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真皮基質在假體植入的乳房再造術中的應用進展

廖雅琦亓發(fā)芝

(復旦大學附屬中山醫(yī)院整形外科, 上海200032)

Progress of Dermal Matrix in Implant-Based Breast Reconstruction

LIAOYaqiQIFazhi

DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

乳房是女性的第二性征，構成了女性特有的形體曲線。豐滿、完美的乳房對女性的生理、心理有重要影響。因此，很多女性希望借助整形外科手段改善乳房形態(tài)。

乳房再造術(breast reconstruction)是指通過自體組織移植或乳房假體置入擴大乳房體積、改善乳房形態(tài)的技術。乳房缺失及乳房畸形都可實施乳房再造術。外形美觀、效果持久、手感自然是術者和求美者共同追求的目標，為此，整形外科做出了不懈努力，隆胸技術獲得了長足進步。乳房再造術主要有3種方式：(1)應用患者自體組織移植再造乳房；(2)應用乳房假體植入再造乳房; (3)自體組織聯(lián)合醫(yī)用材料植入。其中，假體植入術是最為常用的隆胸技術。

1962年，美國德克薩斯州整形醫(yī)師Cronin和Gerow發(fā)明了硅膠乳房假體,并成功用于隆胸術。經過40多年的發(fā)展，隆胸術已相當完善。乳房硅凝膠假體植入術通常需要充足的軟組織覆蓋,同時假體下方需要胸壁組織支撐，以減少術后并發(fā)癥，因此對患者術區(qū)軟組織量有一定的要求。乳房下極部分假體僅有皮膚覆蓋,術后會觸及假體,增加包膜攣縮風險，影響形態(tài)和手感，甚至需要手術取出假體[1]。單純假體植入術后可能產生的問題還包括: 下極折皺的錯位、假體倒置、乳房中線的偏斜和向中內側的錯位、假體造成的皮紋和假體可觸、假體滲漏、破裂、假體疝出等[2]。近年,有研究[3]證明在術中使用矩形的真皮基質,使其與胸大肌、乳房下皺壁聯(lián)合構成一個整體來覆蓋假體,可以有效防止上述問題，減少并發(fā)癥，在歐美國家中,在使用假體植入的乳房再造手術中搭配使用真皮基質(異體、異種或自體)已經成為一種趨勢。

1脫細胞異體真皮

1.1脫細胞異體真皮的發(fā)展脫細胞真皮基質(ADM)是異體或異種皮膚去除了附件上皮細胞、朗格罕氏細胞和微血管內皮細胞等和可溶性蛋白等引發(fā)宿主排斥反應的細胞成分后，最大程度地降低了免疫原性，完整地保留了細胞外基質中纖維網(wǎng)絡的天然形態(tài)結構及基底膜的一種生物材料[4]。如今，越來越多的整形外科醫(yī)師開始重視ADM在假體植入術中的作用，并將放置ADM視為一種常規(guī)步驟：在植入隆胸假體后，將ADM覆蓋于假體的下半部分，向上達胸大肌并與胸大肌縫合，向下達乳房下皺襞，形成吊索樣結構支持假體，維持假體的位置；同時可以重建乳房下皺襞和乳房側壁的褶皺，使外形更加自然，術后效果更加美觀。

膠原纖維和彈性纖維組成的網(wǎng)狀結構是經過脫細胞組織處理的細胞外基質之主要結構，其中,膠原纖維是維持皮膚組織力學特性的重要成分，其強度和拉伸度較大，而彈性纖維的拉伸度較好，有助于術后假體的固定；且ADM具有以膠原為主要成分的框架結構，其框架內的空隙為周圍組織細胞在AMD中的生長提供了空間，有良好的組織兼容性，在縫合于胸大肌后，可有效地與周圍組織相融合，保證胸大肌延長加寬以后的強度與效果。

1.2ADM的作用機制ADM不含細胞、只含網(wǎng)狀膠原纖維的特征使其免疫原性較低，一般在移植后逐漸被降解并由結締組織代替[4]。來源于真皮的ADM在修復創(chuàng)傷或組織缺損中的機制主要被歸納為模板作用和屏障作用。模板作用主要指ADM移植后引導了受體的成纖維細胞、膠原組織結構的生長，規(guī)則排列的真皮結構形成后最終會替代移植的ADM，并在維持原有細胞的錨著性的同時確保新生組織的精確再生。這也被認為是ADM復合移植后創(chuàng)面收縮小、局部瘢痕輕的主要原因。屏障作用指在ADM移植入體內后，可在局部形成物理屏障，使不同組織獨立完成修復過程，重建相對正常的組織解剖關系，防止粘連,而不會受到創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生等干擾。簡言之,ADM因為可促進血管新生和膠原沉積，因此其修補效果堅固并持久,然而，亦有實驗觀察提示ADM的愈合是瘢痕愈合過程而不是組織再生,ADM植入的長遠性效果仍值得進一步觀察[5]。

