葛菲，李青

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，天津 300150）

綜述

超聲在皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用

葛菲1，2，李青2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，天津 300150）

臨床上對(duì)皮膚疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及組織學(xué)檢查。高頻超聲因其較高的分辨力和穿透力，在皮膚腫瘤的早期診斷、鑒別診斷及術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮了重要的作用。本文搜集國(guó)內(nèi)外近5年文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為深入研究提供參考。

超聲檢查；皮膚腫瘤

自1979年Alexander等［1］首次應(yīng)用非侵入性超聲技術(shù)對(duì)正常皮膚的厚度進(jìn)行測(cè)量，超聲檢查已在皮膚科領(lǐng)域運(yùn)用了30多年。二十世紀(jì)八九十年代高分辨力超聲（high-resolution ultrasound，HRUS）開(kāi)始應(yīng)用于皮膚疾病的檢查［2-3］。在對(duì)許多臨床和亞臨床皮膚病變的精確測(cè)量方面，HRUS檢查優(yōu)于其他臨床檢查［4］，可為臨床提高更多信息。

1 HRUS在臨床中的應(yīng)用

目前，HRUS已廣泛運(yùn)用于臨床各學(xué)科中。在男科方面，可對(duì)睪丸附件扭轉(zhuǎn)與急性睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行鑒別診斷，已成為臨床診斷睪丸附件扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法。在眼科中的應(yīng)用也較成熟，頻率20 MHz的超聲波可清晰顯示視網(wǎng)膜上的微小病變，如黃斑區(qū)裂孔、球內(nèi)占位性病變等，對(duì)診斷眼后節(jié)疾病有一定的優(yōu)勢(shì)。在皮膚科方面，頻率50～100 MHz的超聲波，穿透深度達(dá)0.015～0.3 cm［5］；頻率為150 MHz時(shí)，甚至可清楚觀察皮膚各層結(jié)構(gòu)［6］。

2 HRUS在皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

正常皮膚結(jié)構(gòu)由表皮層、真皮層及皮下組織構(gòu)成，組成每層皮膚的物質(zhì)不同，其聲像圖特點(diǎn)也不同。表皮呈細(xì)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲，真皮呈帶狀強(qiáng)回聲，但其回聲強(qiáng)度略低于表皮，皮下組織則為低回聲帶，其內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲的纖維隔［7］。大部分皮膚病變聲像圖表現(xiàn)為低回聲或皮下組織增厚。

皮膚腫瘤是發(fā)生在皮膚的細(xì)胞增生性疾病。既往，對(duì)皮膚疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但常發(fā)生誤診，如甲床細(xì)胞瘤的誤診率達(dá)56%［8］；前哨淋巴結(jié)活檢是臨床確定惡性腫瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)［9-10］，因其有創(chuàng)，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限；MRI和CT也可用于皮膚病變的檢查，但在識(shí)別表皮與真皮方面，尤其對(duì)厚度<3 mm的皮膚及爪甲病變，分辨力較低［11-12］。超聲檢查可對(duì)皮膚腫瘤的大小、形狀、結(jié)構(gòu)及其位置進(jìn)行實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)掃查，提供形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)信息，為臨床診斷及鑒別診斷提供幫助［13］。近來(lái)，許多研究［14-15］表明HRUS測(cè)得的皮膚惡性腫瘤（基底細(xì)胞癌）的厚度與組織病理學(xué)所測(cè)得的厚度有較高的相關(guān)性。Mandava等［16］認(rèn)為，一些體積太小的表淺皮膚病變，HRUS是唯一可對(duì)其進(jìn)行評(píng)估的非侵入性檢查方法。

2.1在皮膚腫瘤良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用臨床上，良性皮膚腫瘤存在轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤的可能，如先天性的色素痣轉(zhuǎn)化為黑色素瘤的概率為10%［17］。因此，在早期對(duì)皮膚腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別，對(duì)治療方式的選擇有重要意義。色素痣發(fā)生惡變時(shí)，其生長(zhǎng)方式會(huì)由原來(lái)的徑向生長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪鄙L(zhǎng)。HRUS不但可明顯的觀察其生長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變，還可準(zhǔn)確測(cè)量出其垂直生長(zhǎng)的深度，較皮膚鏡等其他影像學(xué)檢查有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2在皮膚良性腫瘤診斷中的應(yīng)用皮膚良性腫瘤包括脂溢性角化癥、色素痣、甲床細(xì)胞瘤等，聲像圖多表現(xiàn)為不同形狀的低回聲，邊界多清晰。脂溢性角化癥又稱(chēng)為老年疣，是角質(zhì)形成細(xì)胞增生所致的表皮良性增生，是一種臨床最常見(jiàn)的良性皮膚腫瘤，好發(fā)于中老年人，表皮回聲增強(qiáng)是其區(qū)別于黑色素瘤及其他良性皮膚腫瘤的聲像圖特點(diǎn)［18］。甲床細(xì)胞瘤生長(zhǎng)緩慢，外形不規(guī)則，多發(fā)于真皮及皮下組織，其邊緣可在皮下組織中滑動(dòng)，臨床上顏色多有從紅色至紫藍(lán)色不等的變化，其典型的聲像圖為低回聲病變中伴強(qiáng)回聲鈣化灶，特征較明顯［11，19］。

