李亮 劉宇紅 杜建

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·會(huì)議紀(jì)要·

務(wù)實(shí) 創(chuàng)新
——中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2015年全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)紀(jì)要

李亮 劉宇紅 杜建

2015年7月2—4日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)“2015年全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)”在湖北武漢市隆重召開(kāi)。來(lái)自國(guó)內(nèi)外的133名專(zhuān)家在14個(gè)專(zhuān)場(chǎng)為1700余名結(jié)核病同仁分享了結(jié)核病防控經(jīng)驗(yàn)，介紹了國(guó)內(nèi)外結(jié)核病基礎(chǔ)研究、診斷、治療、預(yù)防等的最近技術(shù)或成果。本次大會(huì)務(wù)實(shí)、創(chuàng)新，為我們展示了一年來(lái)國(guó)內(nèi)外結(jié)核界的最新成果和學(xué)術(shù)水平。

基礎(chǔ)研究

本次大會(huì)有多個(gè)報(bào)告討論了有關(guān)結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制。上海市CDC朱國(guó)峰教授向大家系統(tǒng)性地介紹了結(jié)核分枝桿菌遺傳學(xué)研究的基本技術(shù)路線、遺傳學(xué)操作基本問(wèn)題和遺傳學(xué)研究基本手段。朱教授介紹的基因敲除的主要方式、全基因組測(cè)序技術(shù)、轉(zhuǎn)座子突變庫(kù)的構(gòu)建、基因功能體外驗(yàn)證及在動(dòng)物模型中的驗(yàn)證等研究路線和科研思路，為大家深入了解如何開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌遺傳學(xué)研究提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)；中科院武漢病毒所的鄧教宇教授將工作聚焦于氨基水楊酸(PAS)的耐藥機(jī)制研究。鄧教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)創(chuàng)性地發(fā)現(xiàn)FolC基因突變及羥基精氨酸(NOHA)的過(guò)量表達(dá)均可引起PAS耐藥。FolC基因突變會(huì)引發(fā)該酶活性降低，從而減少PAS對(duì)結(jié)核分枝桿菌葉酸合成途徑的干擾，使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生PAS耐藥性。NOHA可以對(duì)PAS進(jìn)行乙酰化，從而降低PAS的抗結(jié)核效果。因此，過(guò)量表達(dá)NOHA的菌株就會(huì)對(duì)PAS產(chǎn)生耐藥性。

家庭健康國(guó)際組織(FHI360)科學(xué)部主任、杜克大學(xué)Carol Dukes Hamilton教授就結(jié)核分枝桿菌相關(guān)生物標(biāo)記物研究做了報(bào)告。她總結(jié)了在微生物學(xué)檢測(cè)、尿標(biāo)記物、呼氣標(biāo)記物和轉(zhuǎn)錄組學(xué)等方面的科研現(xiàn)狀。近年來(lái)，高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家和國(guó)際科研機(jī)構(gòu)，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)已開(kāi)始聯(lián)合支持國(guó)家或區(qū)域性的前瞻性臨床和生物樣本庫(kù)的建立(RePORT)。RePORT的理念是通過(guò)一套基本的標(biāo)準(zhǔn)隨訪、數(shù)據(jù)收集和標(biāo)本采集流程，建立基線和臨床結(jié)果明確、標(biāo)本統(tǒng)一的隊(duì)列，以實(shí)現(xiàn)各研究中心隊(duì)列的整合，為今后大量評(píng)價(jià)不同的生物標(biāo)記物打下基礎(chǔ)。在RePORT標(biāo)準(zhǔn)流程的基礎(chǔ)上，各研究中心仍可以針對(duì)不同的課題開(kāi)展研究。目前RePORT的標(biāo)準(zhǔn)隊(duì)列流程有兩個(gè)：一個(gè)是針對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病隊(duì)列，分別在基線、治療的第1個(gè)月、第2個(gè)月、治療結(jié)束和6個(gè)月后收集血、尿、痰、唾液標(biāo)本，用以探索預(yù)測(cè)療效的標(biāo)記物；另一個(gè)針對(duì)結(jié)核病患者密切接觸者或潛伏結(jié)核感染患者，觀察期為24個(gè)月，終點(diǎn)為是否發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，在不同的時(shí)間點(diǎn)采集標(biāo)本，目的為尋找預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病的標(biāo)記物。