1.3ADM使用在假體植入的乳房再造術中的優(yōu)點(1)支撐和保護:向上連接了胸大肌,下方則承接了乳房下皺壁,起到了一個類似“吊索”的功能，附帶的功能則是完成了一個略自然下垂的胸部,完善了視覺的動態(tài)美感；(2)錨定: 由于向上連接了胸大肌,下方固定于乳房下皺壁，故起到了錨定胸大肌的功能,如此,胸大肌就不會向上方移位；(3)防止變形:較之使用肌肉覆蓋的方式,使用ADM可以避免乳房扭曲變形,減少了沿下極產生的紋路，降低假體可觸及的風險,更好地控制了假體和乳房折皺的位置[5]；(4)提高效率和縮短使用時程: 術中應用ADM使絕大部分的胸壁肌肉都不會處于拉伸狀態(tài)；(5)降低包膜攣縮發(fā)生率: 雖然機制尚不明確,但是大量文獻報道顯示使用ADM可以降低包膜攣縮發(fā)生的概率,尤其是在那些接受過放射性治療的患者身上[6-8];(6)減少術后疼痛感: 相較于全肌肉覆蓋手術,由于使用了ADM,肌肉沒有受到大幅拉伸，術后疼痛感相對減輕；(7)不產生其他異常的不利效應[9]。

1.4ADM使用的主要并發(fā)癥應用ADM的假體植入乳房再造術的主要術后并發(fā)癥和單純假體植入的乳房再造術相同，有：包膜攣縮，假體或擴張器位移、外露，乳房蜂窩性組織炎，充血(紅乳癥)，感染，血腫，血清腫。

1.5ADM使用在假體植入的乳房再造術中的劣勢ADM與假體聯(lián)合應用存在增加并發(fā)癥的可能[9]。目前的研究顯示，應用ADM的并發(fā)癥率略高于未應用假體植入的乳房再造術[9-11]。

2自體真皮基質(autologous dermal matrix)

2.1自體真皮在假體植入的乳房再造手術中的應用目前, 在假體植入的乳房再造手術中搭配應用的自體真皮多取自于下腹部，其手術方式可以視為假體植入的乳房再造手術搭配腹部整形手術。

有文獻[12]表明，ADM這種生物性修補補片相對于全肌肉覆蓋有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而取自下腹部的自體真皮的移植技術在支持假體下極的同時不易發(fā)生血腫和感染。下腹部的軟組織量足以滿足供給單側或對側重建使用的自體真皮移植。如果患者日后乳腺癌復發(fā)或者對側新發(fā)乳腺癌，或者日后還需要再次取下腹部真皮，也可以保證足夠的組織供應量。下腹部的供區(qū)可以依照腹部微整形的方式關閉傷口，且以后也可以提供腹部游離皮瓣，還改善了腹部的美觀[13]。

2.2自體真皮移植后的作用機制真皮移植皮下后營養(yǎng)先由組織液供養(yǎng)，4周后血管就可長入真皮,與真皮內血管吻合，毛囊、皮脂腺逐漸退化消失，膠原和網(wǎng)狀纖維可保持真皮組織的性狀，而自體真皮組織結構致密，在血供差的受區(qū)也能夠成活，吸收率一般為5%~10%[14-15]。

另外，替代性的自體組織可能會減少機體的炎性反應,限制了淋巴液的灌注，并快速引發(fā)再血管化和組織滲入[13]。

2.3自體真皮用于假體植入的乳房再造術的優(yōu)劣勢

2.3.1理想的生物假體應該有以下特點：簡單的加工過程,沒有潛在抗原,可以快速地被宿主細胞接受,可以促進早期的再血管化,抗感染，成本合理或可以免費獲得。目前，符合以上要求的只有人自體真皮。假體植入的乳房再造術中應用自體真皮基質的優(yōu)勢和ADM相仿,雖然它們植入后的轉歸不盡相同,但是術中放置真皮基質(不管是脫細胞真皮或是自體真皮)都是為了與胸大肌和乳房下皺壁合為一個整體以包覆假體,而且相對于脫細胞真皮基質而言, 自體真皮在兼顧重建中下極支撐的同時，減少了并發(fā)癥及治療費用。

此外，使用腹部微整形技術獲取真皮的同時供區(qū)獲得了腹壁整形的效果,且并未發(fā)現(xiàn)供區(qū)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.2自體真皮基質在假體植入的乳房再造術中的使用沒有像異體移植物和異種移植物一樣有較高的血清腫和感染發(fā)生率。但供區(qū)手術切口過長，雖然設計了相對隱蔽的切口，但是供區(qū)(主要是下腹部)取皮后的傷口一般較長，影響術后美觀。此外，因等同于做了兩處的手術，故應用自體真皮的手術花費相對ADM要高。

3結論

目前,假體植入的乳房再造已成為主流,由于全肌肉覆蓋假體的傳統(tǒng)方式有其固有的不足和缺點,因此,ADM和自體真皮基質的使用便應運而生,兩者目的相同，但由于材料本質上的差別而造成不同的術后愈合機制,并發(fā)癥也不盡相同?？偠灾?該技術在假體植入的乳房再造術中有積極意義,而在選擇方面取決于良好的術前溝通和患者的意愿取向。ADM目前在國外的應用比例比自體真皮基質高許多,但是若患者有兼而進行腹壁整形和假體植入乳房再造的需求,則可以選擇自體真皮基質。結合亞洲女性身材纖弱、胸壁軟組織量不足的特點，上述方法對改善我國女性隆乳術后效果具有積極意義。此外,除了真皮基質的應用外，亦有應用可吸收補片和鈦網(wǎng)作為達到相同支撐和保護目的的相關報道[16-17]。

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中圖分類號R625.2

文獻標識碼A

綜述

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