張樹青，朱光輝，盧　彬

（天津市口腔醫(yī)院整形外科　天津　300041）

腋窩皺襞切口超薄皮瓣修剪法治療腋臭

張樹青，朱光輝，盧彬

（天津市口腔醫(yī)院整形外科天津300041）

目的：總結(jié)采用超薄皮瓣修剪法治療腋臭的臨床療效，探討微創(chuàng)治療腋臭的手術(shù)方法。方法：2008年1 月-2014年12月，對86例腋臭患者實(shí)行局部腫脹麻醉，腋窩皺襞切口保留真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣，修剪去除頂泌汗腺組織及部分毛根毛囊-皮脂腺復(fù)合體治療腋臭。結(jié)果：經(jīng)術(shù)后6～12月隨訪，除3例手術(shù)切口邊緣部分皮膚壞死，切口愈合不良，瘢痕略明顯外，其余患者均獲滿意效果。結(jié)論：腋窩皺襞切口真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣修剪法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、切口痕跡不明顯、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療腋臭值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

腋臭；腋窩皺襞切口；超薄皮瓣；微創(chuàng)手術(shù)

腋臭雖對機(jī)體的生理功能無傷害，但其特殊氣味嚴(yán)重影響了患者的日常生活、社會交往，患者治療愿望迫切。筆者所在醫(yī)院2008年1月-2014年12月，門診收治86例腋臭患者，采用腋窩皺襞切口真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣修剪法手術(shù)治療，取得滿意療效。

1　資料和方法

1.1臨床資料

筆者所在醫(yī)院2008年1月-2014年12月，門診收治86例腋臭患者，其中男8例，女78例，年齡18～26歲，主訴為日?；顒雍笠父C部散發(fā)出強(qiáng)烈的特殊臭味，未活動時也能嗅及特殊的臭味，洗澡、換衣后亦不能完全去除臭味，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響日常社交活動，迫切要求手術(shù)治療。查體86例患者均為雙側(cè)腋臭，70例臭味較重，16例為中度腋臭，無藥物注射、激光射頻及手術(shù)治療史。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計

術(shù)前備皮，用電動推剪剃短毛發(fā)，保留3～4mm長度作為設(shè)計標(biāo)記?；颊哐雠P位，上肢外展上舉，屈肘掌心向上置于枕后。常規(guī)消毒，沿腋毛區(qū)邊緣外10mm美藍(lán)畫線標(biāo)記手術(shù)剝離范圍，腋窩皺襞設(shè)計切口線，依據(jù)腋毛面積大小設(shè)計1～2條切口線。

1.2.2手術(shù)方法

用500ml生理鹽水加0.5mg腎上腺素和利多卡因300mg配置麻醉藥腫脹液。采用局部腫脹麻醉，每側(cè)注入麻醉腫脹液80～120ml。沿切口線切開皮膚、皮下組織，在筋膜淺層由切口向四周邊緣銳性分離，形成皮瓣；縫線牽引切口邊緣，翻轉(zhuǎn)皮瓣，用食指及中指抵住皮瓣，直視下用眼科直剪徹底剪除皮瓣上的脂肪組織，以及皮下淺層分布的頂泌汗腺組織，應(yīng)用透光試驗(yàn)觀察此前修剪皮瓣的真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)分布，注意盡量規(guī)避真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，二次修剪皮瓣，選擇性剪除毛根毛囊-皮脂腺復(fù)合體，創(chuàng)面止血，切除牽引皮瓣損傷的切口邊緣皮膚2～3mm，生理鹽水沖洗傷口，放置引流。7-0尼龍線縫合切口，厚棉墊覆蓋，繃帶8字交叉加壓包扎，外敷彈力網(wǎng)固定。

1.2.3術(shù)后處理

囑患者手術(shù)后肩關(guān)節(jié)限制活動，2周內(nèi)避免上舉動作，術(shù)后2d換藥拔除引流條，繼續(xù)加壓包扎彈力網(wǎng)固定，術(shù)后10d拆線。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12月，86例患者中81例術(shù)后傷口愈合良好，瘢痕不明顯，上肢功能無影響，腋臭異味消失，無復(fù)發(fā)，獲滿意療效。3例手術(shù)切口邊緣部分皮膚壞死，愈合不良，瘢痕略明顯，此均為手術(shù)早期病例；后經(jīng)手術(shù)改進(jìn)，修剪切除2～3mm創(chuàng)緣皮膚后均獲甲級愈合。另有2例患者自述劇烈運(yùn)動后，自己感覺可聞到輕微異味，檢查醫(yī)師和其患者家屬鄰近患者未聞及異味，未行處理。