結(jié)核病免疫問(wèn)題也受到重視。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院王穎教授新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核分枝桿菌新抗原LppZ(Rv3006)在免疫學(xué)診斷、亞單位疫苗開(kāi)發(fā)中都表現(xiàn)出了優(yōu)異的性能；上海市公共衛(wèi)生臨床中心Douglas Lowrie教授介紹的仙臺(tái)病毒載體疫苗可以有效激發(fā)CD8+T細(xì)胞免疫，與BCG免疫效果互補(bǔ)，在小鼠模型上顯示出非常好的免疫保護(hù)力；兩位講者的報(bào)告為結(jié)核病新疫苗研發(fā)提供了新依據(jù)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心的李濤醫(yī)生介紹了播散性卡介菌病，研究發(fā)現(xiàn)多種與免疫缺陷相關(guān)的基因突變是重要的發(fā)病原因，如中毒聯(lián)合免疫缺陷(SCID)、慢性肉芽腫疾病(CGD)、單基因遺傳分枝桿菌易感疾病(MSMD)等。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了免疫缺陷與分枝桿菌病之間的相關(guān)性，同時(shí)也為針對(duì)性免疫治療提供了指導(dǎo)依據(jù)。在今后工作中，需要進(jìn)一步重視播散性卡介菌病問(wèn)題，并開(kāi)展更多的研究。Aeras的Dereck Tait教授介紹了結(jié)核病疫苗臨床試驗(yàn)，目前全球共有15個(gè)處在臨床試驗(yàn)中的結(jié)核病候選疫苗，應(yīng)該在早期階段去除無(wú)發(fā)展前景的疫苗，將重點(diǎn)放在有研究及發(fā)展?jié)摿Φ囊呙缪邪l(fā)中。Tait教授重點(diǎn)介紹了備受全球矚目的南非MVA85A臨床研究，共2784例嬰兒納入試驗(yàn)。結(jié)果證實(shí)為MVA85A不能對(duì)BCG接種嬰兒產(chǎn)生抗結(jié)核的保護(hù)力。另一個(gè)在南非進(jìn)行的IIb臨床試驗(yàn)的結(jié)核病疫苗M72/AS01，該疫苗采用Mtb 32a及Mtb 39a抗原，加上ASO1佐劑；后者能增強(qiáng)疫苗的免疫原性，目前該疫苗正在大樣本的人群研究中，由于其使用了新型結(jié)核分枝桿菌抗原，其有效性正在被關(guān)注。

診 斷

分子生物學(xué)無(wú)疑是近年來(lái)應(yīng)用最為廣泛的診斷技術(shù)。日本橋本章司教授介紹了TB-環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，其不僅在診斷單純結(jié)核病中的準(zhǔn)確性高，在結(jié)核分枝桿菌與鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群共同感染的病例中TB-LAMP也顯示出優(yōu)越的敏感性。多個(gè)學(xué)者報(bào)告了Xpert Mtb/RIF和GenoType MTBDRplus這兩項(xiàng)診斷技術(shù)評(píng)估結(jié)果，顯示這兩項(xiàng)技術(shù)無(wú)論是在肺結(jié)核還是在肺外結(jié)核診斷中的敏感度和特異度均較高，并且檢測(cè)時(shí)間短，可用于結(jié)核病的早期診斷，而且可以同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的耐藥性；膜芯片雜交技術(shù)及實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(TB-SAST)在結(jié)核病診斷中也有不錯(cuò)的應(yīng)用價(jià)值。

令人可喜的是，沉寂多年的結(jié)核病病理學(xué)診斷領(lǐng)域也有很大進(jìn)展。結(jié)核病病理學(xué)診斷傳統(tǒng)方法有組織形態(tài)學(xué)檢測(cè)和病原學(xué)檢測(cè)，但傳統(tǒng)方法的敏感度較低。近年來(lái)結(jié)核病病理學(xué)診斷方法進(jìn)一步發(fā)展至基因檢測(cè)和蛋白質(zhì)檢測(cè)水平。北京胸科醫(yī)院車(chē)南穎醫(yī)生介紹了免疫組織化學(xué)方法在結(jié)核病病理學(xué)診斷中的應(yīng)用，利用新開(kāi)發(fā)的抗Ag85B抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，可顯著提高結(jié)核病的病理學(xué)診斷陽(yáng)性率。相信今后基因檢測(cè)和蛋白質(zhì)檢測(cè)在結(jié)核病的病理診斷中的應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)，為提高結(jié)核病的診斷水平開(kāi)辟了新的方向。

