)，IWSI患者血漿LPA水平無明顯升高，而在非分水嶺大面積腦梗死對(duì)照組或CWSI組顯著升高。提示對(duì)于IWSI，低灌注機(jī)制可能占主導(dǎo)地位，微栓子機(jī)制是次要的。研究發(fā)現(xiàn)，融合型與非融合型IWSI患者血漿LPA水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且融合型IWSI患者血漿LPA水平與CWSI患者相當(dāng)，提示血流動(dòng)力學(xué)損害和微栓子栓塞皆參與IWSI的發(fā)生，但兩者各有側(cè)重，融合型IWSI主要是由微栓子栓塞所致，而非融合型IWSI的發(fā)生主要與血流動(dòng)力學(xué)損害介導(dǎo)的低灌注有關(guān)?？梢奧SI病灶的融合與否，取決于微栓子形成的量［21］。因此，血漿LPA水平或可作為判斷不同亞型WSI發(fā)生機(jī)制的良好生化標(biāo)記物，檢測(cè)WSI急性期血漿LPA水平有助于指導(dǎo)不同類型的WSI采取不同的治療措施，以阻止疾病早期進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，IWSI患者有頸動(dòng)脈系統(tǒng)的嚴(yán)重病變，提示大多數(shù)IWSI與腦低灌注有一定關(guān)系。根據(jù)責(zé)任血管病變分類發(fā)現(xiàn)，融合型IWSI多見頸內(nèi)動(dòng)脈病變，而非融合型IWSI多見MCA病變，血管受累的情況在融合型和非融合型IWSI中存在一定差異。研究證實(shí)IWSI與頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄的關(guān)系，嚴(yán)重狹窄所致的低灌注和動(dòng)脈內(nèi)膜易損病變栓子脫落均與IWSI發(fā)病有關(guān)［14］。有研究認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)變化造成的低灌注和動(dòng)脈內(nèi)小栓子脫落造成的微栓塞的共同作用削弱了血流清除栓子的能力，導(dǎo)致WSI的發(fā)生，小的栓塞物質(zhì)易阻滯于細(xì)小動(dòng)脈的皮層［15］，再次提示栓塞機(jī)制在CWSI的發(fā)生中可能起關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果表明，CWSI患者多存在 ICA或MCA重度狹窄或閉塞，可見CWSI的發(fā)生與血管狹窄基礎(chǔ)上的低灌注密切相關(guān)。

本研究未能對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)損害及微栓子檢測(cè)，從而進(jìn)一步探討LPA水平、WSI亞型及微栓子形成之間的內(nèi)在聯(lián)系。鑒于當(dāng)前探測(cè)技術(shù)的限制，亦未進(jìn)一步研究不同亞型WSI血管病變的性質(zhì)與微栓子形成之間的聯(lián)系，上述問題有待于將來進(jìn)一步探討。

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