賀文廣 門九章

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014 級博士研究生班 (湖北 武漢，430065) 2.山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (山西 太原，030024) 3.山西省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科 (山西 太原，030012)

原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其中90%為肝細(xì)胞肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)。目前我國肝癌發(fā)病人數(shù)占全球55%，死亡人數(shù)約占全世界肝癌死亡人數(shù)的45%。隨著以形態(tài)學(xué)為主的“傳統(tǒng)病理學(xué)”向形態(tài)學(xué)與分子學(xué)診斷相結(jié)合的“分子病理學(xué)”轉(zhuǎn)變，原發(fā)性肝癌在發(fā)病、診斷、治療、預(yù)后等方面有了新的進(jìn)展。

1 分子病理學(xué)研究與原發(fā)性肝癌發(fā)病

1.1 分子病理學(xué)研究與HCC 高危人群 發(fā)現(xiàn)高危人群，是疾病進(jìn)行有效防治的重要環(huán)節(jié)。肝癌易感人群單核苷酸多態(tài)性(SNP)研究是分子病理學(xué)與分子遺傳學(xué)交叉形成的新研究熱點(diǎn)。新近研究顯示［1］:在p53Arg72Pro 基因型中，與Arg/Arg 純合子相比，Arg/Pro 雜合子的肝癌風(fēng)險(xiǎn)增至1.21 倍，且Pro/Pro純合子這一風(fēng)險(xiǎn)增至1.79 倍;MTHF R677T/T 基因型的風(fēng)險(xiǎn)是女性C/C 基因型的2.64 倍，CCN D1870G/G 基因型的風(fēng)險(xiǎn)是女性A/A 基因型的6.67 倍。隨著研究深入，將會不斷發(fā)現(xiàn)新的肝癌易感SNP 位點(diǎn)，有望成為有效篩選肝癌高危人群的分子標(biāo)志物。

1.2 分子病理學(xué)研究與HCC 基因調(diào)控 近15年的研究提示，肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤，存在諸多癌基因突變和過度表達(dá)，如:c-ras、N-ras、hst、Ica、c-met 等，亦可見諸多抑癌基因的改變，如第17號染色體上p53 的突變和第1、4、5、8、10、11、13、16、17 和22 號染色體的雜合性缺失(LOH)。其中p53 基因突變是HCC 侵襲和轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)的重要環(huán)節(jié)，是門靜脈癌栓形成的重要機(jī)制;N-ras 基因可能與肝癌的演進(jìn)有關(guān)，N-ras 基因表達(dá)阻斷時(shí)肝癌細(xì)胞停止生長。

基因信號調(diào)控在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用廣受關(guān)注，肝癌中異常表達(dá)的microRNA(miRNA)靶向調(diào)控癌細(xì)胞多種基因和信號通路，進(jìn)而影響肝癌細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移等重要的病理過程［2］。抑癌基因的miR-122 在HCC 中表達(dá)下降，可能介導(dǎo)HCC 發(fā)病過程或促進(jìn)HCC 惡性發(fā)展［3］。癌基因miR-21 在肝癌中表達(dá)升高，能夠促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移，賦予癌細(xì)胞更為惡性的生物學(xué)特征［4］。通過比較侵襲性和非侵襲性肝癌miRNAs 表達(dá)譜，已發(fā)現(xiàn)20 種miRNAs 與肝癌轉(zhuǎn)移、存活及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，其中上調(diào)表達(dá)的有miR-185、miR-219-1、miR-207、miR-338 ;下調(diào)表達(dá)的有Let-7g、miR-1-2、miR-122、miR-124a-2、miR-125b-2、miR-126、miR-148a、miR-148b、miR-15a、miR-194、miR-19a、miR-30a、miR-30c-1、miR-30e、miR-34a、miR-9-2［3，5］。

