廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院中西醫(yī)結合科 (湖北 武漢,430070)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是可累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病,導致肝臟損害國內報道較少,而以黃疸為主要表現(xiàn)的SLE 肝損害則更為少見[1]?,F(xiàn)將我科收治的1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴黃疸、肝損害病例報告如下。
患者,女,33歲,因“發(fā)熱、顏面紅斑、四肢水腫1月”于2014年9月14 日入院。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎(LN-V)”病史,平日服用“強的松10mg/d”,病情控制良好。患者1月前因受涼后出現(xiàn)間斷發(fā)熱,體溫波動在38.0℃左右,伴全身乏力、顏面紅斑,后逐漸出現(xiàn)鞏膜、皮膚輕度黃染,顏面及四肢水腫,小便量少,體力下降。入院查體:體溫37.2℃,神志清楚,滿月臉,顏面、前胸部、雙手小魚際處散在暗紅色紅斑,部分融合成片。雙眼鞏膜、全身皮膚輕度黃染。雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及散在濕性羅音,心率117次/分,律齊,腹部平軟,無壓痛及反跳痛,顏面、雙上肢輕度水腫,雙下肢重度凹陷性水腫。
入院后查血常規(guī):白細胞計數(shù)3.9×109/L、中性細胞百分率80.6%、血紅蛋白79g/L、血小板46×109/L。尿液分析:尿膽紅素(4 +)、尿隱血(3 +)、尿蛋白質(2 +)、尿葡萄糖(3 +);肝功能:總膽紅素156.10umol/L、直接膽紅素103.70μmol/L、ALT118U/L、AST412U/L、白蛋白20.1g/L;甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒學檢查陰性;24h 尿蛋白定量3.23g/24h;心肌標志物:肌鈣蛋白T 0.161ng/ml,降鈣素原0.93ng/ml,血沉48mm/h,C 反應蛋白12.40mg/L;補 體3:0.21g/L,抗中性粒細胞抗體(pANCA)測定(1 ∶10)陽性,風濕全套:抗核抗體ANA 測定(1∶100)陽性、抗SSA 陽性、Ro-52 陽性、抗SSB 陽性、抗雙鏈DNA 陽性、抗核小體抗體陽性、抗組蛋白抗體弱陽性。心臟彩超:左房稍大,二尖瓣輕度返流,三尖瓣輕度返流,心動過速,心包積液(微量)。肺部CT:雙肺感染并雙側胸腔積液。上腹部MRI 平掃+MRCP:①膽囊壁增厚、水腫,膽囊局限性積液,慢性膽囊炎可能;②脾周、雙腎周筋膜水腫、增厚;③兩側胸腔積液;④腹壁增厚。入院診斷:①系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎;②肺部感染;③肝功能異常:自身免疫性肝病?藥物性肝損害?
入院后給予激素(甲強龍60mg/d 靜脈滴注)、抗感染(舒普深、拜復樂)、護肝降酶、退黃、護腎、護胃、補鉀、補鈣、抗凝、補充白蛋白及丙種球蛋白沖擊等治療,患者顏面部紅斑、水腫基本消退,黃疸較前好轉,體溫正常。9月23 日患者出現(xiàn)神志異常,表現(xiàn)為言語、行為異常,可疑性幻覺、聽覺、幻視,情緒不穩(wěn)定,有不安全感、被害感,思維散漫、云集、強直性思維,消極觀念。腦脊液常規(guī):黃色、透明、蛋白(腦脊液)陽性、白細胞計數(shù)1×106/L、紅細胞計數(shù)1×106/L。腦脊液生化:乳酸脫氫酶31U/L、腺苷脫氨酶4.0U/L、蛋白0.83g/L、氯化物130.0mmol/L、糖2.81mmol/L。腦脊液結核菌涂片、特殊細菌涂片、一般細菌涂片、自身免疫性腦炎抗體、腦脊液培養(yǎng)等檢查均正常。腦電圖提示:輕度異常腦電圖。腦MRI+DWI +MRA 未見明顯異常??紤]神經精神性狼瘡可能性大,給予激素沖擊治療(甲強龍300mg 1次/ d 靜滴,4 天后逐漸減量)、抑制免疫用環(huán)磷酰胺(CTX)800mg 1次/ d 靜滴和甲氨蝶呤10mg、地塞米松10mg 鞘內注射、改善精神癥狀(維思通、奧氮平)、脫水降顱壓、護腦等治療。10月23 日復查肝功能:直接膽紅素6.50μmol/L、ALT45U/L、白蛋白26.6g/L;補體3:0.64g/L;血沉(ESR)27mm/h;尿液分析、腎功能、血脂、心肌標志物、BNP、C 反應蛋白、補體C4、降鈣素原、腦脊液指標基本正常。治療后患者神志恢復正常,皮膚黃染、紅斑、水腫基本消褪,病情緩解出院。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病,以多系統(tǒng)、多器官、多組織損害和慢性病程為臨床特點。該患者SLE、LN的診斷早已明確,此次發(fā)病開始以發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、水腫為主要表現(xiàn),隨后出現(xiàn)精神癥狀。