錢東翔

高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進(jìn)展

錢東翔

高血壓腦出血(HICH)的病死率及致殘率都很高，在腦出血后早期消除腦內(nèi)血腫，可最大限度地減輕或消除繼發(fā)性腦損害，對(duì)減少HICH的殘死率有著積極和重要的意義。本文概括了高血壓腦出血治療的歷史及現(xiàn)狀，詳細(xì)綜述了HICH的微侵襲外科治療的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)前定位、靶點(diǎn)選擇和置管位置，手術(shù)術(shù)式的選擇；并詳細(xì)闡述了顯微內(nèi)鏡、立體定向技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航以及血腫穿刺引流等技術(shù)的應(yīng)用。

高血壓腦出血；微侵襲外科；手術(shù)技術(shù)

由于高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致的出血，稱為高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)。HICH病死率及致殘率都很高，在腦出血后早期消除腦內(nèi)血腫，可最大限度地減輕或消除繼發(fā)性腦損害，對(duì)減少HICH的殘死率有著積極和重要的意義。但傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需要在全麻下進(jìn)行，且手術(shù)開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)，消除顱內(nèi)血腫過(guò)程中又增加了腦的損傷，這往往是患者術(shù)后恢復(fù)不理想的原因。特別是對(duì)于老年(＞60歲)腦深部出血的患者，由于其對(duì)手術(shù)的耐受性差(甚至不能耐受傳統(tǒng)的手術(shù)方式)，因此就需要用一種創(chuàng)傷小、患者樂(lè)于接受的、效果好的手術(shù)方法來(lái)治療。

一、高血壓腦出血治療歷史及現(xiàn)狀

在CT應(yīng)用于臨床以前，HICH內(nèi)科保守治療的病死率高達(dá)70%～80%，有關(guān)HICH的外科治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究不多。Auer等[1]報(bào)道了一組關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)科治療相比較的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，6個(gè)月時(shí)外科組的病死率為42%，明顯低于內(nèi)科組70%的病死率(P＜0.001)。Femandes等[2]指出，外科治療可降低死亡率和術(shù)后依賴。Pantazis等[3]學(xué)者在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)外科手術(shù)治療組和保守治療組進(jìn)行GOS評(píng)分，結(jié)果顯示外科手術(shù)治療組明顯高于保守治療組。各國(guó)神經(jīng)外科學(xué)者開(kāi)展了大量HICH外科手術(shù)，現(xiàn)已比較公認(rèn)的是，中重度HICH的臨床研究表明，經(jīng)外側(cè)裂小骨窗開(kāi)顱術(shù)與立體定向穿刺抽吸術(shù)治療HICH的手術(shù)療效優(yōu)于保守治療。

我國(guó)早在1990年時(shí)，王忠誠(chéng)等[4]將241例HICH隨機(jī)分為內(nèi)科和外科治療組進(jìn)行研究，提出重癥HICH外科治療效果好于內(nèi)科治療。2001年周良輔和龐力[5]前瞻隨機(jī)多中心研究表明對(duì)于中重度HICH的微侵襲手術(shù)治療的療效肯定，外科組療效明顯好于內(nèi)科組。2005年，國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目“腦卒中的規(guī)范化外科治療”研究表明，HICH微骨窗入路和CT引導(dǎo)吸引術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。

二、HICH的微侵襲外科治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為HICH的外科治療拓展了空間，手術(shù)方式從當(dāng)初的去骨辨開(kāi)顱術(shù)發(fā)展到了微創(chuàng)血腫清除術(shù)。微創(chuàng)血腫穿刺引流就是通過(guò)微侵襲的手術(shù)方式在較準(zhǔn)確定位(立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航)的條件下對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行穿刺引流，以達(dá)到解除血腫占位效應(yīng)并阻斷血腫引起的繼發(fā)性損害的目的。