1.3 分子病理學(xué)研究與HCC 信號因子 表皮生長因子(EGF)屬ErbB 家族的酪氨酸激酶受體，與腫瘤增殖、血管生成、腫瘤轉(zhuǎn)移和抗凋亡密切相關(guān)。研究表明EGFR 在肝癌中也存在過表達(dá)，且與腫瘤的侵襲性生長特點(diǎn)關(guān)系密切［6］。尤其在低分化的肝細(xì)胞癌中，EGF 與腫瘤早期復(fù)發(fā)有關(guān)，在PLC 中，肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)、轉(zhuǎn)化生長因子α、β(transforming growth factor α、β，TGF-α、β)及胰島素樣生長因子(insulin-like growthfactor，IGF)等［7-8］均可激活EGFR，從而促進(jìn)了肝癌的生長。

細(xì)胞分裂信號途徑持續(xù)活化(如RAF/MAPK/ ERK 信號傳導(dǎo)通路):實(shí)驗(yàn)研究表明，Raf/MAPK-ERK 激酶(MEK)和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路在肝癌中持續(xù)激活是一種常見現(xiàn)象［9］，且RAF/MAPK/ERK 路徑的活化率要高于ras 或raf 基因單獨(dú)變異的情況。此外，肝癌細(xì)胞系內(nèi)過度表達(dá)的活化MEK1可通過阻止細(xì)胞凋亡而促進(jìn)腫瘤的生長和存活［10］。HCV 核心蛋白也可使肝細(xì)胞內(nèi)Raf-1 的基礎(chǔ)活性增高，從而增加細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)。

在肝癌細(xì)胞及其周邊的間質(zhì)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)多種促血管生成的因子過度表達(dá)，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性纖維母細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growthfactor，bFGR)、血小板相關(guān)生長因子(platelet-associated growth factor，PDGF)、血管生成蛋白和間質(zhì)金屬蛋白酶等［11］。VEGF 及其受體是誘導(dǎo)血管生長的強(qiáng)效因子，其結(jié)合后能強(qiáng)有力的誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生和管狀形成，是血管生成過程中重要的一環(huán)［12］。新生血管的異常增生可促進(jìn)肝癌的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。

2 分子病理學(xué)研究與原發(fā)性肝癌診療及預(yù)后

2.1 分子病理學(xué)研究與HCC 診斷 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院王紅陽院士領(lǐng)導(dǎo)的研究小組在承擔(dān)的傳染性疾病國家科技重大專項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)并提出了2個(gè)肝癌診斷標(biāo)志分子，即Glypican-3 GPC-3)和p28GANK。GPC-3 不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌，且具有很強(qiáng)的特異性［13］。GPC-3 屬于糖基磷脂酰肌醇錨定的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族，作為甲胎蛋白的補(bǔ)充指標(biāo)，可大幅提高肝癌診斷的準(zhǔn)確率，是一個(gè)具有良好應(yīng)用前景的肝癌診斷標(biāo)志物，國外學(xué)者用GPC-3 檢測肝癌，其診斷靈敏度達(dá)72%，特異度達(dá)100%，而同時(shí)甲胎蛋白的檢出率僅為22%［14］，目前，GPC-3 作為特異肝癌診斷標(biāo)志物已進(jìn)入診斷試劑研發(fā)和應(yīng)用階段。p28GANK 是肝癌細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)的癌蛋白，在肝癌細(xì)胞的增殖、凋亡、成瘤及侵襲轉(zhuǎn)移過程中均發(fā)揮重要作用，還參與調(diào)控肝癌干細(xì)胞的生物學(xué)功能，可作為肝癌診斷的參考指標(biāo)［15-16］。其他肝癌診斷指標(biāo)還有很多，如醛糖還原酶、鐵蛋白、α-L 巖藻糖苷酶、端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)、異常凝血酶原、高爾基蛋白73、DKK1 蛋白(Dickkopf-1)等［17-19］。

2.2 分子病理學(xué)研究與HCC 治療 惡性腫瘤的治療已進(jìn)入分子靶向治療時(shí)代，即利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞間分子生物學(xué)上的差異，針對腫瘤細(xì)胞的特異性分子靶標(biāo)，設(shè)計(jì)能與這些靶分子特異結(jié)合的藥物，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或抑制腫瘤細(xì)胞生長。分子病理學(xué)是腫瘤分子靶向治療藥物研發(fā)和治療方案選擇的基礎(chǔ)。