既往認為肝臟并非是SLE 病變的靶器官,SLE 引起的肝損害多由于藥物引起或合并病毒性肝炎所致,但后來發(fā)現(xiàn)在SLE 的病程中肝功能異常較為常見[2~4],其發(fā)生率國外文獻報道[5]為23%,且呈逐年升高趨勢[6]。狼瘡性肝損害發(fā)生的原因尚不明確,目前認為主要與SLE 全身性血管炎病變有關,即由于局部免疫復合物及補體沉積,炎癥細胞浸潤破壞所致。其黃疸可能是肝細胞及毛細膽管炎癥導致膽汁淤積和形成毛細膽管膽栓所致。一般認為SLE肝損害引起膽汁淤積較少,李淑萍[7]等分析235例SLE 患者,其中56例發(fā)生肝損害,有黃疸病人3例。余月明[8]分析237例SLE 患者,發(fā)現(xiàn)導致肝損害的病人占28.7%,有黃疸病人4例,大部分出現(xiàn)于SLE 活動期。本例患者既往無肝毒性藥物服用史,甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒學檢查陰性,肝損害發(fā)生于SLE活動期,隨著SLE 病情的好轉,肝損害逐漸緩解,故該患者肝損害考慮為SLE 所致。
糖皮質激素是最強的抗炎劑,作為SLE 治療的首選藥物,能抑制多核細胞向炎癥部位移動和聚集,能抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的釋放。它具有抗增生和免疫抑制作用,因此激素通過抑制SLE 肝血管炎而避免肝細胞受損。但SLE 肝損害使用免疫抑制藥特別是CTX 的問題上,臨床常存在爭議。CTX 是SLE 患者常用的免疫抑制劑,對伴有腎臟、中樞損害及血管炎者療效較為肯定,雖然CTX 具有肝毒性,但臨床使用CTX 而導致肝功能惡化的病例相對較少[9],而且聯(lián)合應用CTX 后大部分病例肝功能在短時間內得以恢復,并且可使整體病情得以控制。因此,對于合并肝損害的重癥SLE 患者,在使用CTX 的問題上,應該權衡利弊,不應過分保守,以免延誤重癥SLE 的治療。
SLE 肝損害伴黃疸者起病急,均非起病時出現(xiàn),均在疾病進展期出現(xiàn),而且每例患者同時至少有3個或3個以上重要臟器(如心、腦、腎、血液、神經等)受累,SLE 患者出現(xiàn)黃疸提示病情較重,應積極治療。在排除病毒性肝炎和藥物損害后,應盡早使用激素治療,且本病對激素治療的反應較好,但激素使用的量值得探討,應充分權衡風險/效果比,謹慎用藥與處理,同時需配合積極的支持療法,及時加用合適的免疫抑制劑,降低病死率,提高SLE 患者的生活質量。
[1]劉笑芬,孔耀中,葉佩儀.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013(30):127-127.
[2]茅建春,蘇勵,丁之江,等.以肝損害,黃疸為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例報告[J].河南中醫(yī),2011,31(7):810-811.
[3]李玫,邵先志,程時德.以黃疸為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例[J].實用肝臟病雜志,2011,14(1):64-64.
[4]曹靜,彭韶.以肝損傷及黃疸為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例并文獻復習[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(10):39-41.
[5]Lu M,Li K,Hsieh S,et al.Lupus-related advanced liver involvement as the initial presentation of systemic lupus erythematosus[J].Journal of microbiology immumology and infection 2006,39(6):471.
[6]Abraham S,Begum S,Isenberg D.Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases [J].Annals of the rheumatic diseases,2004,63(2):123-129.
[7]李淑萍,莊桂鳳.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與肝臟損害[J].中國基層醫(yī)藥,2005,11(12):1482-1483.
[8]余月明.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝臟損害83例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學,2004,33(9):1394-1395.
[9]洪小平,肖學呂,譚艷紅,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(20):3504-3506.