高 瓊，喻億玲，羅明燦，劉婉麗

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院整形激光美容科湖南長沙410005）

美容門診病案管理

高 瓊，喻億玲，羅明燦，劉婉麗

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院整形激光美容科湖南長沙410005）

為了加強整形激光美容科門診患者的管理，我科自2001年建科以來為接受治療的患者建立個人檔案，在管理方法和流程方面逐步改進。此方法在促進患者管理、方便患者就診、進行健康教育、總結經驗、科研教學以及減少糾紛等方面起到了良好作用，為臨床工作提供了快捷的服務?，F(xiàn)將門診檔案管理體會報道如下。

1 一般資料

從2001年建科開始，對在門診接受治療的患者進行資料收集，有選擇性的建立門診病歷檔案，至2014年12月已為近44 000余名整形激光美容患者建立了個人檔案。門診檔案由科室留存，以便于患者日后的連續(xù)性治療，并開始對病歷檔案著手管理。科室配備專職檔案管理人員1名，主要由分診護士管理、照相護士協(xié)助其管理病歷。醫(yī)師負責為患者提供治療方案及計劃，承擔患者的就診工作；護士負責病歷的編號、分類、照相后把病歷送至治療區(qū)安排患者治療；負責發(fā)放健康教育處方并指導患者復診預約。檔案管理員負責將就診的病歷整理并錄入計算機。照相護士處理患者照片，分類編入患者的個人文件夾。

2 方法

2.1 標準化門診病案管理建立的發(fā)展過程與現(xiàn)狀

2.1.1 由護士兼職管理門診病案，起初雖設有專人管理，但對門診病歷管理方法仍然是傳統(tǒng)的手工書寫管理，一共分為8個治療登記本（手術和激光兩大類）。病歷管理員從事病案的收集、整理、歸檔、借閱等工作。對于復診時無法提供檔案號的患者，管理員需要按照治療時間以及治療項目查找登記本找到門診檔案號，不利于分診工作，延長了患者就診等待時間。

2.1.2 隨著門診病案數(shù)量成倍增多，醫(yī)、教、研對病案信息資料的不斷需求，傳統(tǒng)的手工管理已滿足不了病案供應的需求。因此，從2004年開始，我科改進管理模式嘗試著使用Excel表配備了計算機檢索以擺脫落后的管理面貌。

2.1.3 2007年我科通過臨床實踐累計的經驗，以及科室領導的重視，病案管理嚴格規(guī)范，使用的計算機檢索體系日漸成熟，對門診病案的建立和保存、整理建立了完整的標準化模式，為臨床工作提供了快捷的服務。

2.2 患者個人檔案的建立及使用

2.2.1 為患者建立門診病案并拍照：患者看診繳費后將繳費票據(jù)交前臺護士，由分診護士查閱治療單據(jù)上開具的照相欄目，對需要照相建檔的患者帶至科室照相室由專人進行治療部位拍照，并存儲患者圖像資料文件夾。

2.2.2 個人檔案內容：目前我科的門診病案檔案包括：激光和手術治療檔案兩類，分別以紅色和藍色封面區(qū)別，并在檔案封面上印上檔案號。給患者照相后，根據(jù)治療所需準備紙質病歷；將票據(jù)貼在手術或激光治療夾左側，右側存放：治療首頁、治療同意書、手術或激光治療記錄單、相關所需檢查結果、粘貼照片處（治療前后）、健康宣教與復診卡發(fā)放的簽字記錄，并在病歷夾上標明每次拍照日期。

2.2.3 檔案管理及使用方法：護士攜門診病例檔案帶患者至醫(yī)生處，由醫(yī)生為患者辦理檔案簽好同意書后，護士發(fā)放復診卡對其進行健康宣教工作，告知患者來院復診務必帶卡以及提前預約治療。在患者完成治療以后，將門診病案統(tǒng)一收集交由門診病案管理員?？擅恐芄潭üぷ魅?，根據(jù)門診病案數(shù)量清理門診病案一直兩次，督促醫(yī)生及時完成各項治療記錄，先由助手醫(yī)生寫好手術記錄后再交主治醫(yī)生簽字。主治醫(yī)生簽字的同時，也起到了對病歷質量監(jiān)控的作用。門診病案管理員還要負責將門診病案按排列序號把患者治療首頁的信息及時、準確的錄入Excel表中。再將門診病案按序號順序準確放置專門的檔案柜、上鎖，保證安全以防丟失。

2.2.4 電子病歷：我科應用Excel表分為激光和手術檔案兩個表格，其眉欄根據(jù)?？铺厣来武浫耄菏自\日期、住院號（有些住院患者在門診治療）、病案號、姓名、性別、年齡、診斷和治療、治療項目、電話號碼、診療醫(yī)生、聯(lián)系地址、治療時間以及復診次數(shù)?？奢斎牖颊咭陨闲畔⒅唬隳芸旖莸恼{取門診病歷檔案，查閱相關治療信息，幫助醫(yī)生對其進行下一步治療，見圖1～2。