近年來(lái)，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)在國(guó)內(nèi)外使用越來(lái)越廣泛。德國(guó)Masae Kawamura教授闡述了IGRAs用于結(jié)核病診斷的優(yōu)勢(shì)及不足之處，系統(tǒng)地介紹了IGRAs在不同人群包括兒童、使用生物制劑的患者、腎功能衰竭、HIV感染者的診斷價(jià)值，指出IGRAs在BCG接種過(guò)的兒童及成人具有診斷優(yōu)勢(shì)，適用于所有人群，較少受年齡及免疫功能抑制的影響。上海市公共衛(wèi)生臨床中心張愛(ài)梅醫(yī)生報(bào)告了重組蛋白早期分泌抗原靶蛋白6-培養(yǎng)濾液蛋白10(ESAT6-CFP10)皮膚試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的效率。重組蛋白ESAT6-CFP10皮試采用IGRA的核心抗原，并借鑒了TST的簡(jiǎn)便操作，結(jié)果表明重組蛋白ESAT6-CFP10皮試靈敏度和特異度與IGRA相當(dāng)，但特異度較TST明顯提高；而且該技術(shù)受試者耐受性好、安全性高、成本低、易操作。因此在結(jié)核病診斷中應(yīng)用前景良好。四川大學(xué)華西醫(yī)院陳雪融醫(yī)生就支氣管肺泡灌洗液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)對(duì)痰陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明肺泡灌洗液采用T-SPOT.TB檢測(cè)，對(duì)痰陰肺結(jié)核診斷的敏感度為89%，特異度為78%，可與其他診斷方法聯(lián)合使用以提高肺結(jié)核的診斷效率。

和前幾年類(lèi)似，影像學(xué)專(zhuān)場(chǎng)今年依舊火爆，好多參會(huì)者站著聽(tīng)取報(bào)告。肺部穿刺活檢術(shù)在結(jié)核病的診斷中發(fā)揮著重要作用，來(lái)自北京胸科醫(yī)院的周新華醫(yī)生在其報(bào)告《肺部穿刺病灶活檢并發(fā)癥的控制與對(duì)策》中，強(qiáng)調(diào)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理避免并發(fā)癥，并慎重對(duì)待大血管、肺門(mén)、心膈角等危險(xiǎn)部位的穿刺，而且要建立有效的緊急搶救預(yù)案。山東省胸科醫(yī)院侯代倫醫(yī)生在《中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的影像學(xué)診斷》中為大家呈現(xiàn)了各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)，并提出了顱內(nèi)結(jié)核命名及分型的具體意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)顱內(nèi)CT增強(qiáng)延遲掃描應(yīng)列為常規(guī)檢查，磁共振檢查仍為結(jié)核病影像診斷的最佳手段。來(lái)自解放軍第三〇九醫(yī)院的敖國(guó)昆醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了CT灌注技術(shù)對(duì)結(jié)核病的診療有重要指導(dǎo)意義。上海市肺科醫(yī)院孫希文醫(yī)生呼吁高危人群應(yīng)進(jìn)行低劑量CT掃描，并作為早期肺癌的篩查手段。影像學(xué)專(zhuān)場(chǎng)的一大亮點(diǎn)是青年醫(yī)師影像學(xué)病例辯論會(huì)。由4位優(yōu)秀青年醫(yī)師圍繞“不典型肺結(jié)核”及“艾滋病合并結(jié)核病”2個(gè)病案展開(kāi)了激烈的辯論；4位國(guó)內(nèi)知名結(jié)核病影像學(xué)專(zhuān)家做了精彩點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)。通過(guò)具體病例的分析討論，將影像學(xué)和臨床的基本診斷原則、技能相互貫穿，使講者和聽(tīng)者從中獲得更加直觀、深刻的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而加強(qiáng)了相互之間的交流和學(xué)習(xí)。

治 療

進(jìn)一步縮短療程一直是結(jié)核病治療的研究重點(diǎn)。近期的3個(gè)縮短結(jié)核病療程的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：縮短標(biāo)準(zhǔn)方案6個(gè)月療程的努力遇到挫折。北京胸科醫(yī)院的唐神結(jié)醫(yī)生以《結(jié)核病縮短療程的研究：過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)》為題進(jìn)行報(bào)告，指出目前在缺乏新藥的情況下，難以實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步縮短療程的目標(biāo)。未來(lái)的縮短療程研究有賴(lài)于對(duì)藥物作用機(jī)制的深入研究、更合理的臨床試驗(yàn)策略和新藥研究。我國(guó)今后也將自主進(jìn)行結(jié)核病短程化療研究，目標(biāo)集中在縮短痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間，減少傳染性。

廣州市胸科醫(yī)院譚守勇醫(yī)生發(fā)現(xiàn)吡嗪酰胺耐藥與患者近期療效間存在關(guān)聯(lián)：敏感患者的療效要明顯優(yōu)于耐藥者，無(wú)空洞患者的治療效果優(yōu)于空洞患者；吡嗪酰胺和氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合用藥時(shí)，存在協(xié)同作用。北京市胸科醫(yī)院初乃惠醫(yī)生提出，應(yīng)用環(huán)絲氨酸較為安全：250 mg/次，每天2次，可以作為起始劑量；血藥濃度小于25 μg/ml，可考慮增加藥物劑量；大于35 μg/ml，則考慮減少藥物劑量。

