金發(fā)光　王小平　傅恩清　謝永宏

李王平1　孫瑞琳1　潘　蕾1　穆德廣1

劉　偉1　王　琰1

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價(jià)值

金發(fā)光1王小平2傅恩清1謝永宏1

李王平1孫瑞琳1潘蕾1穆德廣1

劉偉1王琰1

肺癌的準(zhǔn)確分期對(duì)于治療方案的選擇及預(yù)后判斷具有十分重要的意義。尤其是對(duì)于非小細(xì)胞肺癌決定手術(shù)方式更為重要[1-2]。自2004年以來，許多關(guān)于肺癌分期的研究已經(jīng)發(fā)表。在這些研究中，支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)呈現(xiàn)出較高的敏感性和特異性[3-6]。我院呼吸內(nèi)科和胸外科2010年9月至2014年9月共為468例患者進(jìn)行了EBUS-TBNA檢查，其中用于肺癌縱隔淋巴分期者135例，現(xiàn)結(jié)合本組資料，對(duì)EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療方案選擇中的價(jià)值進(jìn)行探討。

資料和方法

一、臨床資料

本組135例患者中，男性96例，女性39例，平均年齡61.6歲(35～76歲)。術(shù)前患者已行常規(guī)胸部CT、胸部增強(qiáng)CT和/或PET/CT檢查以及支氣管鏡檢查。影像學(xué)檢查高度懷疑肺癌者59例，已通過支氣管鏡下活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢等方法明確診斷肺癌76例。所有患者胸部CT或PET/CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大(≥1.0 cm)或提示淋巴結(jié)陽(yáng)性，為進(jìn)一步明確病理類型及淋巴結(jié)分期而行EBUS-TBNA?？v隔淋巴結(jié)命名根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜(2009)[7]。

二、EBUS-TBNA檢查方法

根據(jù)患者身體狀況及操作者習(xí)慣運(yùn)用局部表面麻醉(2%利多卡因)聯(lián)合靜脈麻醉(咪唑安定)或氣管內(nèi)插管全身麻醉。其中表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉118例，氣管內(nèi)插管全身麻醉17例。檢查時(shí)患者取仰臥位，氣管插管、靜脈麻醉者保留自主呼吸。通過麻醉機(jī)隨患者自主呼吸予以輔助通氣。間斷經(jīng)氣管鏡注入2%利多卡因2 ml，以避免患者咳嗽、躁動(dòng)，監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、脈搏及血氧飽和度，并根據(jù)患者肺部基礎(chǔ)情況，不同程度低流量鼻導(dǎo)管給氧。

常規(guī)經(jīng)口置入支氣管超聲內(nèi)鏡(BF-UC260F-OL8；Olympus)，利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)；明確目標(biāo)淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX4022；Olympus)，在超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢。穿刺前進(jìn)行多普勒檢查，以避免損傷血管，穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定(95%乙醇)及染色后送病理檢查。對(duì)多組淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，為防止交叉感染，需更換穿刺活檢針。術(shù)中根據(jù)快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果(rapid on-site eytopathologic examination, ROSE)，評(píng)價(jià)標(biāo)本取材的滿意度以及決定穿刺次數(shù)，平均每組淋巴結(jié)穿刺2次。在無ROSE現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)情況下，每組淋巴結(jié)穿刺3次。

三、EBUS-TBNA檢查結(jié)果評(píng)價(jià)方法

以病理細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)判斷標(biāo)準(zhǔn)。惡性為陽(yáng)性，無明確惡性證據(jù)者為陰性結(jié)果。對(duì)于陰性患者均進(jìn)行了開胸手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)檢查。最終以EBUS-TBNA檢查的陽(yáng)性結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)分期。