(一)手術(shù)適應(yīng)證

Montes等[6]認(rèn)為立體定向血腫抽吸術(shù)適用于幕上血腫尚未波及腦干或無(wú)腦干功能的障礙者，發(fā)病后48 h內(nèi)，血腫＞10～15 ml，GCS評(píng)分＞5分，無(wú)腦疝征象，無(wú)潛在的動(dòng)脈瘤或血管畸形，無(wú)系統(tǒng)性出血因素，無(wú)伴發(fā)壽命小于6個(gè)月的患者，而Fayad和Awad[7]認(rèn)為立體定向血腫液化抽吸術(shù)對(duì)深部幕上血腫和小腦出血均可施行，適應(yīng)證相對(duì)較寬。深昏迷并發(fā)腦疝病情危重的患者，如能及時(shí)定向穿刺手術(shù)治療，尚有25%～50%的患者能獲救，因此對(duì)于已有腦疝發(fā)生或深昏迷患者不應(yīng)輕易放棄治療。有研究表明，微創(chuàng)引流術(shù)療效與出血量密切相關(guān)，對(duì)于出血量＜60 ml患者比較適合，出血量＞60 ml患者療效差，出血量＞80 ml患者療效很差，與保守治療無(wú)顯著性差異。同時(shí)與出血部位密切相關(guān)，小腦及腦室出血，手術(shù)能解除腦脊液的梗阻，療效顯著優(yōu)于保守治療組；位于腦葉及外囊的表淺血腫，效果較好，而對(duì)于基底區(qū)及內(nèi)囊的出血療效差。筆者認(rèn)為主要應(yīng)考慮血腫是否造成腦受壓，影響腦功能，這點(diǎn)可通過(guò)臨床癥狀、體征以及神經(jīng)影像學(xué)的檢查來(lái)確定。如有的患者血腫量較小，但已引起昏迷、偏癱、失語(yǔ)或顱神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，均應(yīng)考慮積極手術(shù)的方法，盡早地抽吸引流或清除血腫，以減少或避免腦神經(jīng)功能由可逆性損傷向不可逆性損傷發(fā)展。筆者建議基底節(jié)或腦葉血腫量在60 ml以下，丘腦或小腦血腫量在15 ml以內(nèi)，較為適合采用立體定向血腫抽吸引流術(shù)。因?yàn)樵谀X出血后數(shù)小時(shí)，血腫大部分將形成血凝塊，定向抽吸術(shù)最多能排出血腫總量的1/2～2/3，若血腫量過(guò)大，一次抽吸術(shù)后血腫量仍在30 ml以上，腦受壓情況并沒(méi)有完全過(guò)渡到一個(gè)相對(duì)安全的閾值范圍(一般所了解的幕上30 ml，幕下10 ml以內(nèi)的血腫量)。腦出血發(fā)病后迅即陷入深昏迷狀態(tài)，一般不考慮采用立體定向術(shù)。腦出血內(nèi)科保守治療過(guò)程中病情逐漸加重，經(jīng)CT證實(shí)血腫無(wú)變化或增大，可考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)。如果發(fā)病后血壓過(guò)高(≥200/120 mmHg)、體重過(guò)于肥胖(≥100 kg)、合并其他臟器功能衰竭等，手術(shù)應(yīng)慎重考慮；而腦出血破入腦室或中線移位＞5 mm，環(huán)池受壓變形者應(yīng)積極考慮手術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國(guó)研究與推廣協(xié)作組建議HICH應(yīng)用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證為腦葉出血＞30 ml；基底節(jié)出血＞30 ml；丘腦出血＞10 ml；小腦出血＞10 ml；腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；顱內(nèi)血腫出血量雖未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。禁忌證為腦干功能衰竭；凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫等。