3　討論

3.1治療方式的選擇

腋臭的治療方法眾多，可歸納為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)療法包括藥物治療、局部注射治療、激光高頻電離子治療等［1-3］，其中局部外用止汗劑、除味劑等僅能暫時控制臭味治標(biāo)不治本，局部注射以及激光高頻電離子等治療方法局限，療效不可靠，復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)腋區(qū)皮膚梭形切除，小切口刮吸術(shù)、腋窩切口皮下剝離大汗腺修剪術(shù)等［4-7］，均通過去除和破壞頂泌汗腺以達(dá)到治療目的，對于腋臭程度嚴(yán)重，藥物治療無效，嚴(yán)重影響社交活動者，建議首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)皮膚梭形切除雖治療效果可靠徹底、無復(fù)發(fā)，但術(shù)后恢復(fù)時間長，會遺留明顯的瘢痕，嚴(yán)重者瘢痕攣縮，影響上肢功能。小切口刮吸術(shù)，盲視下操作，大汗腺去除不可靠，效果不佳，易致副損傷，出現(xiàn)血腫和皮膚壞死等手術(shù)并發(fā)癥。近年來腋窩皺襞切口腋臭手術(shù)方法已被廣泛應(yīng)用于臨床［8-9］，此種方法可以在直視下修剪剔除大汗腺，且術(shù)后瘢痕不明顯，復(fù)發(fā)少，是目前普遍公認(rèn)為治療腋臭效果最好的方法，具有微創(chuàng)、徹底、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。本組86例腋臭患者采用了腋窩皺襞切口保留真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣修剪治療腋臭，再次驗(yàn)證了該治療方法能有效去除頂泌汗腺組織及部分毛根毛囊-皮脂腺復(fù)合體組織，破壞阻斷大汗腺導(dǎo)管，是目前較為理想的手術(shù)方式。

3.2腋臭程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無統(tǒng)一的診斷腋臭程度的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者均根據(jù)氣味的嚴(yán)重程度將患者劃分為不同的級別。如馬博等［10］根據(jù)日常活動后腋窩氣味嚴(yán)重程度將患者劃分3級：①1級：僅僅在重體力活動（比如運(yùn)動）后腋窩部散發(fā)出僅自己（較近距離，20cm內(nèi)）才能聞到的輕微臭味；②2級：一般的日?；顒雍笠父C部發(fā)出較強(qiáng)烈臭味，但臭味僅在1.5m內(nèi)聞出；③3級：未活動時也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味，并且在1.5m外也可以聞到。Park等［11］根據(jù)臭味程度將腋臭分為4級：①0級：在任何環(huán)境和條件下腋窩部都不會散發(fā)出臭味；②1級：在劇烈活動后較近距離，20cm內(nèi)聞到的腋窩散發(fā)出輕微臭味；③2級：一般的日?；顒雍螅?.5m內(nèi)聞到腋窩部發(fā)出較強(qiáng)烈臭味；④3級：未活動時也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味，并且在1.5m外也可以聞到。

上述方法均依據(jù)人對氣味的感覺，不同的個體評估出的結(jié)論可能存在偏差，缺乏客觀指標(biāo)。因此腋臭的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。本組86例均屬于上述分級標(biāo)準(zhǔn)的2級和3級，或中、重度腋臭病患者。

3.3手術(shù)切口的設(shè)計

本手術(shù)采用腋窩皺襞切口，順皮紋和張力線，幾乎不切除皮膚，切口縫合時無張力，故術(shù)后瘢痕細(xì)小，不影響美觀和上臂活動功能。本手術(shù)依據(jù)腋毛面積大小設(shè)計1～2條切口線，大多數(shù)患者只需一個皺襞切口即能滿足術(shù)中分離及皮瓣翻轉(zhuǎn)，顯露術(shù)野，直視下完成修剪頂泌汗腺組織，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)的需要。