結(jié)果

本組135例患者，共穿刺163組淋巴結(jié)，其中腺癌43例，鱗癌34例，腺鱗癌6例，小細(xì)胞癌21例，大細(xì)胞癌1例，腺樣囊性癌1例。檢查陰性者29例。所有患者檢查過程中耐受良好，有3例患者出血10～20 ml不等，無其它不良并發(fā)癥。檢查陽(yáng)性的106例患者(N282例，N324例)，接受放化療或新輔助治療。陰性患者29例，在EBUS-TBNA術(shù)后二周內(nèi)27例進(jìn)行開胸手術(shù)(行肺葉切除或肺楔形切除加縱隔淋巴結(jié)清掃)，2例放棄治療，自動(dòng)出院。術(shù)后病理證實(shí)22例縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，與 EBUS-TBNA結(jié)果相符；5例縱隔淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移(EBUS-TBNA假陰性)。假陰性率為18.5%(5/27)。 EBUS-TBNA在本組肺癌治療前縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性分別為100%(106/106)、81.5%(22/27)。

討論

肺癌臨床準(zhǔn)確分期對(duì)于治療方案的選擇以及預(yù)后的判斷具有十分重要的意義。目前，對(duì)于肺癌的N分期主要依靠胸部影像學(xué)檢查，如胸部CT、胸部磁共振或胸部PET/CT，但其準(zhǔn)確性難以令人滿意，主要因?yàn)榧訇?yáng)性率較高[8]。2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)提出有創(chuàng)分期方法對(duì)肺癌N分期加以明確，其中EBUS-TBNA作為可選擇的方法之一被加以推薦(推薦級(jí)別為ⅠB)。對(duì)于臨床Ⅱ(N1)期或中央型肺癌患者，EBUS-TBNA也是可選擇的縱隔分期方法之一(推薦級(jí)別為ⅠC)。這已成為國(guó)內(nèi)外胸科手術(shù)界的共識(shí)，其不僅可以使部分假陽(yáng)性的患者及時(shí)接受手術(shù)治療，同時(shí)也可避免一些不必要的開胸探查，如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或巨塊N2以后N3病變[9]。

EBUS-TBNA 探查活檢的縱隔淋巴結(jié)范圍與縱隔鏡檢查完全相同，除主動(dòng)脈旁及下縱隔淋巴結(jié)(第5、6、8和9組)以外，其余各組縱隔淋巴結(jié)均可探及(第1、2、4和7組)。此外，由于超聲內(nèi)鏡探頭外徑為6.9 mm，可深入到左右主支氣管甚至葉支氣管內(nèi)，因此第10、11組以及部分第12組淋巴結(jié)也可被探及[10-11]。由于縱隔鏡檢查創(chuàng)傷較大、治療費(fèi)用高，需要全身麻醉，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(endoscopic ulfrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中雖具有較高的準(zhǔn)確性，但因其應(yīng)用范圍有限，無法對(duì)氣管前的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行探查活檢[5,13]。傳統(tǒng)的TBNA在進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢時(shí)，也只能根據(jù)胸部CT掃描判定相對(duì)的解剖部位而進(jìn)行盲穿，難度大，準(zhǔn)確性有限，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)水平要求很高，且成功率相對(duì)較低。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性因操作者熟練程度不同而差別極大，相差范圍在15%～89%之間[14]。因此，EBUS-TBNA應(yīng)是目前肺癌分期最安全有效的方法之一。

EBUS-TBNA作為一種新的肺癌創(chuàng)傷活檢分期方法，自2004年首次應(yīng)用于臨床以來，越來越多的報(bào)告結(jié)果顯示其在肺癌診斷及縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性(89%～99%)、特異性(100%)和準(zhǔn)確性(92%～99%)[14-16]。同時(shí)，應(yīng)用特有的穿刺針在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下的穿刺活檢，極大的提高了這一技術(shù)的安全性。目前尚未見到相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。本組患者中，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)，僅有2例有10～20ml不等出血，無一例特殊并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。通過本組患者資料，我們體會(huì)到與縱隔鏡檢查相比，EBUS-TBNA更為安全，無需全麻和氣管插管，操作更簡(jiǎn)便；與傳統(tǒng)TBNA相比，EBUS-TBNA可清晰顯示血管、淋巴結(jié)以及占位性病變之間的關(guān)系，在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行穿刺解決了“盲穿”不安全的問題，顯著提高了這一技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。與EUS-FNA相比，EBUS-TBNA擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，可對(duì)氣管前的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺。