非結(jié)核分枝桿菌感染受到大家重視。解放軍第三〇九醫(yī)院林明貴醫(yī)生提出影像學(xué)是非結(jié)核分枝桿菌感染重要的鑒別手段。福州肺科醫(yī)院陳曉紅醫(yī)生發(fā)現(xiàn)福建省主要的非結(jié)核分枝桿菌菌種為鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌及龜或膿腫分枝桿菌，影像學(xué)上結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張是其最主要的臨床特點(diǎn)。廣州市胸科醫(yī)院的何司琪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，對(duì)于快速生長(zhǎng)分枝桿菌(RGM)肺病，40以上女性患者的發(fā)病率要明顯高于40歲以下者，推測(cè)絕經(jīng)期可能為快速生長(zhǎng)分枝桿菌肺病的易感因素之一。北京市胸科醫(yī)院段鴻飛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，呼吸道標(biāo)本中常見(jiàn)的RGM為膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌，前者多與RGM肺病相關(guān)，后者多與RGM肺病不相關(guān)。

與結(jié)核病治療有關(guān)的肝病問(wèn)題也是本次年會(huì)熱點(diǎn)。Adrian Di Bisceglie教授重點(diǎn)介紹了美國(guó)藥物相關(guān)性肝損傷臨床網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)作為藥物性肝損傷數(shù)據(jù)整合中心、標(biāo)本庫(kù)和基因檢測(cè)中心，在研究藥物性肝損傷的病因、預(yù)防和治療研究等方面發(fā)揮著突出性作用。地壇醫(yī)院成軍醫(yī)生介紹了藥物性肝損傷的定義、診斷和治療，指出未來(lái)藥物性肝損傷的研究應(yīng)力圖闡明基因多態(tài)性與藥物代謝過(guò)程的關(guān)系，建立快捷的細(xì)胞色素P450(cytochrome P450 proteins, CYP)基因變異檢測(cè)手段，建立多態(tài)性基因和表型圖譜。上海市公共衛(wèi)生臨床中心的盧水華醫(yī)生報(bào)告了預(yù)防性保肝治療研究項(xiàng)目的中期報(bào)告，預(yù)防性使用保肝藥物與不使用保肝藥物出現(xiàn)肝功能損傷的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是對(duì)目前保肝治療指征問(wèn)題的一項(xiàng)重要探索。

結(jié)核病外科治療是結(jié)核病治療的重要手段之一。上海市公共衛(wèi)生臨床中心宋言崢醫(yī)生提出了結(jié)核病微創(chuàng)療法的理念，建議外科介入關(guān)口前移，有助于縮短療程，減少術(shù)后并發(fā)癥；同時(shí)建議結(jié)核外科醫(yī)生要重視器械研發(fā)和手術(shù)方法的改進(jìn)，用盡量小的創(chuàng)傷處理病變。山東省胸科醫(yī)院金鋒醫(yī)生對(duì)氣管-胸膜瘺的處理提出了自己獨(dú)到的見(jiàn)解。北京市胸科醫(yī)院秦世炳醫(yī)生認(rèn)為，外科手術(shù)是治療脊髓脊膜結(jié)核一種行之有效的方法，對(duì)于伴有占位、截癱、難以耐受的神經(jīng)根痛和束帶感有很好的臨床療效。山東省胸科醫(yī)院王成醫(yī)生通過(guò)257例病例的臨床分析，認(rèn)為肺結(jié)核合并慢性結(jié)核性膿胸內(nèi)科保守治療難以治愈，應(yīng)合理地采用外科手術(shù)治療。

呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)一直是大會(huì)的熱門(mén)話(huà)題。北京市胸科醫(yī)院傅瑜醫(yī)生給大家講授了《支氣管介入治療并發(fā)癥的治療與預(yù)防》。氣道狹窄的處理是本次介入專(zhuān)場(chǎng)的重點(diǎn)。北京市胸科醫(yī)院丁衛(wèi)民醫(yī)生介紹了結(jié)核性復(fù)雜性難治性氣道狹窄處理的策略，杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院蔡青山醫(yī)生驗(yàn)證了熱消融術(shù)聯(lián)合冷凍術(shù)治療良性氣道狹窄的價(jià)值。一些介入治療技術(shù)在氣管支氣管結(jié)核或肺結(jié)核診斷及治療中被廣泛或開(kāi)始應(yīng)用，如球囊擴(kuò)張術(shù)、氬等離子體凝固熱消融術(shù)聯(lián)合冷凍術(shù)、超聲支氣管鏡(徑向探頭、凸探式頭)引導(dǎo)或?qū)Ш交顧z技術(shù)、冷凍活檢技術(shù)、虛擬導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)、支氣管鏡下經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)活檢通道(BTPNA)技術(shù)、超聲引導(dǎo)鞘-電磁導(dǎo)航技術(shù)等。