(二)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇關(guān)系到患者的預(yù)后，這是因?yàn)槟X出血在20～30 min后開(kāi)始形成血腫，血腫可對(duì)周圍的腦組織產(chǎn)生擠壓作用，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫，腦水腫在出血后8 h逐步加重，于第三天可達(dá)到水腫高峰。這時(shí)破裂的血管閉合尚不牢固，過(guò)早清除血腫則易再次使血管破裂而出血，過(guò)遲清除血腫則使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫和液化，導(dǎo)致日后神經(jīng)功能恢復(fù)差。劉麗軍等[8]將126例腦出血患者按抽吸引流超早期(發(fā)病6 h內(nèi))、早期(發(fā)病6～24 h)分為兩組，采用歐洲卒中量表(ESS)、Bartherl(BI)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月超早期組ESS評(píng)分和BI平均分均明顯高于早期組；術(shù)后3個(gè)月超早期組BI平均值也明顯高于早期組，但兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于超早期穿刺時(shí)患者生命體征未穩(wěn)，繼續(xù)出血的可能性較大，術(shù)中及術(shù)后再出血概率大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加之患者就診時(shí)間的延誤，不一定能做到超早期手術(shù)，故其受到一定程度的限制。質(zhì)疑超早期手術(shù)者認(rèn)為，短時(shí)間內(nèi)(發(fā)病2 h內(nèi))就出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、腦疝、呼吸循環(huán)嚴(yán)重衰竭的患者，手術(shù)治療和非手術(shù)治療的效果均很差。認(rèn)為HICH的超早期、血腫形成不穩(wěn)定，發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)大。許多學(xué)者提出發(fā)病后6～24 h為早期穿刺時(shí)機(jī)。姜道新等[9]認(rèn)為，對(duì)HICH患者行早期(6～24 h)微創(chuàng)穿刺治療，可緩解血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫和進(jìn)行性破壞，避免發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，減少腦疝發(fā)生的可能。同時(shí)早期血腫凝固程度輕，更有利于對(duì)其進(jìn)行抽吸，提高了患者的生存質(zhì)量。呂曄等[10]對(duì)42例和12例HICH患者分別在超早期和早期進(jìn)行微創(chuàng)穿刺，結(jié)果病死率分別為41.67%、7.14%，早期手術(shù)病死率明顯低于超早期。

(三)術(shù)前定位、靶點(diǎn)選擇和置管位置

術(shù)前定位是微創(chuàng)血腫穿刺引流治療的關(guān)鍵，定位的準(zhǔn)確與否關(guān)系到血腫的清除情況，主要有三種手段：有框架立體定向儀，無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲。有框架立體定向輔助微創(chuàng)血腫穿刺引流較常用于深部的顱內(nèi)血腫，能將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，可單純抽吸，還可利用超聲外科吸引器、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲、高壓沖洗等將血凝塊破碎后再吸除，或應(yīng)用溶栓藥物(尿激酶或tPA等)血腫腔內(nèi)注射引流。對(duì)較大血腫可行多靶點(diǎn)置管引流。

與傳統(tǒng)立體定向相比，無(wú)框架特點(diǎn)包括不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，可避免患者在安裝立體定向頭架后定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)；將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減少醫(yī)源性損傷。但此系統(tǒng)與有框架定向儀相比，除了儀器本身的系統(tǒng)誤差外，還存在二次定位等帶來(lái)的“靶點(diǎn)飄移”問(wèn)題，其發(fā)生率約66%，漂移程度3～24 mm不等，深部靶點(diǎn)造成的誤差更大，且術(shù)中甘露醇和速尿的使用、過(guò)度換氣、腦脊液引流與腦室液體過(guò)多流失等情況亦可造成腦漂移而使導(dǎo)航的準(zhǔn)確性降低[30]。另外，此設(shè)備價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院無(wú)力購(gòu)買，技術(shù)推廣受到極大限制。Vespa等[11]報(bào)道28例腦深部自發(fā)性出血患者，接受無(wú)框架立體定向血腫溶解抽吸后血腫明顯變小，早期美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)得到改善，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。Kim等[12]回顧性分析有框架立體定向手術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)清除血腫的兩組患者，發(fā)現(xiàn)兩組均能短時(shí)間內(nèi)減小血腫體積，簡(jiǎn)單安全，且出血和死亡發(fā)生率很低。Thiex等[13]比較有框架立體定向手術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在清除血腫中的應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)兩者均能有效減小血腫體積，臨床預(yù)后相似，但無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航定向手術(shù)操作中發(fā)生導(dǎo)管錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)較高。