EBUS-TBNA的優(yōu)點(diǎn)很多，但由于針吸活檢取材數(shù)量有限以及縱隔淋巴結(jié)內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等原因，EBUS-TBNA尚存在一定的假陰性結(jié)果。因此，對(duì)于EBUS-TBNA陰性結(jié)果的患者還需進(jìn)一步通過外科手段確診。本組患者EBUS-TBNA檢查29例陰性中，2例自動(dòng)出院，有27例進(jìn)行外科開胸手術(shù)，術(shù)后病理已證實(shí)有5例仍有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，假陰性率為18.5%。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種安全有效的微創(chuàng)診斷方法，在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。EBUS-TBNA可以代替和減少外科手段在分期中的應(yīng)用。但由于存在一定假陰性結(jié)果，有關(guān)EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分其中的作用尚有待更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究資料加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：王亞南)

金發(fā)光，王小平，傅恩清，等. 支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價(jià)值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 545-547.

·論著·

【摘要】目的探討支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價(jià)值。方法回顧分析我院呼吸內(nèi)科和胸外科2003年5月至2014年5月期間收治的135例經(jīng)胸部影像學(xué)檢查(胸部CT或PET/CT)發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(≥1.0 cm)或提示淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者并經(jīng)EBUS-TBNA檢查的臨床資料。結(jié)果135例患者中，經(jīng)EBUS-TBNA檢查證實(shí)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者106例(陽(yáng)性)，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者29例(陰性)，陽(yáng)性患者給以化療、新輔助化療或分子靶向治療，陰性患者中2例放棄治療自動(dòng)出院，27例進(jìn)行外科開胸手術(shù)，行肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)22例縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(假陰性)。本研究顯示EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及假陰性值分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)、100%(106/106)、81.5%(22/27)和4.5%(5/111)。所有患者檢查過程中耐受性良好，無不良并發(fā)癥。結(jié)論EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療方案中有決定性意義。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；支氣管內(nèi)超聲；支氣管肺癌；縱隔分期

Values of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancerJinFaguang1,WangXiaoping2,FuEnqing1,XieYonghong1,LiWangping1,SunRuilin1,PanLei1,MuDeguang1,LiuWei1,WangYan1.1DepartmentofRespiration,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038 ,China;2DepartmentofDepartmentofthoracicsurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo determine the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancer. Methods135 patients for known or suspected lung cancer underwent EBUS-TBNA were retrospectively reviewed. The 135 patients were detected enlarged mediastinal lymph nodes on radiographic examination of chest (≥1.0 cm) and /or positron emission tomograph (PET) positive mediastinal lymph nodes. ResultsOf the 135 patients, 106 patients were found with N3 or N3 disease on EBUS-TBNA. 29 patients with negative EBUS-TBNA underwent thoracoscopy or thoracotomy for pulmonary resection and mediastinal lymph node dissection, 27 were confirmed by surgical biopsy, metastatic node was diagnosed in 5 patients. 2 patients were discharged. The diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value, false negative value of EBUS-TBNA for the mediastinal stsging of lung cancer were respectively 95.9%(106/111), 100%(22/22), 96.2%(128/133), 100%(106/106), 4.5%(5/111) and 18.5%(2/27). The procedure was uneventful, and there were no complications. ConclusionsEBUS-TBNA is an critical technique for mediastinal staging and proper therapy of lung cancer.

【Key words】Transbronchial needle aspiration;Endobronchial ultrasound;Bronchogenic carcinoma;Mediastinal staging

收稿日期：(2015-08-04)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email: jinfag@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、胸外科2

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.002