目前分子靶向藥物的研究主要集中在表皮生長因子受體抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑、多靶點(diǎn)激酶抑制劑等方面。從藥物成分分類，主要分為mAb 和小分子化合物兩類。mAb 是通過識別受體的胞外可辨區(qū)，競爭性地與配體結(jié)合，抑制信號傳導(dǎo)通路的激活，從而抑制腫瘤的增殖。小分子化合物則能進(jìn)入胞內(nèi)，干擾ATP 結(jié)合，抑制酪氨酸酶的活性，阻斷異常酪氨酸激酶的信號傳導(dǎo)。索拉非尼是一種選擇性的抑制腫瘤細(xì)胞增殖和組織中腫瘤血管生成的多靶點(diǎn)抗腫瘤新藥。2007年10月30 日，歐洲藥品評價(jià)局(EMEA)批準(zhǔn)索拉非尼用于治療肝細(xì)胞癌，2007年11月19 日，美國FDA 批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能切除的HCC。索拉非尼不但可以阻斷Raf/MEK/ERK通路介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，還可以抑制多種受體酪氨酸激酶，包括與促新生血管有關(guān)的VEGFR-2、VEGFR-3 與PDGFR-β 以及與腫瘤生長相關(guān)的c-kit 與Flt-3 等［20］。Abou-Alfa etal［21］在一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞磷酸化細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(pERK)水平高者對索拉非尼治療反應(yīng)好，提示pERK 可能是索拉非尼治療有效的一種標(biāo)志。隨著原發(fā)性肝癌分子病理學(xué)研究的深入，針對原發(fā)性肝癌的分子基因靶向治療方案將給臨床治療帶來更多選擇。

2.3 分子病理學(xué)研究與HCC 預(yù)后 AgNOR 的數(shù)量和形態(tài)特征是反映腫瘤生物演進(jìn)和細(xì)胞增殖活性的一個(gè)指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)HCC 中每個(gè)細(xì)胞核中平均AgNOR 數(shù)隨著組織學(xué)級別增加而增加，高標(biāo)記指數(shù)(≥50%)比低標(biāo)記指數(shù)(＜50%)有更差的無病生存期，而且平均AgNOR 數(shù)≥3個(gè)的患者比＜3個(gè)的患者的無病生存期更差。

通過分析細(xì)胞核DNA 的倍體性，可以確定HCC 的惡性度，從而為臨床提供依據(jù)，而且DNA 倍體性與HCC 的預(yù)后有關(guān)，DNA 倍體性的確定，也能為區(qū)分同時(shí)癌與異時(shí)癌提供依據(jù)。二倍體肝癌顯示了一個(gè)從中等到嚴(yán)重級別的多樣性和高的有絲分裂率。DNA 二倍體和多倍體腫瘤總生存率間有一個(gè)顯著差異，3年生存率分別為94.4%、51.9%。DNA 非整倍體HCC 患者中，高DNA 標(biāo)記指數(shù)患者比低標(biāo)記指數(shù)患者預(yù)后更差。據(jù)報(bào)道，肝癌組織中PCNA 陽性細(xì)胞核的平均百分率在Edmonson -Steiner＇s 分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級中分別為10.3%、25.5%、28.6%、41.5%。早期HCC 中僅見少量PCNA 陽性肝癌細(xì)胞［13］。

綜上所述，隨著分子病理學(xué)的不斷發(fā)展，人們將可從分子基因水平揭示原發(fā)性肝細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)化規(guī)律，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷、防治及預(yù)后判斷。

［1］朱忠政，叢文銘，劉淑芳，等.P53 基因第72 密碼子多態(tài)與中國人群肝細(xì)胞癌遺傳易感性的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85:76 -79.

［2］Su Y，Li X，Ji W，et al.Small molecule with big role:Mi-croRNAs in cancer metastatic microenvironments［J/OL］.Cancer Lett，2013-10-30［2013-11-21］.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24184826.

［3］Song K，Han C，Zhang J，et al.Epigenetic regulation of Mi-croRNA-122 by peroxisome proliferator activated receptor-gamma and hepatitis b virus X protein in hepatocellular carcinoma cells［J/OL］.Hepatology，2013-05-23［2013-11-21］.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703729.