術(shù)中超聲方面，它能提供血腫的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，術(shù)者通過(guò)超聲影像能明確血腫形態(tài)、部位、范圍，準(zhǔn)確穿刺血腫中心，且能在抽吸過(guò)程中正確把握血腫量、血腫形態(tài)及范圍的變化，當(dāng)穿刺針脫離血腫中心或貼近正常腦組織時(shí)，術(shù)者可隨時(shí)調(diào)整穿刺方向和位置。術(shù)中超聲是迄今為止最實(shí)時(shí)的術(shù)中成像技術(shù)。使用術(shù)中超聲時(shí)，選擇合適頻率是相當(dāng)重要的。根據(jù)病變的位置、大小和深度，選擇恰當(dāng)?shù)念l率將獲得高分辨率的影像；反之，則無(wú)助于提高神經(jīng)外科手術(shù)的準(zhǔn)確性，甚至遺漏病變。術(shù)中超聲如果聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，在直視下抽吸血腫，對(duì)于血腫清除將更安全、有效。

對(duì)靶點(diǎn)的選擇和置管位置的設(shè)計(jì)，神經(jīng)外科醫(yī)生們提出了多種設(shè)想并付諸了實(shí)踐，Niiuma等[14]在穿刺排空血腫選擇靶點(diǎn)時(shí)對(duì)血腫的形態(tài)加以考慮，但未進(jìn)行血腫的三維重建，認(rèn)為血腫的中心常較其周邊更堅(jiān)硬，而且在基底節(jié)部位的血腫形態(tài)常呈橢圓形，但也有些血腫呈長(zhǎng)條形。血腫呈長(zhǎng)條形，靶點(diǎn)應(yīng)選擇2個(gè)，即在血腫的最長(zhǎng)軸上分4等分，第一和第三個(gè)等分點(diǎn)即為靶點(diǎn)，提出雙道穿刺血腫排空術(shù)，即在術(shù)中穿刺2個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行抽吸。Mastsumoto和Hondo[15]認(rèn)為靶點(diǎn)應(yīng)選在血腫腔的中心，如引流管位于血腫的中央則引流出的血腫量最大，可達(dá)總量的33%，而靶點(diǎn)位于邊上，則引流量只能達(dá)到12%～18%。蘇長(zhǎng)保和任祖淵[16]在腦出血的急性期對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行一次性多靶點(diǎn)穿刺抽吸，獲得滿意的效果。但不管是雙道穿刺血腫排空術(shù)，還是多靶點(diǎn)穿刺抽吸術(shù)，對(duì)于已凝固的血塊是難以奏效的。

(四)手術(shù)術(shù)式的選擇

手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱到鎖孔理念小骨窗入路、立體定向顱內(nèi)血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的發(fā)展過(guò)程。總的原則是手術(shù)術(shù)式的選擇必須適合病情的發(fā)展，既要考慮出血部位、出血量、病情演變，意識(shí)障礙程度，同時(shí)也要考慮能有效清除血腫，止血徹底，降低顱內(nèi)壓，達(dá)到微創(chuàng)治療目的，因此不能單一不變，要針對(duì)不同的患者選擇個(gè)體化的手術(shù)術(shù)式。