預(yù)防控制

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾控局結(jié)防處王維真處長(zhǎng)以《中國(guó)結(jié)核病防控策略及防治服務(wù)體系介紹》為題進(jìn)行了精彩講演。她從中國(guó)結(jié)核病流行情況、中國(guó)結(jié)核病防控策略、結(jié)核病防治服務(wù)體系介紹和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)和工作要求等4個(gè)方面進(jìn)行了闡述。介紹了結(jié)核病防控重大公共衛(wèi)生政策發(fā)展的歷程，以及目前中國(guó)結(jié)核病的防治和保障策略，指出要逐步構(gòu)建結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)之間分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)了“十二五”規(guī)劃對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，指出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在結(jié)核病防治中發(fā)揮更加重要的作用。

上海市肺科醫(yī)院肖和平醫(yī)生以《對(duì)結(jié)核感染的再認(rèn)識(shí)》為題進(jìn)行了精彩報(bào)告，指出終止結(jié)核病流行需要治愈每一例結(jié)核病患者，也需要消除大量存在的結(jié)核感染者。報(bào)告明確定義了應(yīng)常規(guī)進(jìn)行潛伏結(jié)核感染篩查的人群，強(qiáng)調(diào)新近感染具有更高發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)“結(jié)核感染”和“潛伏結(jié)核感染”兩個(gè)容易混淆的概念進(jìn)行了精辟闡述。肖醫(yī)生的報(bào)告明確提出了結(jié)核病防治工作者如何進(jìn)行潛伏結(jié)核感染的篩查和化學(xué)性預(yù)防治療，對(duì)于減少活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生具有重要意義。

近年來(lái)，新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)是全國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院易星醫(yī)生報(bào)告了在結(jié)核病高疫情的新疆地區(qū)進(jìn)行新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，這一職責(zé)明確、分工協(xié)作的醫(yī)防合作模式已在新疆結(jié)核病防治相關(guān)政策制定、人員能力建設(shè)、工作質(zhì)量提升等方面初見(jiàn)成效，尤其是在結(jié)核病相關(guān)醫(yī)保政策的推動(dòng)和落實(shí)方面發(fā)揮了巨大作用。復(fù)旦大學(xué)高謙醫(yī)生題為《我國(guó)的結(jié)核病傳播與挑戰(zhàn)》的報(bào)告為與會(huì)專(zhuān)家?guī)?lái)了國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題的最新研究成果。這一以人群為基礎(chǔ)的分子流行病學(xué)研究揭示了結(jié)核病傳播的嚴(yán)重性，31%的結(jié)核病由近期傳播導(dǎo)致，而耐多藥結(jié)核病的近期傳播率高達(dá)41.2%。這一結(jié)果說(shuō)明了控制傳染源的重要性。研究還顯示，涂陰培陽(yáng)的患者與涂陽(yáng)患者具有相近的傳播能力，提示目前在大多數(shù)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)采用痰涂片鏡檢法診斷結(jié)核病對(duì)發(fā)現(xiàn)患者和控制傳播的不足，需要盡快在結(jié)核病防治工作中推廣快速診斷技術(shù)。中國(guó)CDC的成君醫(yī)生報(bào)告了國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)《結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究》課題在全國(guó)10個(gè)研究現(xiàn)場(chǎng)五類(lèi)重點(diǎn)人群中進(jìn)行結(jié)核病篩查的調(diào)查結(jié)果，重點(diǎn)人群的高肺結(jié)核患病率、肺結(jié)核患者的高無(wú)癥狀者比例、危險(xiǎn)因素對(duì)重點(diǎn)人群肺結(jié)核患病率的影響，引發(fā)了對(duì)重點(diǎn)人群中結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略的思考。廣東省結(jié)核病控制中心陳亮醫(yī)生分析了流動(dòng)人口結(jié)核病對(duì)廣東省結(jié)核病疫情的影響，制定有效的流動(dòng)人口結(jié)核病防控策略和應(yīng)對(duì)措施成為控制廣東省結(jié)核病疫情所亟需解決的問(wèn)題。來(lái)自大連市結(jié)核病醫(yī)院的路希維醫(yī)生和北京結(jié)核病控制研究所的賀曉新醫(yī)生分享了兩個(gè)城市的學(xué)校結(jié)核病防治工作實(shí)施情況和效果，開(kāi)展疫情監(jiān)測(cè)、新生入學(xué)體檢、接觸者篩查、患者管理和潛伏結(jié)核感染者預(yù)防性治療、健康促進(jìn)等綜合防控模式有助于高校結(jié)核病發(fā)病率的下降。大連的實(shí)施性研究結(jié)果表明，PPD強(qiáng)陽(yáng)性率可以作為結(jié)核病暴發(fā)的預(yù)警指標(biāo)；而北京市的項(xiàng)目工作表明，檢出肺結(jié)核患者最好的方法是進(jìn)行胸部X線檢查。中國(guó)CDC周林醫(yī)生采用大量的研究證據(jù)，對(duì)HIV感染者與AIDS患者的異煙肼預(yù)防性治療的對(duì)象、指征、治療方案、效果進(jìn)行了回顧，并對(duì)我國(guó)在3個(gè)省開(kāi)展的異煙肼預(yù)防性治療試點(diǎn)項(xiàng)目的流程和實(shí)施效果進(jìn)行了報(bào)告。

