中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組

·指南與共識(shí)·

顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)

中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組

一、概述

去骨瓣減壓術(shù)是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無(wú)效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效仍然存在爭(zhēng)議[1-4]。特別是2011年4月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了澳大利亞學(xué)者Cooper等[5]發(fā)表的《去骨瓣減壓術(shù)治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的極大關(guān)注和熱議。他們的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后。為此，我們組織中國(guó)顱腦創(chuàng)傷臨床專家，參考國(guó)內(nèi)外主要文獻(xiàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情倫理和臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》，有助于我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)和方法及其相關(guān)問題的處理。

二、顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)制

顱縫閉合后，顱腔體積已相對(duì)固定。顱腔內(nèi)容物分別包括腦組織(1 400 g)、腦脊液(75 ml)以及血液(75 ml)，正常情況下，此三者的總體積與顱腦總?cè)莘e保持動(dòng)態(tài)平衡，維持顱內(nèi)壓在正常水平。由于腦組織體積比較恒定，尤其是在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)不能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血容量與腦脊液量間保持平衡。正常情況下，機(jī)體為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32 ml·l00g-1·min-1(正常值為54～65 ml·l00g-1·min-1)，全腦血流量400 ml/min (正常約700～1 200 ml/min)，腦血管內(nèi)血容量應(yīng)保持在45 ml以上，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，顱腔內(nèi)腦脊液量在75 ml左右，約占顱腔容積的5.5%。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以緩解顱內(nèi)壓升高，再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%。

急性顱腦創(chuàng)傷患者因?yàn)轱B內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當(dāng)其增加體積超過代償容積后，即可導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，引起腦血流量調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，腦組織缺血缺氧嚴(yán)重，加重了腦水腫，使腦組織體積增加，顱內(nèi)壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終致腦干受壓造成呼吸、循環(huán)中樞衰竭而死亡。

三、顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的臨床分期

顱內(nèi)壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點(diǎn)，分為代償期、早期、高峰期和晚期(衰竭期)四個(gè)不同階段。對(duì)于特重型顱腦創(chuàng)傷患者分期并不明確。

1.代償期：病變雖已開始形成，但處于初期發(fā)展階段。由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8%～10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過這一限度，顱內(nèi)壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，臨床上也不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，所以早期診斷較為困難。此期進(jìn)展的快慢，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。

2.早期：病變發(fā)展并超過顱腔的代償容積，但顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正常值1/3，小于4.7 kPa(35 mmHg)，腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37 ml·100 g-1·min-1，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)均還保持良好。但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重。在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應(yīng)。

3.高峰期：病變已發(fā)展到嚴(yán)重階段，顱內(nèi)壓達(dá)到4.7～6.6 kPa(35～50 mmHg)，為平均動(dòng)脈壓正常值的1/2，腦灌注壓也相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27 ml·100g-1·min-1。如顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈舒張壓水平，PaCO2＞6.1 kPa(46 mmHg)而接近6.6 kPa(50 mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙。此時(shí)患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強(qiáng)迫頭位等腦疝癥狀。

4.晚期(衰竭期)：病情已發(fā)展到瀕危階段，顱內(nèi)壓增高到相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓，灌注壓＜2.6 kPa (20 mmHg)，血管管徑已接近完全閉塞，腦血流量?jī)H為18～21 ml·100g-1·min-1，腦代謝耗氧量(CMRO2)＜0.7 ml·100g-1·min-1(正常值為3.3～3.9 ml·100g-1· min-1)，PaCO2接近6.6 kPa(50 mmHg)，PaO2下降到6.6 kPa(50 mmHg)，SaO2＜60%。此時(shí)患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現(xiàn)雙瞳孔散大、去腦強(qiáng)直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規(guī)則甚至停止。

四、去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者的主要臨床證據(jù)

1.美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)編寫的顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[6]：去骨瓣減壓術(shù)是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內(nèi)科治療無(wú)效惡性顱高壓患者的救命性手術(shù)。手術(shù)指征：臨床意識(shí)進(jìn)行性障礙、CT掃描顯示顱內(nèi)損傷占位效應(yīng)明顯、ICP升高＞30 mmHg經(jīng)脫水等內(nèi)科治療無(wú)效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。

