李宏艷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

黃麗娟教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹

李宏艷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

黃麗娟教授是北京中醫(yī)醫(yī)院著名的心血管專家，是國(guó)家級(jí)老中醫(yī)，治療心血管疾病有豐富的、獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。我有幸跟隨其出診半年，收獲頗多，現(xiàn)把黃教授治療冠心病的部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上無冠心病的病名，故其屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，它是一種常見病，多發(fā)病，患者多是中老年人。臨床癥狀主要表現(xiàn)為左側(cè)胸部疼痛，伴有胸悶、心悸等?；颊咝赝磿r(shí)作時(shí)止，甚至胸痛徹背，心胸憋悶，輕者僅感胸悶不適，心悸氣短；重者心痛徹背，背痛徹心，可危及生命。

胸痹的病因多種多樣，多因心陽不振、寒邪內(nèi)侵、痰濁內(nèi)阻、氣血瘀滯等，而造成胸陽不振，氣機(jī)阻滯，心脈運(yùn)行不暢，心脈瘀阻。胸痹臨床表現(xiàn)辨證分型也有很多種，其中氣虛血瘀型最常見。

氣虛血瘀型胸痹病臨床主要表現(xiàn)為患者間斷胸悶氣短，心前區(qū)疼痛，神疲乏力，勞累后癥狀加重，舌質(zhì)淡暗或暗，苔薄白，脈沉細(xì)弦。黃麗娟教授根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此證型患者多為中老年人，老年患者體虛，肝腎不足，腎氣虧虛，氣虛而推動(dòng)血液運(yùn)行無力，造成血行不暢進(jìn)而形成瘀血證；其次，在現(xiàn)代社會(huì)，患者承受著社會(huì)、家庭等各方面的壓力，心情不暢，出現(xiàn)肝郁氣滯，氣滯血瘀，也會(huì)影響血液運(yùn)行，不通而痛，故而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。所以疾病的病機(jī)為氣虛或氣滯而致血瘀。

2 治療原則

根據(jù)患者年齡及病因病機(jī)特點(diǎn)，黃教授治療此病的原則為補(bǔ)益肝腎，疏肝理氣，益氣通絡(luò)，并以此作為組方原則。

3 常用藥物及劑量

（1）補(bǔ)氣類藥：《血證論·陰陽水火氣血論》說：“運(yùn)血者，即是氣?！毖旱倪\(yùn)行離不開氣的推動(dòng)作用，血液的運(yùn)行有賴于心氣、肺氣的推動(dòng)及肝氣的疏泄調(diào)暢，因此，氣得充盛，氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行，血液的正常運(yùn)行得以保證。反之，氣的虧少則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，或氣機(jī)郁滯不通則不能推動(dòng)血行，都能夠產(chǎn)生血瘀的病變。

常用藥物：生黃芪15～40 g，甘溫補(bǔ)氣健脾，氣足則推動(dòng)血液運(yùn)行；紅景天10～12 g，健脾益氣，活血化瘀，現(xiàn)代研究還具有抗疲勞、抗缺氧的作用；太子參10～30 g，補(bǔ)益肺脾，益氣生津。

（2）活血化瘀類：黃老指出此類血瘀是在氣虛（陽虛）的基礎(chǔ)上形成的，不同于實(shí)證血瘀，應(yīng)在扶正益氣的基礎(chǔ)上使用。對(duì)于體弱者，使用養(yǎng)血活血的當(dāng)歸、丹參、川芎、雞血藤等；瘀血重且體質(zhì)強(qiáng)者，可適量選用破血散瘀的三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等，或使用蟲類藥水蛭、土元等。

常用藥：丹參15～30 g，性苦，微寒，入心肝經(jīng)，活血祛瘀止痛，除煩安神；桃仁10～20 g，苦、甘、平，活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘。地龍10～12 g，通絡(luò)止痛；澤蘭20～30 g、三七面3 g，活血化瘀，并且三七面具有補(bǔ)血祛瘀，能通能補(bǔ)的特點(diǎn)。

（3）疏肝理氣解郁類：《真指方》說：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣塞則血凝，氣由一息不通，則血有一息不行?！秉S老強(qiáng)調(diào)“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”指出情志變化使人體氣血逆亂，所以肝氣通則心氣和?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們承受著精神心理壓力，導(dǎo)致情志不暢，肝氣郁滯，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁滯日久，氣滯血瘀，血脈運(yùn)行不暢，心脈不暢，心脈瘀阻，而致發(fā)為胸痹心痛。

常用藥物：姜黃10～20 g，辛散溫通，苦泄，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛；娑羅子10 g，性味甘溫，疏肝理氣，寬中和胃；白芍15～30 g，養(yǎng)血柔肝而不傷陰血；郁金12～15 g，味辛能行能散，既能活血，又能行氣，可治氣血瘀滯之痛證；元胡20～30 g，辛散溫通，為活血行氣止痛之良藥，《本草綱目》謂其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，活血行氣止痛，能治上下內(nèi)外氣血不宣之病。百合20～30 g，養(yǎng)陰清心，寧心安神，養(yǎng)陰潤(rùn)肺 ；其他，佛手10～12 g、川楝子8～10 g、枳殼10～12 g、玫瑰花10～15 g、烏藥10～15 g、木香6～10 g疏肝理氣，行氣活血。