結(jié)核病合并糖尿病

近年來(lái)，結(jié)核病合并糖尿病問(wèn)題日益受到關(guān)注。本次年會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)與糖尿病學(xué)分會(huì)兩大分會(huì)聯(lián)手，在禮來(lái)基金會(huì)支持下，共同開(kāi)發(fā)“結(jié)核病合并糖尿病診療指南項(xiàng)目”。該項(xiàng)目完成后，將翻譯成英文，在全球進(jìn)行宣傳和推廣。因此，該指南不僅有利于我國(guó)結(jié)核病合并糖尿病診療水平的提高和規(guī)范，更是對(duì)全球結(jié)核病防治工作的支持。

糖尿病分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、解放軍第三〇一醫(yī)院的陸菊明醫(yī)生報(bào)告了《糖尿病治療的循證研究與啟示——關(guān)注血糖控制》。陸菊明醫(yī)生以大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)闡述了強(qiáng)化降糖可降低1型糖尿病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并延緩2型糖尿病的自然病程。生活方式干預(yù)可延緩糖尿病的發(fā)生，早期強(qiáng)化降糖可降低糖尿病微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低心血管病變及死亡風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期平穩(wěn)的血糖控制帶來(lái)心血管及腎臟的獲益，并提出血糖、血壓、血脂綜合控制的策略。國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)中國(guó)高級(jí)顧問(wèn)林巖教授給大家?guī)?lái)了《糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響有多大？》的話(huà)題。糖尿病使結(jié)核病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍；糖尿病并發(fā)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不典型，累及中下肺增多，X線檢查出類(lèi)似HIV感染并發(fā)結(jié)核病的表現(xiàn)，容易被忽視而未被診斷出來(lái)；治療方面，糖尿病使結(jié)核病第2個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰延遲，增加結(jié)核病患者治療中死亡的風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病對(duì)結(jié)核病患者預(yù)后的影響表現(xiàn)在結(jié)核病成功治療后結(jié)核病再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加，糖尿病合并結(jié)核病患者中復(fù)治者比例高于沒(méi)有糖尿病的結(jié)核病患者；糖尿病的大流行使結(jié)核病發(fā)病率及患者數(shù)量增加，使臨床表現(xiàn)不典型的患者容易被漏診，影響對(duì)患者的發(fā)現(xiàn)率，使實(shí)施結(jié)核病控制規(guī)劃的成本增大，威脅到治療成功率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

臨床試驗(yàn)

3年來(lái)，中國(guó)的結(jié)核病臨床試驗(yàn)工作得到國(guó)內(nèi)外廣泛重視，也取得了極大成績(jī)。本次年會(huì)上，成立了新一屆的中國(guó)結(jié)核病臨床試驗(yàn)合作中心專(zhuān)家組和工作組。這將從組織上進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)結(jié)核病臨床試驗(yàn)的規(guī)范化、國(guó)際化。

北京胸科醫(yī)院李亮醫(yī)生就《中國(guó)結(jié)核病臨床試驗(yàn)合作中心(CTCTC)的昨天、今天和明天》發(fā)表了熱情洋溢的報(bào)告，指出CTCTC下一步的工作重點(diǎn)是：(1)加強(qiáng)CTCTC制度建設(shè)，包括成員的準(zhǔn)入、臨床試驗(yàn)的遴選、資源的合理分配，等等；(2)針對(duì)目前的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)能力建設(shè)，如開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)項(xiàng)目等；(3)制定CTCTC臨床試驗(yàn)的基本標(biāo)準(zhǔn)，以?xún)?yōu)先確保高水平的臨床研究在CTCTC平臺(tái)開(kāi)展；(4)確保質(zhì)量、執(zhí)行好目前已經(jīng)或即將開(kāi)展的臨床試驗(yàn)；(5)進(jìn)一步加大國(guó)際合作，更多地參與到國(guó)際臨床試驗(yàn)的舞臺(tái)之中。