在精準(zhǔn)的立體定向儀使用以前，很多學(xué)者已嘗試使用一些簡(jiǎn)單的定位輔以顯微鏡行血腫穿刺引流，如鎖孔技術(shù)。德國(guó)Perneczky于1999年提出神經(jīng)外科鎖孔顯微手術(shù)的概念，其宗旨為根據(jù)個(gè)體解剖及病灶特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，充分利用有限空間，減少不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，憑借精湛的顯微手術(shù)技能，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)療效。采用鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH可以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達(dá)到充分減壓、最大程度地保護(hù)腦組織及術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的。鎖孔手術(shù)雖然入口小，但引用顯微鏡后，通過(guò)門洞效應(yīng)可以窺視遠(yuǎn)距離大范圍的結(jié)構(gòu)，HICH的鎖孔手術(shù)是根據(jù)CT提供的血腫中央?yún)^(qū)頭皮垂直投射點(diǎn)作直切口，鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大成小骨窗，具有下列優(yōu)點(diǎn)：直切口入路快速到達(dá)血腫部位，減壓快。血腫清除完全，止血徹底；在顯微鏡直視下操作，照明充分，并可根據(jù)需要靈活轉(zhuǎn)換視角，幾乎可窺視血腫腔的全貌；清除血腫解除壓迫，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于早期腦組織功能恢復(fù)，徹底止血可減少術(shù)后再出血機(jī)率；對(duì)周圍腦組織損傷小。整個(gè)手術(shù)過(guò)程僅暴露了血腫腔壁和1.5 cm左右的腦皮層，降低了傳統(tǒng)手術(shù)造成的神經(jīng)功能損傷，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得了與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)同樣甚至更好的療效。但是鎖孔手術(shù)也有一定的局限性，因?yàn)楣谴靶。蚨贿m用于腦疝及中線移位的患者，對(duì)于淺表的皮層下出血因操作空間小也應(yīng)慎重選擇。此外鎖孔手術(shù)對(duì)術(shù)者操作水平要求較高。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情及術(shù)者操作水平因素等綜合考慮，術(shù)中也可根據(jù)病情需要而隨時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)。

另外，簡(jiǎn)易體表定位鉆孔穿刺術(shù)也是常用的方式。根據(jù)CT片的血腫最大層面，以血腫中心定為穿刺靶點(diǎn)，在避開(kāi)功能區(qū)的前提下，選取距血腫最近的體表部位鉆孔，穿刺確認(rèn)血腫后，抽吸血腫，留置引流管。這類手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，目前在我國(guó)很多醫(yī)院均開(kāi)展此工作。采用該手術(shù)方式治療腦內(nèi)血腫時(shí)應(yīng)注意：(1)穿刺靶點(diǎn)確定非常重要，關(guān)鍵點(diǎn)在于結(jié)合患者的CT片，在患側(cè)接近血腫處頭皮貼一不透X線的標(biāo)志物，再次行頭顱CT檢查確定標(biāo)志物與血腫的關(guān)系，根據(jù)這一關(guān)系在體表上定出最佳穿刺點(diǎn)，以體表穿刺點(diǎn)到血腫中心的距離為進(jìn)針的深度，確保了術(shù)中引流管置于血腫最佳位置；(2)術(shù)中應(yīng)盡量達(dá)到一次穿刺到位，減少對(duì)腦組織損傷，術(shù)中不必追求過(guò)多吸出血腫，血凝塊可在術(shù)后溶出。此微創(chuàng)抽(碎)吸及穿刺后外引流可降低病死率，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有積極意義。但是，此方法有時(shí)血腫清除不徹底，無(wú)法進(jìn)行有效可靠的止血，需要臨床進(jìn)一步總結(jié)。

由于簡(jiǎn)易血腫的定位存在不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，彌補(bǔ)了此種缺陷。

1.立體定向血腫抽吸術(shù)(stereotactic aspiration surgery，SA)：立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)是最近十年逐漸興起的術(shù)式，借助CT、MRI引導(dǎo)，可準(zhǔn)確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心，除單純抽吸，還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后再吸除，或應(yīng)用溶栓藥物進(jìn)行血腫腔內(nèi)注射，以利于術(shù)后引流。它與其他外科術(shù)式最大的不同在于更小的創(chuàng)傷，骨窗小于5 mm，拔管后不需要再次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)，因此費(fèi)用較少，這使得它能被廣大患者接受。另外它使用局部麻醉，操作簡(jiǎn)單，大部分醫(yī)生能在短期培訓(xùn)后掌握要領(lǐng)實(shí)施操作，因此被越來(lái)越多的神經(jīng)科醫(yī)生所接受，是將來(lái)可能最有希望被廣泛采用的常規(guī)治療腦出血的手段。