2.3在皮膚惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用皮膚惡性腫瘤可分為基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌等。在白種人中，基底細(xì)胞癌占皮膚腫瘤的75%～80%，是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以上的中年人，但近年來(lái)，在年輕人中的發(fā)病率也有所上升［20］。惡性黑色素瘤是一種惡性程度及致死率較高的腫瘤，近幾十年的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，歐洲每年新增病例達(dá)60 000例。

①基底細(xì)胞癌起源于基底層，好發(fā)于頭面部，生長(zhǎng)緩慢且具有局部侵襲性，死亡率低。但一旦腫瘤發(fā)生擴(kuò)散可造成嚴(yán)重的組織損傷、皮膚功能障礙等，影響皮膚外觀。對(duì)腫瘤面積估計(jì)過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致正常皮膚被過(guò)多的切除，影響皮膚整體外觀；若估計(jì)過(guò)少，腫瘤切除不完全，導(dǎo)致其惡化［21-22］。因次，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤的厚度及范圍是外科手術(shù)的前提。有研究表明［10］，對(duì)腫瘤進(jìn)行組織活檢是精確測(cè)量腫瘤厚度的最好方法，但會(huì)破壞淋巴管，尤其是解剖學(xué)上淋巴循環(huán)模糊的區(qū)域。Altamura等［23］研究表明，皮膚鏡對(duì)基底細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87%。但有學(xué)者［20］認(rèn)為皮膚鏡只能測(cè)量腫塊在水平方向上的長(zhǎng)度，不能測(cè)出其深度及其對(duì)周?chē)M織（如軟骨、肌肉）的浸潤(rùn)程度，而HRUS可同時(shí)觀察腫瘤的水平長(zhǎng)度和縱向深度。

②惡性黑色素瘤是一種致命但可治愈的惡性皮膚癌，早期診斷是降低死亡率的根本。目前，前哨淋巴結(jié)活檢、PET-CT及HRUS是臨床上用于診斷惡性黑色素瘤的檢查方法。前哨淋巴結(jié)活檢是精確診斷惡性黑色素瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，但其有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制。Catalano［24］研究皮膚黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HRUS對(duì)淋巴結(jié)的掃查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，臨床醫(yī)師可直接行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，他們認(rèn)為HRUS檢查可替代復(fù)雜而昂貴的前哨淋巴結(jié)活檢。PET-CT對(duì)識(shí)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高的敏感性和特異性，可為外科手術(shù)提供依據(jù)。但有學(xué)者［25］認(rèn)為PET-CT只對(duì)Ⅲ、Ⅳ期惡性黑色素瘤的診斷價(jià)值較高，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期不敏感，而HRUS對(duì)Ⅰ、Ⅱ期惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率較高，可用于腫瘤的早期診斷。Covarelli等［26-27］研究認(rèn)為，對(duì)于晚期的惡性黑色素瘤，超聲檢查比PET-CT具有更高的敏感性，且在掃查已被感染的淋巴結(jié)時(shí)，也較PETCT和CT的敏感性高。

3 結(jié)語(yǔ)

HRUS作為一種簡(jiǎn)單、可靠、相對(duì)成本低的非侵入性檢查方法，可對(duì)皮膚惡性腫瘤進(jìn)行早期識(shí)別、診斷及描述；對(duì)腫瘤的厚度及邊緣進(jìn)行測(cè)量；對(duì)惡性皮膚腫瘤周邊的淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的評(píng)估。但HRUS還不能測(cè)量?jī)H在表皮或深度<1 mm的皮膚病變［11］，且對(duì)測(cè)量周邊伴有炎性浸潤(rùn)或潰爛病灶的厚度也存在誤差［28］，因此組織病理學(xué)檢查仍是臨床診斷皮膚腫瘤的金指標(biāo)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如何對(duì)良惡性皮膚病變進(jìn)行更精確的區(qū)分，可能成為HRUS未來(lái)的一個(gè)重要的研究目標(biāo)。

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2015-05-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.040

李青，E-mail：chaoshenglq@sina.com。