FHI360學(xué)術(shù)部主任、美國(guó)杜克大學(xué)的Carol Dukes Hamilton醫(yī)生圍繞著抗結(jié)核治療新方案闡述了數(shù)個(gè)頗有價(jià)值的研究，其中大劑量利福噴丁(20 mg·kg-1·d-1) 用于健康成年人是安全的，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，大劑量的利福噴丁在強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)的陰轉(zhuǎn)率更高；有關(guān)氟喹諾酮類(lèi)藥物的研究結(jié)果顯示：加替沙星替代乙胺丁醇的4個(gè)月方案雖然是安全的，但療效低于6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。與6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)方案的對(duì)照組比較，含莫西沙星的4個(gè)月方案盡管細(xì)菌數(shù)量在初期有很快的下降，然而長(zhǎng)期的治療效果不優(yōu)于對(duì)照組。因此，目前方案中加入氟喹諾酮類(lèi)藥物，不能縮短療程。令人鼓舞的是數(shù)個(gè)很有希望的新藥正在出現(xiàn)：PA-824的14 d早期殺菌效果研究顯示，該藥與莫西沙星(Mfx)和吡嗪酰胺(PZA)聯(lián)合使用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的方案HRZE，PA-824+Mfx和 PZA 的Ⅱ期研究正在進(jìn)行中，若研究成功可能對(duì)耐藥結(jié)核病的治療也有效。新藥德拉馬尼(delamanid)正在申請(qǐng)美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)和歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)，delamanid 的Ⅱ期研究顯示：2個(gè)劑量(100 mg/次，2次/d；200 mg/次，2次/d)使用后，2個(gè)月末患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率均明顯高于對(duì)照組。200 mg組的QT間期延長(zhǎng)比較明顯，但安全性與100 mg組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療效上200 mg組沒(méi)有顯示明顯優(yōu)勢(shì)，6個(gè)月治療期的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。貝達(dá)喹啉已得到美國(guó)FDA的快速批準(zhǔn)；今后在耐藥結(jié)核病和敏感結(jié)核病的臨床試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)更多地涉及兒童患者。

來(lái)自FHI360國(guó)際科研部的張峣主任就臨床試驗(yàn)注冊(cè)作了系統(tǒng)、全面而細(xì)致的介紹。他分別介紹了國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)(ICMJE)注冊(cè)平臺(tái)、WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，用實(shí)例深入淺出地說(shuō)明注冊(cè)的必要性、重要性及注冊(cè)的程序；并且強(qiáng)調(diào)所有設(shè)有對(duì)照的2～4期臨床試驗(yàn)、涉及向FDA申報(bào)的藥物或生物制品，均應(yīng)在公共數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)時(shí)間為首次入組21 d內(nèi)。

護(hù) 理

護(hù)理論壇的一大亮點(diǎn)是我國(guó)有5位結(jié)核病護(hù)理專(zhuān)家被國(guó)際護(hù)士會(huì)授予“領(lǐng)導(dǎo)者之光”稱(chēng)號(hào)，她們分別是：孟桂云、聶桂英、于洪美、王秀華、李春梅。這表明我國(guó)結(jié)核病護(hù)理工作得到了國(guó)際護(hù)理學(xué)界的認(rèn)可。

國(guó)際護(hù)士會(huì)結(jié)核項(xiàng)目主管Carrie Tudor女士就《全球結(jié)核病信息及護(hù)理的角色》做了精彩的演講。她重點(diǎn)介紹了終止結(jié)核病策略(2016—2035年)的內(nèi)容，以及護(hù)理工作者在其中承擔(dān)的職責(zé)和作用。終止結(jié)核病策略有3個(gè)核心內(nèi)容，即整合的、以患者為中心的結(jié)核病關(guān)懷和預(yù)防；大膽的政策和支持系統(tǒng)；加強(qiáng)的研究和創(chuàng)新。在世界上的許多地區(qū)，護(hù)士承擔(dān)了結(jié)核病控制的大部分工作，希望在我們的共同努力下實(shí)現(xiàn)“一個(gè)沒(méi)有結(jié)核的世界”的美好愿景。云南省疾病預(yù)防控制中心聶英護(hù)師詳細(xì)介紹了耐多藥患者的有效管理方法，她們充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)(57天地、手機(jī)APP、assess系統(tǒng))及同伴咨詢(xún)員對(duì)耐多藥患者進(jìn)行管理，并且取得滿(mǎn)意的效果。來(lái)自山東省胸科醫(yī)院的李春梅護(hù)師講述了開(kāi)展對(duì)菌陽(yáng)結(jié)核病患者的延伸護(hù)理內(nèi)容。她們?yōu)槌鲈夯颊呓⒆粉櫣芾頇n案，利用電話(huà)督導(dǎo)(隨訪)為主，QQ群交流為輔，協(xié)助購(gòu)買(mǎi)寄送藥品等護(hù)理措施，開(kāi)展菌陽(yáng)結(jié)核病患者的延伸護(hù)理服務(wù)。