3.4手術(shù)治療的基本原理

人體有大小兩種汗腺，小汗腺分布于全身，主要功能是排汗；大汗腺在人類已退化，主要分布在腋窩、乳暈、耳后、肛門會陰等部位，到青春期分泌功能達(dá)旺盛期，由于大汗腺屬于頂泌型腺體，分泌液呈濃稠乳白色，成分為蛋白質(zhì)、脂類、脂肪酸等。經(jīng)皮膚表面的細(xì)菌分解作用，生成一些短鏈脂肪酸，產(chǎn)生出一種帶有揮發(fā)性的臭味。腋臭治療的關(guān)鍵是清除和破壞腋部大汗腺，而手術(shù)無疑是目前最好方法。

腋部大汗腺由分泌部和導(dǎo)管部組成，Beer等［12］通過免疫組織化學(xué)方法定位汗腺分布發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分泌部位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)，并在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部。Lawrence等［13］研究和Penna等［14］研究都發(fā)現(xiàn)，組成腋窩腺體大部分的頂泌汗腺分泌部在真皮皮下接合部盤繞成散在小球，導(dǎo)管部通常開口于毛囊的皮脂腺入口的上方。本手術(shù)方法根治腋臭的技術(shù)要點(diǎn)是，通過皮下淺筋膜淺層修剪，干凈地去除頂泌汗腺分泌部，并采用二次修剪皮瓣的方法，緊貼真皮網(wǎng)狀層選擇性剪除毛根毛囊-皮脂腺復(fù)合體，破壞阻斷頂泌汗腺導(dǎo)管，使殘留的導(dǎo)管部分出現(xiàn)萎縮而無功能，從而達(dá)到根治腋臭，減少復(fù)發(fā)的目的。

3.5手術(shù)注意事項(xiàng)

①徹底止血，避免血腫；②預(yù)防皮瓣壞死：本手術(shù)通過反復(fù)翻扯切口皮瓣，直視下剪除皮瓣上的脂肪組織、毛囊及大汗腺組織，應(yīng)保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)不受到破壞，使皮瓣的血液供應(yīng)得到保證。操作時應(yīng)注意皮下分離修剪時盡量在同一層次；二次修剪時，選擇性剪除毛根毛囊-皮脂腺復(fù)合體，盡量避開真皮下毛細(xì)血管；③術(shù)后沖洗，去除干凈脫落腺體，避免形成種植體，成活后再次復(fù)發(fā)；④術(shù)后放置引流，厚棉墊敷料均勻加壓包扎，彈力網(wǎng)固定。目的是減少死腔，使皮瓣可以一方面通過血管供養(yǎng)，另一方面組織間緊密貼合，可以通過組織液供養(yǎng)，保證皮瓣完全成活。

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編輯/張惠娟

Ultra-thin flap pruning method with axillary fold incision for the treatment of axillary bromidrosis

ZHANG Shu-qing，ZHU Guang-hui，LU-Bin
（Department Plastic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tanjin 300041，China）

Objective To summary the clinical effect of using ultra-thin flap pruning method to treat axillaryosmidrosisanddiscussthe operation methodof mini-invasivetreatmentofaxillary osmidrosis.MethodsFrom Jan 2008 to Dec 2014，86 cases with axillary osmidrosis who had undergone ultra-thin flap of retaining Subdermal Vascular Plexus with axillary fold incision to prune and remove apocrine gland tissue，part of hair root and follicles-sebaceous gland complex under tumescent anesthesia to treat axillary osmidrosis.Results After postoperative 6-12 months'followup visit，except for 3 cases have partial cutaneous necrosis of incision edge，poor healing of incision and slight obviously scar，the others were satisfied with the operation outcome.Conclusion The method of Subdermal Vascular Plexus ultra-thin flap pruning method with axillary fold incision which has many advantages，such as minimal trauma，little bleeding，no obvious incision scare，quick recovery，low rate of recurrence，high patient satisfaction and so on，is worthy of popularizing minimally invasive surgical method in the treatment of axillary osmidrosis so far.

axillary osmidrosis；axillary fold incision；ultra-thin flap；mini-invasive surgery

R758.74+1

A

1008-6455（2015）16-0005-03

2015-06-22

2015-07-30