自1978年Backlund等[17]首次報(bào)道CT導(dǎo)向立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療腦內(nèi)血腫后，通過(guò)保守、開(kāi)顱及抽吸治療對(duì)比分析，認(rèn)為CT導(dǎo)向立體定向抽吸術(shù)在減少并發(fā)癥、降低死亡率及提高生存質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于開(kāi)顱及保守治療。自上世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)因簡(jiǎn)單易行，有效的血腫抽吸率，逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。Deinsberger等[18]在大鼠腦出血后的30、120 min血腫腔內(nèi)注入組織纖溶酶原激活物(rtPA)，研究微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)對(duì)腦血流的影響，6 h后放射自顯影法顯示tPA治療的大鼠缺血腦體積較生理鹽水組明顯縮小，且與治療開(kāi)始的時(shí)間無(wú)關(guān)，認(rèn)為局部應(yīng)用rtPA抽吸治療可減輕出血后繼發(fā)性腦缺血。Wagner等[19]的腦葉出血模型顯示，注入tPA后有利于抽吸，可明顯減輕血腫周圍水腫。術(shù)中用鏈激酶、低分子肝素、人工腦脊液等液化血腫也有應(yīng)用于臨床的報(bào)道。

2.神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助治療HICH：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是把神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)以及顯微外科技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行精確的三位空間定位，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤指示靶點(diǎn)的一種技術(shù)。導(dǎo)航輔助下內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(l)如果患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腦疝形成，CT中線結(jié)構(gòu)移位不大，應(yīng)盡可能保守治療。(2)對(duì)血腫量在20～60 ml，出血位于殼核，尾狀核，腦葉，丘腦以及血腫破入腦室者，可采用導(dǎo)航輔助下內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。對(duì)于年齡手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，只要無(wú)重要臟器功能障礙，能耐受手術(shù)即可。(3)對(duì)于血腫量大于80 ml或有腦病者，則須進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)以及外減壓手術(shù)。(4)手術(shù)時(shí)間的選擇最好在發(fā)病后6～12 h之間進(jìn)行，超過(guò)12 h，由于神經(jīng)元受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，損傷后恢復(fù)時(shí)間慢，預(yù)后也較差，甚至有人認(rèn)為神經(jīng)元受壓時(shí)間超過(guò)12 h，損傷就不可逆轉(zhuǎn)。(5)血腫清除量一般只要清除血腫60%左右即可，因?yàn)閷?duì)HICH患者，只要清除部分血腫，就能達(dá)到對(duì)周邊腦組織解除壓迫的目的。特別對(duì)于深部且較硬的血腫不可強(qiáng)行剝離，以免引起新的出血。對(duì)殘留較多的血腫可于術(shù)后2 h注入尿激酶2萬(wàn)單位，夾管2～4 h后，開(kāi)放引流，即可溶解血凝塊，又減少再出血的機(jī)會(huì)，而對(duì)術(shù)后再出血、感染、氣顱等，只要操作得當(dāng)可以避免的。

李明昌和何偉文[20]在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控定位下，對(duì)HICH患者采用血腫碎吸術(shù)進(jìn)行治療，并與單純抽吸對(duì)照組進(jìn)行療效比較認(rèn)為，早期神經(jīng)導(dǎo)航定位血腫碎吸術(shù)有利于提高血腫清除率，縮短住院時(shí)間。許紅旗等[21]采用導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)治療HICH26例，認(rèn)為神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)在治療中定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、對(duì)腦組織損傷輕，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，安全系數(shù)高，療效顯著。