（4）養(yǎng)心安神類：睡眠安穩(wěn)，有助減輕病情。

常用藥物：炒酸棗仁30～40 g、遠(yuǎn)志6～10 g，寧心安神；心陰虧虛，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸，加上北沙參20～30 g、麥冬10～15 g、五味子10～15 g以養(yǎng)陰定悸。

（5）補(bǔ)益肝腎類：老年患者多年邁體虛，久病遷延，勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致腎陽虧虛。腎陽為一身陽氣之本，腎陽虛則胸陽不振，動(dòng)力不足，鼓脈無力，則血行不暢，而病心痛；若心陽虛，心脈失于溫煦，致心脈拘急而痛；或終日伏案勞作，胸陽不振，氣血運(yùn)行不暢，而發(fā)胸痹。同時(shí)黃老認(rèn)為補(bǔ)益肝腎，應(yīng)陰陽雙補(bǔ)，陰陽平衡，并且腎陰上濟(jì)，滋養(yǎng)心陽，水火既濟(jì)，保持平衡。

常用藥物：桑寄生20～30 g、女貞子15～30 g、旱蓮草10～15 g、山茱萸10～20 g、知母6～10 g、生杜仲20～30 g、續(xù)斷15～20 g、熟地黃10～20 g、生地黃10～20 g、炙何首烏10～20 g、龜板10～30g 、鱉甲10～30 g、狗脊15～30 g、玄參10～15 g等，以補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)陽滋陰，治病求本。同時(shí)也參考現(xiàn)代藥理研究使用藥物，如桑寄生現(xiàn)代研究具有降壓作用，對(duì)冠脈血管有擴(kuò)張作用，并能減慢心率；女貞子可降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血清膽固醇，有預(yù)防和消減動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和減輕斑塊厚度的作用。

（6）其他：患者若心陽不足，胸痛明顯，黃老會(huì)加上溫陽散寒通絡(luò)的細(xì)辛3～10 g；患者系老年人，常伴隨有便秘，而便秘常常會(huì)誘發(fā)加重心血管疾病，故常用枳殼10～15 g、酒大黃5～10 g，理氣通便。如果患者有高脂血癥，黃老常會(huì)加上馬齒莧20～30 g，現(xiàn)代藥理研究其有降血脂的作用。

4 典型案例

患者黃某某，女，58歲，主因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4個(gè)月”于2014年5月19日求診黃老門診?；颊哂?個(gè)月前因心肌梗死，行心臟支架置入術(shù)治療。但是術(shù)后仍有間斷心前區(qū)疼痛，口服藥物效果不佳。而且口服藥物太多后，出現(xiàn)時(shí)胃脘不適，無反酸，睡眠欠佳，時(shí)有心悸氣短，乏力。既往有高血壓病、高脂血癥病史，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。BP 135/80 mmHg。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛，陳舊性下壁后壁心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后；（2）原發(fā)性高血壓。治則：益氣活血，疏肝通絡(luò)。組方：生黃芪40 g、丹參30 g、郁金12 g、元胡20 g、紅景天10 g、娑羅子10 g、細(xì)辛5 g、三七粉3 g（沖服）、炒酸棗仁40 g、麥冬10 g、五味子10 g、枳殼10 g、酒大黃10 g、玫瑰花15 g、姜黃20 g、馬齒莧30 g。方中使用補(bǔ)氣藥生黃芪為君藥，其甘溫補(bǔ)氣健脾，氣足則推動(dòng)血液運(yùn)行；臣藥為活血藥類，丹參性苦，微寒，入心肝經(jīng)，活血祛瘀止痛，除煩安神；三七粉行氣活血；佐藥為疏肝理氣類藥，娑羅子甘溫，疏肝理氣，寬中和胃；郁金味辛能行能散；元胡辛散溫通，活血行氣止痛；姜黃辛散溫通，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛；玫瑰花以疏肝解郁，活血通絡(luò)?；颊咝年柌徽?，加上細(xì)辛取其辛溫芳香走竄，散寒止痛的作用?；颊咚卟?，加上炒酸棗仁寧心安神，睡眠安穩(wěn)，病情減輕?；颊吣昀夏I虛，加用桑寄生補(bǔ)益肝腎。患者時(shí)有心悸，考慮心陰虧虛，心脈失養(yǎng)，加上麥冬、五味子以養(yǎng)陰定悸。炒白術(shù)益氣健脾護(hù)胃，生甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)過20劑的中藥治療，患者心前區(qū)疼痛緩解。

5 體 會(huì)

在半年的跟師學(xué)習(xí)中，我深深體會(huì)到黃教授是一位博學(xué)的老師，她善于把自己行醫(yī)幾十年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)上升為理論，用于指導(dǎo)學(xué)生的工作，使我開拓了思路，活躍了思維，開闊了視野，更新了觀念，逐步提高了治療心腦血管疾病的診療技術(shù)。

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ISSN.2095-6681.2015.009.195.02