修方睿, 米杰

病例報(bào)告

兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流早期診斷報(bào)告1例

修方睿, 米杰

膀胱輸尿管反流； 發(fā)熱； 診斷； 兒童

膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux,VUR)是指排尿時(shí)尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂的一種逆行現(xiàn)象。VUR與腎內(nèi)反流(intrarenal reflux,IRR)共同引起反流性腎病(reflux nephropathy,RN),并伴反復(fù)尿路感染(urinary tract infection,UTI)。VUR也是兒童尿路感染有別于成人的重要原因[1]。VUR不僅發(fā)生在小兒,而且在反復(fù)UTI基礎(chǔ)上持續(xù)到成年,導(dǎo)致腎衰竭。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]成人RN導(dǎo)致終末期腎衰發(fā)生率為12%,而兒童則高達(dá)40%。VUR是導(dǎo)致兒童終末期腎病的的一個(gè)重要病因[3]。有學(xué)者指出男孩嬰兒期、女孩兒童期是雙峰型發(fā)病高峰[4,5]。本院收治1例膀胱輸尿管反流患兒,現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒,女,10歲。2014-01-10首次就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門(mén)診。主訴：反復(fù)發(fā)熱,尿檢異常近10年?；純撼錾?8 d時(shí),首次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.8 ℃,眠差,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示白細(xì)胞升高。未行尿細(xì)菌培養(yǎng),診斷為肺炎,經(jīng)靜脈應(yīng)用抗感染藥物(頭孢菌素類)后,癥狀緩解。但1周后又出現(xiàn)發(fā)熱,家屬予?？藙?頭孢克洛干混懸劑)治療后,化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)無(wú)異常,但仍發(fā)熱,住院靜脈應(yīng)用抗感染藥物后癥狀消失。自此,患兒每月發(fā)熱1次,均伴有尿檢異常,每次都以肺炎行抗感染治療,好轉(zhuǎn)后均未行進(jìn)一步檢查治療。

2006-08-21患兒(2歲)又出現(xiàn)發(fā)熱,白細(xì)胞尿,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首次診斷為UTI,先予抗感染治療,后尿培養(yǎng)陰性。泌尿系彩超示雙腎、輸尿管未發(fā)現(xiàn)異常?？垢腥局委熅徑夂蟪鲈?。2006～2013年患兒反復(fù)發(fā)熱,白細(xì)胞尿,每0.5～1個(gè)月至少發(fā)熱1次,自行服用抗感染藥物后癥狀緩解。2013-10-30因“間斷發(fā)熱、尿檢異常近2個(gè)月”入首都兒科研究所附屬醫(yī)院住院治療。腎臟超聲：雙側(cè)腎竇回聲增強(qiáng),左側(cè)為著,彩色能量示雙腎供血可,雙側(cè)腎盂輸尿管未見(jiàn)積水?dāng)U張,膀胱壁及內(nèi)腔未見(jiàn)異常,左腎長(zhǎng)9.1 cm,右腎長(zhǎng)7.5 cm。尿β2微球蛋白0.26 mg/L,血沉36 mm/hr。腹盆增強(qiáng)CT：右腎小于左腎,雙腎邊緣不規(guī)整,以右側(cè)為著,局部可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)變薄。雙腎增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期均顯示腎內(nèi)存在多發(fā)強(qiáng)化減低,呈斑片狀,以右腎為著。印象：雙側(cè)腎慢性炎癥,腎臟瘢痕形成,以右腎為著。2013-11-01行靜脈腎盂造影：雙側(cè)輸尿管走形正常,無(wú)狹窄擴(kuò)張,腎盂腎盞顯影良好,杯口銳利,未見(jiàn)充盈缺損。印象：左腎偏大。2013-11-04逆行膀胱造影：左側(cè)輸尿管反流。2013-11-15于北京協(xié)和醫(yī)院行腎血流功能現(xiàn)象(99mTc-DTPA)：左腎增大,雙腎血流灌注及功能正常,雙側(cè)腎盂張力下降。治療予低劑量抗生素長(zhǎng)期口服,預(yù)防感染。

2014-05-14患兒又一次發(fā)熱,尿白細(xì)胞55.44 p/μL,潛血+,尿細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌,菌落計(jì)數(shù)>105 cfu/mL。行抗感染治療后于2014-07-01復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞12.54 p/μL,尿細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種,菌落計(jì)數(shù)8×103cfu/mL。

患兒2014-07就診于香港圣德肋撒醫(yī)院,并于2014-07-15行排尿期膀胱尿路造影：在充盈期雙側(cè)輸尿管Ⅰ度反流(達(dá)輸尿管末端),在排尿期,左側(cè)反流嚴(yán)重,達(dá)腎盂腎盞,為Ⅲ度反流；右側(cè)較輕,僅達(dá)輸尿管,為Ⅰ度反流。2014-07-17行同位素腎臟掃描：雙腎攝取不均勻,右腎較小,右腎下極有明顯皮質(zhì)損傷,上極損傷較輕微,右腎功能長(zhǎng)度7.68 cm,分腎功能34.71%;而左腎僅上極有輕微瘢痕形成,功能長(zhǎng)度9.56 cm,分腎功能65.29%。治療上在2014-08-05,左側(cè)行輸尿管再植術(shù),右側(cè)行內(nèi)窺鏡下注射Deflux術(shù),術(shù)后每晚口服呋喃妥因5 mg抗感染治療。2014-10-13于香港仁安醫(yī)院行泌尿系B超示：右腎長(zhǎng)7.4 cm,左腎長(zhǎng)9.5 cm,雙腎實(shí)質(zhì)回聲正常,皮髓分界清晰。在左側(cè)輸尿管和膀胱中有一管狀物,為插入的雙J管；在膀胱后壁有大約1.8 cm×1 cm×4.9 cm強(qiáng)回聲軟組織,輕微膨出與膀胱右側(cè)邊緣。之后將雙J管拔出,口服5 d呋喃妥因,后未在服用。2014-11-11于山東省立醫(yī)院行泌尿系B超：右腎大小7.1 cm×3.2 cm,左腎大小8.6 cm×4.8 cm,腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲未見(jiàn)異常,右腎集合系統(tǒng)分離,寬約1.1 cm。左腎集合系統(tǒng)無(wú)分離。排尿后右腎盂寬約1.2 cm,左腎盂未見(jiàn)擴(kuò)張。右側(cè)輸尿管開(kāi)口處探及一等回聲結(jié)節(jié),約1.9 cm×1.8 cm×1.4 cm,邊界清,內(nèi)回聲均質(zhì)；雙側(cè)輸尿管無(wú)充盈。超聲提示：右腎體積偏小,雙腎輕度積水,右側(cè)輸尿管開(kāi)口處團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu),考慮輸尿管注射治療后所見(jiàn)。自此患兒未見(jiàn)異常。

