尹萍

導(dǎo)管相關(guān)感染的研究進(jìn)展

尹萍

本文在簡(jiǎn)單介紹導(dǎo)管相關(guān)感染基本概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生機(jī)制、預(yù)控措施等方面的研究成果進(jìn)行了綜述。文章認(rèn)為，雖然研究工作已經(jīng)取得了令人矚目的成果，但仍有一些存在爭(zhēng)議的問(wèn)題未能解決，需要在下一步的工作中進(jìn)行進(jìn)一步的研究和討論，以便為臨床實(shí)踐提供更好的指導(dǎo)與幫助。

導(dǎo)管相關(guān)感染；感染；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；綜述

近年來(lái)，各種留置導(dǎo)管(如動(dòng)、靜脈導(dǎo)管等)以其減輕患者痛苦，提高醫(yī)務(wù)工作效率，留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)在臨床實(shí)踐中得到了非常廣泛的應(yīng)用，但是受各種主客觀因素的影響，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-related infection，CRI)的危險(xiǎn)性也在不斷增加[1].。CRI為長(zhǎng)期置管患者各類并發(fā)癥中比較常見(jiàn)的一類，相關(guān)研究表明，導(dǎo)管相關(guān)感染率約占其所有并發(fā)癥的40%[2].。因此，明確CRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與危險(xiǎn)因素，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)控手段減少CRI的發(fā)生，對(duì)于加速患者康復(fù)，保障患者身體健康無(wú)疑具有關(guān)鍵性的作用。為此，本文對(duì)導(dǎo)管置管期間CRI的相關(guān)因素以及防護(hù)進(jìn)展綜述如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 CRI定義所謂導(dǎo)管相關(guān)性感染，就是指患者置管局部出現(xiàn)的感染，全身感染，潛在感染，有臨床癥狀的感染等[3].。其中，全身感染的問(wèn)題較為嚴(yán)重，患者死亡率為12%～25%[4].。根據(jù)美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)，美國(guó)議員流行病學(xué)會(huì)于2001年制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的定義，包括以下三種情況：①導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CR-BSI)。②靜脈炎(phlebitis)。③導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter colonization)[5-7].。

1.2 CRI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的定義，CRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①CR-BSI。配置血管內(nèi)裝置患者的真菌血癥或菌血癥，外周血標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果≥1次，無(wú)明顯的其他感染源或患者有感染的臨床表現(xiàn)，同時(shí)必須包括1次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，外周血培養(yǎng)，導(dǎo)管頭端分離出的微生物相同(如導(dǎo)管血基因芯片測(cè)定和血培養(yǎng)的細(xì)菌相同，且伴有臨床感染的癥狀與體征，也可歸入導(dǎo)管相關(guān)血流感染的范疇)。②靜脈炎。導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)觸痛，硬結(jié)或疼痛，發(fā)熱，紅斑。③導(dǎo)管細(xì)菌定植。導(dǎo)管腔或?qū)Ч茴^端，皮下導(dǎo)管部分的半定量或定量培養(yǎng)陽(yáng)性，微生物顯著增長(zhǎng)[8].。

其中，CR-BSI為導(dǎo)管相關(guān)感染中最為嚴(yán)重的一類，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管樣本培養(yǎng)[9].。根據(jù)2002年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》，符合以下情況中的一種，即可診斷為CR-BSI：①導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)菌落數(shù)＞5倍外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)。②定量培養(yǎng)結(jié)果≥102 cfu/導(dǎo)管段，半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15 cfu/導(dǎo)管段，同時(shí)伴有明顯的全身和局部中度癥狀。③中心靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間較外周靜脈血培養(yǎng)早2 h以上[10].。