信 息 化

信息化是本次大會(huì)的主題，也是本次大會(huì)的亮點(diǎn)。大會(huì)從注冊(cè)、報(bào)道、會(huì)議安排，以及宣傳等方面無(wú)一不體現(xiàn)信息化的影響。在信息化方面，結(jié)核病防治界已經(jīng)走到了最前沿。

華康移動(dòng)醫(yī)療首席運(yùn)營(yíng)官(COO)戴廉女士以一個(gè)媒體人的視角介紹了媒介如何讓“醫(yī)療移動(dòng)起來(lái)”。來(lái)自中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的修金來(lái)博士深入介紹了移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展方向，包括瓶頸和制約，其中政策限制是最大的瓶頸。西安楊森的何民富介紹了大數(shù)據(jù)的價(jià)值和目前進(jìn)展，西安楊森公司與結(jié)核醫(yī)院聯(lián)盟逐步開(kāi)展合作，利用OHDSI(The Observational Health Data Sciences and Informatics)組織的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)模型，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。目前已經(jīng)完成北京胸科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)主要數(shù)據(jù)表的標(biāo)準(zhǔn)化；天津市海河醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù)篩選和審核也正在進(jìn)行中。天津市海河醫(yī)院結(jié)核病科萬(wàn)振醫(yī)生介紹了科研輔助管理軟件的研發(fā)。新的電子科研輔助管理軟件，解決了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取中的一些問(wèn)題，使科研人員能夠獲取更加準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)，促進(jìn)更好地完成基于科研需求的數(shù)據(jù)整合。北京胸科醫(yī)院的劉京銘醫(yī)生介紹了多維數(shù)據(jù)在結(jié)核病診斷方面的一些研究。此類(lèi)研究也可以擴(kuò)展到多個(gè)中心，用于提高整體的診療效果。研究的結(jié)果不僅應(yīng)用于三級(jí)醫(yī)院，也可以服務(wù)于基層醫(yī)院，可以有力地向前推動(dòng)結(jié)核病的整體防控。

來(lái)自北京胸科醫(yī)院的李亮醫(yī)生介紹了結(jié)核病防治界在移動(dòng)醫(yī)療方面的進(jìn)展。自2012年開(kāi)始，中國(guó)CDC結(jié)核病防治臨床中心開(kāi)始建立遠(yuǎn)程咨詢(xún)和教育平臺(tái)，目前已經(jīng)覆蓋100多家醫(yī)院，并且還在不斷壯大。同時(shí)打造了多個(gè)信息化平臺(tái)——“結(jié)核幫”、“結(jié)核醫(yī)生”和“結(jié)核助手”應(yīng)用軟件(APP)?！敖Y(jié)核幫”目前已經(jīng)有24 564人關(guān)注，“結(jié)核醫(yī)生”3628人注冊(cè)，占全國(guó)結(jié)核醫(yī)生的40%左右。“結(jié)核助手”是患者管理平臺(tái)，通過(guò)信息化真正將患者管理起來(lái)。目前醫(yī)院聯(lián)盟正在與西安楊森公司合作做大數(shù)據(jù)項(xiàng)目，是一種結(jié)核病醫(yī)院數(shù)據(jù)采集與分析系統(tǒng)，力爭(zhēng)2年之內(nèi)完成結(jié)核病領(lǐng)域的信息整合。同時(shí)還有采用頂層設(shè)計(jì)的大樣本庫(kù)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌，希望未來(lái)5年能建成國(guó)際上最大的結(jié)核領(lǐng)域的樣本庫(kù)。

志謝 北京胸科醫(yī)院車(chē)南穎、王桂榮、聶文娟、段鴻飛、丁衛(wèi)民、雷國(guó)華，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院范琳、孫勤，西安市胸科醫(yī)院吳璇，福建省福州肺科醫(yī)院吳迪，中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心成君，武漢市肺科醫(yī)院趙麗，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心吳桂輝，上海市公共衛(wèi)生臨床中心朱益軍等對(duì)本紀(jì)要的撰寫(xiě)所做的貢獻(xiàn)。

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.026

101149 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

李亮，Email：liliang@tb123.org

2015-07-16)