3.內(nèi)鏡輔助清除腦內(nèi)血腫：采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可以通過(guò)僅1～1.5 cm直徑的常規(guī)骨孔、在內(nèi)鏡直視下迅速對(duì)深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行徹底清除。常規(guī)顱骨鉆孔后，采用一次性透明腦穿刺套管，通過(guò)該常規(guī)骨孔直接向深部腦內(nèi)血腫穿刺，拔除穿刺套管內(nèi)芯并留置薄壁透明外套管，立即可以建立完全內(nèi)鏡手術(shù)操作的微創(chuàng)手術(shù)通道，對(duì)腦組織創(chuàng)傷極小且無(wú)需牽拉。隨后，通過(guò)該人工微創(chuàng)手術(shù)通道直接清除血腫，不僅可以快速降低顱內(nèi)壓、改善患者神經(jīng)功能，還可大幅縮短手術(shù)時(shí)間。目前這方面的比較研究仍在進(jìn)行中。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也有很多不足，如神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感且伴有“魚(yú)眼效應(yīng)”，除此之外，內(nèi)鏡操作相對(duì)較復(fù)雜，需要較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)訓(xùn)練，還需要一些特殊內(nèi)鏡專用器械，且手術(shù)空間術(shù)野有限，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過(guò)一種手術(shù)器械，不易控制較大出血，對(duì)大的血腫處理較困難等。這些不足使HICH神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)目前還不能普遍開(kāi)展。同時(shí)，作為一個(gè)新近發(fā)展的手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)腦出血手術(shù)相比，其病例數(shù)目前仍相對(duì)較少，未來(lái)仍需從出血部位類型、出血量等多方面入手與常規(guī)手術(shù)、保守治療的結(jié)果進(jìn)行多中心隨機(jī)、對(duì)比研究，進(jìn)一步探討腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，這一手術(shù)技術(shù)將會(huì)更加成熟和普及。

4.腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)：腦出血大量破入腦室時(shí)，常充滿三、四腦室及中腦導(dǎo)水管，血液凝固形成“鑄型”，阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓驟然升高，迅速形成腦疝，腦深部結(jié)構(gòu)以及腦干受壓，患者迅速死亡。應(yīng)用腦室外引流術(shù)建立腦脊液循環(huán)旁路，可迅速解除腦擴(kuò)張所致的腦深部結(jié)構(gòu)和腦干的繼發(fā)性損傷。對(duì)一些以腦室內(nèi)出血為主或血腫破入腦室的危重患者，腦室穿刺是一種選擇。腦室穿刺一般選擇側(cè)腦室額角，根據(jù)情況選擇側(cè)別：以側(cè)腦室完全鑄型者，選擇對(duì)側(cè)穿刺，以保證引流通暢，降低顱內(nèi)壓；未完全鑄型者，選擇出血多的一側(cè)，以更多地引流血腫。最好是采取硬通道引流，以防止凝血塊堵塞引流管。吳世龍等采用側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HICH并破入腦室73例，治療效果良好60例，死亡13例，治療總有效率82.2%。趙清偉等[22]采用微創(chuàng)側(cè)腦室引流術(shù)治療高血壓性腦室型丘腦出血與傳統(tǒng)內(nèi)科治療對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)治療組血腫清除時(shí)間縮短，臨床療效好。

5.B超引導(dǎo)下血腫清除術(shù)：介入性B超血腫清除術(shù)主要有以下特點(diǎn)：(1)術(shù)中只需開(kāi)一直徑為3 cm大小的小骨窗，術(shù)中采用B超微探頭，直徑1.1 cm，能置入小骨窗內(nèi)進(jìn)行掃描，屬于微創(chuàng)范圍。(2)B超能為術(shù)者提供血腫的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，便于術(shù)者進(jìn)行準(zhǔn)確精細(xì)的操作。(3)在B超影像下能明確血腫形態(tài)、部位、范圍，在B超引導(dǎo)下，能準(zhǔn)確地穿刺到血腫中心。(4)術(shù)中抽吸血腫過(guò)程中，術(shù)者對(duì)血腫量、血腫形態(tài)及范圍的變化能正確把握，當(dāng)血腫量減少，血腫形態(tài)、范圍發(fā)生變化，穿刺針脫離血腫中心或貼近正常腦組織時(shí)，可隨時(shí)調(diào)整穿刺方向和位置。當(dāng)血腫抽吸完畢后，及時(shí)停止抽吸，避免損傷正常腦組織。(5)對(duì)腦內(nèi)重要功能區(qū)小血腫或丘腦內(nèi)小血腫也能準(zhǔn)確穿刺抽吸。(6)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的新鮮出血或再發(fā)、遲發(fā)血腫也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(7)無(wú)輻射污染，對(duì)患者和術(shù)者均無(wú)損害，所需設(shè)備價(jià)格低廉。該術(shù)式與其他微創(chuàng)手術(shù)一樣，對(duì)術(shù)中血腫腔的活動(dòng)性出血止血困難。