2 導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生機(jī)制

2.1 CR-BSI與導(dǎo)管細(xì)菌定植

2.1.1 導(dǎo)管留置時(shí)間，脂肪乳劑使用與導(dǎo)管阻塞Hampton等人綜合評(píng)估了25個(gè)前瞻性研究，結(jié)果表明，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是引起CR-BSI的重要危險(xiǎn)因素。也有研究人員通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置時(shí)間與敗血癥的發(fā)生率呈正比關(guān)系，可能與患者年齡過(guò)大，日常護(hù)理不到位，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，原發(fā)病本身影響等因素有關(guān)。另外，導(dǎo)管置入后數(shù)日，血液中的纖維蛋白會(huì)在導(dǎo)管表面逐漸沉積并形成一層纖維膜，為微生物提供良好的寄生環(huán)境，穿刺點(diǎn)局部皮膚的微生物經(jīng)由導(dǎo)管向患者體內(nèi)遷移，最終引起局部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起患者全身感染[11].。

脂肪乳劑的使用會(huì)抑制中性粒細(xì)胞功能，同時(shí)為霉菌、細(xì)菌提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境。由于脂肪乳劑中含有大量溶質(zhì)，因而極易引起堵管問(wèn)題，一旦出現(xiàn)這類問(wèn)題，導(dǎo)管的光滑性就會(huì)下降，在促進(jìn)細(xì)菌停留和繁殖的同時(shí)提高CR-BSI以及導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率。

2.1.2 CR-BSI發(fā)生率與發(fā)生時(shí)間Safdar N等人的研究結(jié)果表明，住院患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率約為2.5%[12].；Fong N I等人的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，CR-BSI的發(fā)生率(1.1～2.5)/1 000個(gè)導(dǎo)管留置日[13].；美國(guó)疾病控制中心(the Cnters for Disease Control and Prevention，CDC)報(bào)道稱，美國(guó)CR-BSI的平均感染率為5.3/1 000導(dǎo)管留置日[14].。

在整個(gè)置管期內(nèi)，CR-BSI均有發(fā)生的可能。Walshe LJ等人以351名癌癥患者為對(duì)象，進(jìn)行了CR-BSI前瞻性研究，結(jié)果表明，發(fā)生CR-BSI的患者共有26人(7.4%，2.5/1 000個(gè)導(dǎo)管留置日)，第一個(gè)星期發(fā)生CR-BSI的患者人數(shù)為9人(34%)，置管后第3周末發(fā)生CR-BSI的患者人數(shù)為12人(46%)[15].。

2.2 靜脈炎

2.2.1 醫(yī)務(wù)工作者操作技巧導(dǎo)管的置入對(duì)醫(yī)務(wù)工作者操作技巧有一定的要求，在送管前，需要使用肝素生理鹽水或生理鹽水浸潤(rùn)導(dǎo)管，以達(dá)到充分潤(rùn)滑的作用；送管動(dòng)作應(yīng)輕柔，緩慢，均勻，在遭遇阻力時(shí)不可強(qiáng)行送管，以免對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷；置管結(jié)束后，需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，避免引起機(jī)械性靜脈炎。置管應(yīng)盡可能一次成功，否則靜脈炎的發(fā)生率就會(huì)隨著穿刺次數(shù)的增加而迅速上升。Loewenthal MR等人的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，1次置管成功的患者，靜脈炎的發(fā)生率為4.05‰，而≥2次置管成功的患者，靜脈炎的發(fā)生率則提升至20‰[16].。

2.2.2 穿刺部位選擇穿刺部位是靜脈炎的重要誘發(fā)因素之一，黃石群等人的研究結(jié)果表明，選擇肘窩上4橫指處作為穿刺點(diǎn)，靜脈炎的發(fā)生率顯著低于肘窩下2橫指處(即常規(guī)穿刺點(diǎn))(P＜0.05)；另外，肘部靜脈的選擇也會(huì)在一定程度上影響靜脈炎的發(fā)生率，尹紅梅等人的研究結(jié)果表明，選擇頭靜脈，貴要靜脈的靜脈炎發(fā)生率分別為45.1%和2.2%[17].。