圖表中分別錄入以下內容：日期，門診患者有收入院治療的可在表中錄入住院號，病案號號碼由小到大排列，患者姓名、性別、年齡、診斷和治療項目（可根據(jù)科室治療儀器和病種類別分類錄入）、聯(lián)系電話、治療醫(yī)生、通信地址。在眉欄中點“編輯”→“查找”，輸入以上錄入的內容便可查找到相關信息。

2.3 使用患者個人檔案進行電話回訪（見圖3）

為了加強醫(yī)患治療全過程中的溝通，以及指導患者術后心理、生理恢復，消除隱患，醫(yī)助與護士可在病案管理系統(tǒng)中查找患者留下的聯(lián)系方式，定期進行電話回訪。了解術后的生理、心理變化，及時解答患者的疑問，給予護理指導。提醒患者治療復診的時間，并做好回訪記錄［1］。及時定期的電話回訪提醒了患者治療、復診時間，患者復診后及時攝影，使病案資料更完整，用于總結經驗、療效評價、科研教學、學術交流等。

3 討論

3.1 標準化整形激光美容門診病案管理是評價醫(yī)療質量的重要依據(jù)

門診病案是門診診療工作的真實記載，真實反映了整形激光美容醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、醫(yī)生的醫(yī)療特色和科室管理水平，常在無意中成為醫(yī)院之間、醫(yī)生之間相互學習和借鑒的流動教材［2］。所以，科學的病案管理就成了病歷書寫外的重要環(huán)節(jié)。目前，我科的門診病案在科主任的領導和指導下工作，由護士長牽頭，安排護士兼職管理，經驗告訴我們最好是由專人負責，有利于管理。科室可以根據(jù)實際情況，病案管理歸檔也可以按照病種分類放置，以便于日后醫(yī)生查找資料、統(tǒng)計、回訪工作。

3.2 標準化整形激光美容門診病案管理，確保了患者治療與健康教育的連續(xù)性

整形激光美容門診病案不僅僅是患者重要的健康治療檔案，而且在復診時給醫(yī)生提供了信息參考，有利于醫(yī)師準確快速診治，避免重復檢查和用藥，有利于提高診療質量。我科門診診療過程很大一部分都具有連續(xù)性治療，而完整的門診病歷按時序真實記載了疾病治療的診療經過、檢查結果和防治措施，是患者重要的健康檔案。很多患者初次就診時對激光美容知識缺乏了解，或因社會上形形色色的不恰當宣傳對激光美容治療存在認識上的誤區(qū)，導診心理上對治療有疑慮或者不信任。通過醫(yī)患溝通，治療前的健康教育使患者對治療原理建立初步的認識與理解，引導患者完善個人醫(yī)療檔案有利于消除疑慮［3］。

3.3 標準化整形激光美容門診病案管理，有利于增進醫(yī)患溝通

可從中了解患者對治療的進一步需求，為醫(yī)院帶來經濟效益；也可為湖南省、市及周邊地區(qū)單位提供門診病案管理的方法與依據(jù)。隨著醫(yī)學研究的不斷深入和計算機技術的不斷發(fā)展，病案的價值越來越體現(xiàn)在醫(yī)療、教學、科研方面，病案管理已成為醫(yī)療信息管理的重要組成部分。我科使用的Excel表配備計算機檢索，通過多年的臨床實踐證實可行性高、方便而且實用，有助于整形激光美容科患者就診，從而提高就診者滿意度，提升科室和醫(yī)院的服務檔次，促進醫(yī)患和諧的同時也為醫(yī)院帶來了良好的社會效益與經濟效益［4］。

3.4 標準化整形激光美容門診病案管理，促進和提高了專科護士的發(fā)展

通過對整形激光美容科就診者建立門診病案管理，使專職護士能夠全面掌握每位患者的情況和問題，并依此對其進行科學的健康宣教。另外，要做好健康教育和回訪工作，護士必須具備系統(tǒng)的整形激光美容專業(yè)知識、心理護理和法律知識，還要有人文關懷素質。作為門診病歷管理人員要提高職業(yè)道德素質，要時刻為患者保守隱私，無權將患者的病情及隱私泄露，或議論患者的病情［5］。而且護士們在回訪中為解答患者的疑難，在閱讀書籍、查找資料、請教醫(yī)生等過程里提升了自身的專業(yè)知識，也得到了患者的尊敬與信任。

［1］王平蘭，羅明燦，劉東平.電話回訪在醫(yī)學美容科應用及體會［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18（1）:108-109.

［2］胡敏霞，李佳.關于門診病案若干問題的探討［J］.中國病案，2006，7（4）:13.

［3］戎惠珍，厲建鳴，賈高蓉.激光美容門診患者檔案的建立與使用［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18（11）:1690-1691.

［4］詹秋瑜，梁寧寧.門診病案管理的現(xiàn)狀與今后發(fā)展趨勢的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（4）：94-95.

［5］秦明霞.建立和管理門診病案的體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（增刊）：131.

2015-01-22

2015-02-23

編輯/賀艷梅

喻億玲，護師，研究方向：臨床護理，E-mail:327357194@qq.com