2 討論

患兒在1歲以前反復(fù)的發(fā)熱伴白細(xì)胞尿,并未考慮患兒有UTI,而以肺炎論治。當(dāng)2006年首診為UTI時(shí),泌尿系彩超還未發(fā)現(xiàn)腎臟變小,可以推測(cè),患兒的腎臟瘢痕形成較少?；純河?013年住院行腎臟B超發(fā)現(xiàn)右腎偏小,腹部強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)有腎瘢痕,說(shuō)明在這5年間反復(fù)的感染使得腎功能發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的破壞,靜脈腎盂造影并未發(fā)現(xiàn)異常,而僅僅得出左腎偏大的結(jié)論。通過(guò)逆行膀胱造影僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管有VUR,因不是排尿期造影,所以無(wú)法分級(jí),而且并未對(duì)于右腎的縮小進(jìn)行解釋,使得手術(shù)治療無(wú)法實(shí)施。腎血流功能現(xiàn)象使用DTPA使得試驗(yàn)的靈敏度較低,現(xiàn)已基本被DMSA所替代。DMSA以其無(wú)損傷性、高敏感性、高特異性而成為目前公認(rèn)的診斷急性上尿路感染和慢性腎損害、腎瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn),而且對(duì)進(jìn)一步隨訪腎臟損害和腎瘢痕的變化非常重要,成為決定治療方案、手術(shù)的實(shí)施和長(zhǎng)期預(yù)后的重要依據(jù)[6]?；純涸谙愀坌信拍蚱诎螂啄蚵吩煊昂屯凰啬I臟掃描后,對(duì)VUR進(jìn)行了分級(jí),并對(duì)剩余腎功能進(jìn)行分級(jí),自此行手術(shù)和注射治療后效果較好,但腎瘢痕的形成無(wú)法改變。

患兒在這10年間除了發(fā)熱和尿常規(guī)異常,并未出現(xiàn)其他不適,有時(shí)甚至尿常規(guī)和尿培養(yǎng)均陰性。這就使得該疾病在診斷上需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步思維,不能發(fā)熱就用抗生素,熱退卻不究其原因。上述病例中有幾點(diǎn)值得注意：(1)B超在診斷VUR時(shí)的靈敏度值得懷疑,即使B超結(jié)果無(wú)異常,患兒無(wú)明原因反復(fù)發(fā)熱時(shí),也應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除VUR；(2)排尿期膀胱尿路造影對(duì)VUR的分級(jí)，不論是在病情分析方面還是治療預(yù)后方面,目前技術(shù)下都是不可替代的；(3)腎瘢痕無(wú)法反應(yīng)反流的等級(jí),正如病例中患兒左側(cè)反流等級(jí)較高,但以右腎瘢痕形成較多,右腎功能損傷較重,因此同位素腎掃描對(duì)于治療和預(yù)后方面也有著十分重要的意義；(4)即使是輕度反流(病例中為Ⅰ度),仍有腎瘢痕形成的可能,對(duì)于抗感染無(wú)效的低度VUR,應(yīng)行同位素腎掃描以確定腎臟損傷情況,為外科手術(shù)提供手術(shù)指證。

綜上所述,VUR在早期雖然癥狀缺乏特異性,但仍有明顯癥狀,如發(fā)熱、尿路刺激癥狀、B超下腎盂積水[7]等,當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)作為臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)VUR的高發(fā)人群(18歲以下的男童,和5歲以下的女童)進(jìn)行系統(tǒng)的排查[8],即使結(jié)果為陰性,也應(yīng)定期隨訪,檢測(cè)腎功能(如胱抑素C[9]等檢測(cè)),以減少漏診給患兒帶來(lái)的腎臟損傷。同時(shí)也應(yīng)注意,目前階段對(duì)于VUR的診斷方法特異性及靈敏性均較低,因此有待于臨床工作者去發(fā)現(xiàn)更多對(duì)于VUR特異性和靈敏性均高的血、尿標(biāo)志物和無(wú)創(chuàng)性診查方法(如PCI在兒童發(fā)熱性疾病中能早期預(yù)測(cè)細(xì)菌感染[10])來(lái)提高VUR的早期診斷。

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(本文編輯：張小冬)

250014 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)(修方睿);山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科(米杰)

修方睿(1990-),男,山東中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)7年制本碩研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療腎臟疾病 通訊作者：米杰,E-mail:xiufangrui@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.047

R693

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1674-3865(2015)06-0659-02

2015-04-08)