2.澳大利亞去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))：澳大利亞Cooper等[5]通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內(nèi)科治療后1 h期間ICP＞20 mmHg、間斷或持續(xù)超過20 min的患者隨機(jī)分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后。

3.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))[7]：27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓術(shù)組患者恢復(fù)良好率為53.8%、預(yù)后不良率46.1%；非手術(shù)組患者恢復(fù)良好率僅14.3%、預(yù)后不良率85.7%。

4.臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)回顧性研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))[8]：201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術(shù)，觀察30 d病死率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30 d去骨瓣減壓術(shù)患者病死率26.4%。其中79.2%患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

5.美國(guó)弗吉利亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)與非手術(shù)回顧性研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))[9]：85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS 9分患者。55例開顱減壓手術(shù)，30例非手術(shù)。3個(gè)月隨訪結(jié)果：手術(shù)組和非手術(shù)組病死率分別為33%和30%，恢復(fù)良好率都為47%。

6.日本腦挫裂傷患者手術(shù)與非手術(shù)對(duì)照研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))[10]：21例腦挫裂傷、ICP＞40 mmHg患者，去骨瓣減壓手術(shù)患者病死率22%，非手術(shù)組患者病死率為88%。他們推薦對(duì)于意識(shí)減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷患者應(yīng)該積極行去骨瓣減壓手術(shù)。

7.國(guó)內(nèi)采用不同去骨瓣減壓術(shù)對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對(duì)照研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))[11]：486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組(n=245)。術(shù)后6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。

五、去骨瓣減壓術(shù)專家推薦

1.強(qiáng)力推薦：(1)重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。(2) ICP進(jìn)行性升高、＞30 mm Hg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。

2.推薦：進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無(wú)法控制的患者；

3.不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。

4.手術(shù)方法：?jiǎn)蝹?cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[11-12]，雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[13]或冠狀前半顱減壓術(shù)[14]。顳底減壓必須充分。對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳極增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫(粘)合。有條件的單位在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。

六、去骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥和后遺癥及其處理

嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等[15-16]。大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干預(yù)，有明顯占位效應(yīng)的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導(dǎo)致的腦室代償性擴(kuò)大不需要外科處理、進(jìn)展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后患者的顱內(nèi)壓降至正常范圍、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術(shù)。

七、說明

1.隨著去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重顱高壓病人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》將不斷修改完善，我們將及時(shí)客觀地反映將來最新和最權(quán)威的臨床科學(xué)結(jié)論，造福顱腦創(chuàng)傷患者。

2.必須嚴(yán)格掌握嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，禁止盲目擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)。

3.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人實(shí)際病情參照?qǐng)?zhí)行。

4.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》僅適用于成人急性顱腦創(chuàng)傷患者。

5.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》供我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師參考，不具有法律效力。

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共識(shí)專家組名單(按照姓氏漢語(yǔ)拼音順序)：

陳建(南通大學(xué)附屬醫(yī)院)、費(fèi)舟(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院)、馮華(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院)、傅震(江蘇省人民醫(yī)院)、侯立軍(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)、胡錦(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、黃強(qiáng)(衢州市人民醫(yī)院)、江基堯(上969海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、康德智(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李維平(深圳市第二人民院)、粱玉敏(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、劉佰運(yùn)(首都醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)、劉偉國(guó)(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、劉志雄(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、劉家傳(中國(guó)人民解放軍第一O五醫(yī)院)、劉勁芳(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、龍連圣(中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院)、邱炳輝(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、錢鎖開(中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院)、田恒力(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、王國(guó)良(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)、王玉海(中國(guó)人民解放軍第一O一醫(yī)院)、王中(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王茂德(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、乇鵬程(海南省人民醫(yī)院)、徐蔚(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、楊樹源(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、楊朝華(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、楊小鋒(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、于如同(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、周定標(biāo)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、張駑(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、周良輔(復(fù)旦人學(xué)附屬華山醫(yī)院)、張榮偉(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)、張賽(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中國(guó)武警腦科醫(yī)院)、朱曉江(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)。

2015-02-06)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.003

二次發(fā)表：引自中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：967-969.