3 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防措施

3.1 皮膚準(zhǔn)備若患者局部毛發(fā)較多，應(yīng)盡可能采用剪除而非剃除的方式進(jìn)行清理，原因在于剃除容易引起患者皮膚損傷，在誘發(fā)局部感染的同時(shí)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。皮膚消毒應(yīng)采用專用消毒劑，消毒劑類型的選擇應(yīng)建立在對(duì)消毒劑的質(zhì)量，適應(yīng)范圍，有效濃度等因素進(jìn)行充分考量的基礎(chǔ)之上。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)推薦的皮膚消毒劑包括2%的碘酊，70%的酒精，碘伏，2%的葡萄糖洗必太等[18].。

3.2 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備采用科學(xué)、合理的方式留置中心靜脈導(dǎo)管有利于降低感染問(wèn)題的發(fā)生率，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以下要求：提高自身穿刺技術(shù)水平，最大程度減少穿刺損傷；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；對(duì)導(dǎo)管種類，插管位置進(jìn)行合理選擇，操作應(yīng)盡可能在外部環(huán)境可控的情況下進(jìn)行；實(shí)現(xiàn)無(wú)菌屏障的最大化；消毒、鋪巾操作結(jié)束后應(yīng)對(duì)手套進(jìn)行更換；對(duì)導(dǎo)管、局部皮膚殘留的血液進(jìn)行徹底清理；選用透明或半透明敷料，以便日后對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察等。

3.3 導(dǎo)管選擇靜脈導(dǎo)管包括中心靜脈導(dǎo)管，外周淺靜脈導(dǎo)管，不同導(dǎo)管的留置時(shí)間往往存在差異，并且需要根據(jù)患者實(shí)際情況，療程，輸入藥物類型對(duì)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行針對(duì)性選擇。例如，在輸入藥物的刺激性較小，輸液時(shí)間相對(duì)較短的情況下，可選擇套管針；在輸入藥物的刺激性較強(qiáng)且需要長(zhǎng)時(shí)間輸液的情況下，則應(yīng)留置外周置入的中心靜脈導(dǎo)管[19].。

3.4 導(dǎo)管維護(hù)與留置時(shí)間三通接頭無(wú)需加蓋；采用間歇給藥的輸液管每隔24 h應(yīng)更換一次；采用連續(xù)給藥的輸液管及配套裝置每隔72 h應(yīng)更換一次；肝素帽在摘下、破損或使用時(shí)間達(dá)7 d后需要進(jìn)行一次更換，其中，正壓肝素帽應(yīng)于抽血后立即更換；輸注脂肪乳，TPN的輸液管24 h更換一次；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)96 h更換一次；輸血或成分血所涉及的輸血管采用每隔4 h或每單位更換一次[20].。

在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間；導(dǎo)管留置期間除了應(yīng)采取有效措施提升患者抵抗力外，也應(yīng)做好對(duì)患者感染征兆的細(xì)心觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物的全身應(yīng)用。

4 展望

隨著導(dǎo)管置管技術(shù)的不斷成熟以及對(duì)CRI發(fā)生機(jī)制與預(yù)控措施的深入研究，很多新的理論和措施被用于臨床實(shí)踐，在減少CRI發(fā)生率，保障患者健康方面發(fā)揮了積極的作用。但是就目前的實(shí)際情況來(lái)看，中外研究者在部分問(wèn)題上依然存在爭(zhēng)議，需要在下一步工作中不斷學(xué)習(xí)CRI的相關(guān)理論和知識(shí)，積極尋找控制CRI的有效途徑，為減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用作出更多貢獻(xiàn)。

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This paper briefly introduces the basic concepts of catheter-related infections and diagnostic criteria，then summarizes the research results about the mechanism and pre-control measures of catheter-related infections.The paper holds the idea that although the research has made remarkable achievements，there are still some issues in dispute unresolved，which need further research and discussion in the next phase of work in order to provide better guidance and help for clinical practice.

Catheter-related infections；Infections；Catheter-related blood stream infection；Summarize

2014-10-28)

1005-619X(2015)03-0234-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.004

116013沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)