6.YL-1型微創(chuàng)穿刺術(shù)：YL-1型微創(chuàng)穿刺術(shù)最早由王鳴池等[23]1994年研究完成，經(jīng)過(guò)多年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了廣泛的研究，取得了重大進(jìn)展。應(yīng)用YL-1型穿刺針，通過(guò)頭顱CT準(zhǔn)確定位，在電鉆驅(qū)動(dòng)下一次性進(jìn)入血腫，應(yīng)用多形側(cè)孔、生化酶技術(shù)使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外。其最大的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用液流正壓粉碎血腫代替機(jī)械式碎吸血腫，使得治療過(guò)程中僅受一次微小損傷，避免腦組織的再損傷和再出血。這種方法簡(jiǎn)單快捷，可快速建立清除血腫的硬通道(直徑僅4 mm)且固定于顱骨上，穩(wěn)定性和密閉性均較好，沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大，易于液化。但其不足是不能直視下操作，清除血腫不徹底，不能有效止血，引流管徑小，穿刺定位欠準(zhǔn)確。招康東等[24]采用YL-1型血腫窗刺針微創(chuàng)穿刺血腫粉碎引流，再注入尿激酶沖洗引流治療HICH(69例)，并與采取傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除、小骨窗血腫清除術(shù)治療方法作對(duì)照(68例)，結(jié)果，治療組的平均手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間，住院時(shí)間都比對(duì)照組短，意識(shí)恢復(fù)快，肢體功能恢復(fù)效果好，病死率下降。

總而言之，微創(chuàng)穿刺引流治療HICH是一種操作簡(jiǎn)單、容易掌握、損傷小、安全并且療效可靠的手術(shù)方法。臨床應(yīng)用中，掌握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練手術(shù)操作方法，積極預(yù)防處理術(shù)后再出血等并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功率，降低病死率和致殘率的前提。給予腦出血患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療可有效提高治療效果，改善患者神經(jīng)缺損癥狀，臨床效果顯著，值得推廣和應(yīng)用，但對(duì)比于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后的遠(yuǎn)期療效尚待綜合評(píng)價(jià)，還需要更多大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進(jìn)行療效比較。強(qiáng)調(diào)手術(shù)病例的合理選擇和手術(shù)指征的準(zhǔn)確把握，個(gè)體化選擇合適的微創(chuàng)術(shù)式，以及更加安全有效的溶栓藥物研發(fā)和應(yīng)用等，將使微創(chuàng)手術(shù)在顱內(nèi)血腫治療中發(fā)揮更大作用。

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The progress of minimally invasive puncture and drainage on hypertensive intracerebral hemorrhage patients

Qian Dongxiang.
The Department of Neurosurgery,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510515
Corresponding author:Qian Dongxiang,Email：qiandongxiang@163.com

The fatality rate and mutilation rate are very high among hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)patients.Eliminating the intracerebral hematoma in the early phase after intracerebral hemorrhage can minimize or eliminate the secondary brain damage,which has a positive and important significance to reduce the fatality rate of HICH.This paper summarizes the history and current situation of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,reviewed the operation indication of micro invasive surgical treatment of HICH,the timing of the operation,preoperative localization,target selection and catheter position,the choice of operation method;and illustrated clearly the application of micro endoscopy,stereotactic technique,neuronavigation and hematoma puncture and drainage.

Intracranial hemorrhage,Hypertensive;Micro invasive surgery;Operation technique

2015-02-05)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.013

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院博士啟動(dòng)項(xiàng)目(2013Y01)

510515廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科

錢東翔，Email：qiandongxiang@163.com

錢東翔.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：108-112.