［4］Bao L，Yan Y，Xu C，et al.MicroRNA-21 suppresses PTEN and hSulf-1 expression and promotes hepatocellu-lar carcinoma progression through AKT/ERK pathways［J］.Cancer Lett，2013，337(2):226 -236.

［5］Budhu A，Jia HL，F(xiàn)orgues M，et al.Identification of metastasis-related microRNAs in hepatocellular carcino-ma［J］.Hepatology，2008，47(3):897 -907.

［6］Daveau M，Scotte M，F(xiàn)ran?ois A，et al.Hepatocyte growth factor，transforming growthfactor alpha，and their receptors as combined markers of prognosis in hepatocellular carcinoma［J］.Mol Carcinog 2003;36:130 -141.

［7］Scharf JG，Braulke T.The role of the IGF axis in hepatocarcinogenesis［J］.Horm Metab Res 2003;35:685 -693.

［8］Breuhahn K，Schirmacher P.Reactivation of the insulin-like growth factor-II signaling pathway in human hepatocellular carcinoma［J］.World JGastroenterol 2008;14:1690 -1698.

［9］Tommasi S，Pinto R，Pilato B，Paradiso A.Molecular pathways and related target therapies in liver carcinoma［J］.Curr Pharm Des 2007;13:3279 -3287.

［10］Gollob JA，Wilhelm S，Carter C，et al.Role of Raf kinase in cancer:therapeutic potential of targeting the Raf/MEK/ERK signal transduction pathway［J］.Semin Oncol 2006;33:392 -406.

［11］Yang ZF，Poon RT.Vascular changes in hepatocellular carcinoma［J］.Anat Rec (Hoboken)2008;291:721 -734.

［12］Tseng PL，Tai MH，Huang CC，et al.Overexpression of VEGF is associated with positive p53 immunostaining in hepatocellular carcinoma(HCC)and adverse outcome of HCC patients［J］.J Surg Oncol 2008;98:349 -357.

［13］Man XB，Tang L，Zhang BH，et al.Upregulation of Glypi-can-3 expression in hepatocellular carcinoma but down-regulation in cholangiocarcinoma indicates its differential diagnosis value in primary liver cancers［J］.Liver Int，2005，25(5):962 -966.

［14］Capurro M，Wanless IR，Sherman M，et al.Glypican-3:anovel serum and histochemical marker for hepatocellularcarcinoma［J］.astroenterology，2003，125(1):89 -97.

［15］Dong LW，Yang GZ，Pan YF，et al.The oncoproteinp28GANK establishes a positive feedback loop in β-catenin signaling［J］.Cell Res，2011，21(8):1248 -1261.

［16］Fu J，Chen Y，Cao J，et al.p28GANK overexpression ac-celerates hepatocellular carcinoma invasiveness andmetastasis via phosphoinositol 3-kinase/AKT/hypoxia-in-ducible factor-1α pathways［J］.Hepatology，2011，53(1):181 -192.

［17］Ba MC，Long H，Tang YQ，et al.GP73 expression and itssignificance in the diagnosis of hepatocellular carcinoma:a review［J］.Int J Clin Exp Pathol，2012，5(9):874 -881.

［18］Akutsu N，Yamamoto H，Sasaki S，et al.Association of glypican-3 expression with growth signaling molecules in hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2010，16 (28):3521 -3528.

［19］Yu B，Yang X，Xu Y，et al.Elevated expression of DKK1 is associated with cytoplasmic/nuclear beta-catenin accu-mulation and poor prognosis in hepatocellular carcinomas［J］.J Hepatol，2009，50(5):948 -957.

［20］Méndez-Sánchez N，Vásquez-Fernández F，Zamora-Valdés D，et al.Sorafenib，a systemic therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Ann Hepatol 2008;7:46 -51.

［21］Abou-Alfa GK，Schwartz L，Ricci S，et al.Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma［J］.J Clin Oncol 2006;24:4293 -4300

［22］Probast JC，Stuella T .The G-tetved in antisense targeting［J］.Trend Genet，1996，12(3):290 -294.