王鵬 郭青松

Barrett食管是食管腺癌的高危因素之一，被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變，而隨著食管腺癌發(fā)病率的逐年增高，對于Barrett食管的研究也越來越受到重視。早期識別，早期治療是治療 Barrett食管的關(guān)鍵?？狗戳魇中g(shù)是治療 Barrett食管行之有效的方法，本文就其治療進展作一綜述。

一、Barrett食管的定義及治療意義

Barrett食管是指食管下段賁門上方的黏膜由鱗狀上皮被柱狀上皮所替代覆蓋。食管下端黏膜因長期受反流的酸性溶液和膽汁侵蝕，導(dǎo)致更加耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮 ，內(nèi) 鏡 活 檢 發(fā) 現(xiàn) 食 管 遠(yuǎn) 端 柱 狀 上 皮 的 存 在 即 可 診 斷 為Barrett食管［1］。研究普遍認(rèn)為 Barrett食管與胃食管反流性疾病密切相關(guān)［2］，并且許多學(xué)者認(rèn)為 Barrett 食管是胃食管反流性疾病發(fā)展的高級階段。多數(shù) Barrett 食管患者都伴隨著長期的胃食管反流癥狀，通過食管測壓法、食管 24 h pH監(jiān)測及膽汁檢查能與非 Barrett 食管患者明顯區(qū)別。Barrett食管的化生過程經(jīng)歷從低度不典型增生到高度不典型增生直至腺癌［3］，其化生和食管腺癌之間關(guān)聯(lián)已被廣泛認(rèn)可，是食管腺癌癌前病變的主要危險因素之一。Barrett 食管患者大約每年有 0.5% ～ 2.0% 的比例發(fā)展為食管癌，是正常人群患病率的 30 ～ 125 倍［4-5］。盡管準(zhǔn)確的機制尚未完全清楚，但 Barrett食管被認(rèn)為是其發(fā)展為食管癌的最重要的因素 ，早 期 篩 查 和 治 療 Barrett 食 管 能 幫 助 控 制 食 管 癌 的 發(fā)展［6］，因而在臨床中備受重視。

二、Barrett食管的治療控制

胃十二指腸消化液反流是治療 Barrett 食管的首要治療目標(biāo)，主要包括藥物治療和抗反流手術(shù)治療。抑酸藥物治療中，質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)最為重要，優(yōu)于 H2受體拮抗劑，黏膜保護劑等。但是運用這些藥物，僅 能 改善胃食管反流癥狀，并不能完全控制局部食管 pH 值，另外 PPIs 對于例如膽汁酸鹽等堿性反流物則無有效作用，而膽汁酸鹽在食管腺癌的發(fā)展中的確起著重要作用［7］。還有研究認(rèn)為藥物治療因高胃泌素血癥導(dǎo)致增強食管黏膜生長促進癌的發(fā)生［8］。許多沒有 Barrett食管的胃食管反流患者僅接受藥物治療就能獲得痊愈，但 Barrett 食管患者面臨著越來越高的食管癌發(fā)病率，需要更加周全的治療計劃［9］。這些患 者 需 要 詳盡的內(nèi)鏡檢查，多次活組織檢查以發(fā)現(xiàn)去除不典型增生或早期新生物，積極地治療反流以阻止黏膜進一步損害。對于伴有黏膜不典型增生 的 Barrett 食 管 或 早 期 食 管 新 生 物 患 者，內(nèi) 鏡治療是一種重要的治療方法，但對于控制反流 無 顯著效果。通過去除腸化生或不典型增生的上皮促使鱗狀上皮修復(fù)，包括射頻激光熱灼、液氮冷凍療法以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。有研究認(rèn)為經(jīng)過內(nèi)鏡治療能有效根除不典型增生或阻止腸化生，但近些年來大樣本長時間的數(shù)據(jù)研究顯示其仍擁有較高的復(fù)發(fā)率［10］。因此，Barrett 食管 在 經(jīng) 過 成功 的 內(nèi) 鏡 治療 后仍需長期接受仔細(xì)的內(nèi)鏡檢查?？狗戳魇中g(shù)能修正 功 能不全的食管括約肌，修補伴發(fā)的食管裂孔疝，阻止酸性、堿性和其 他 非 酸 性 的 反 流 物 ，完 全 的 反 流 控 制 可 以 治 療 退 變 的Barrett食管黏膜，減少發(fā)展為癌的概率?？狗戳魇中g(shù)是目前唯一能夠設(shè)置生理屏障，從根本上解決胃十二指腸反流物對Barrett食管的持續(xù)影響的治療方式［11］。

三、抗反流手術(shù)及相關(guān)研究進展

從 1956 年 Nissen 報道了胃底折疊術(shù)［12］，即胃底部 360°包繞食管下端，這一手術(shù)成為沿用至今的標(biāo)準(zhǔn)抗 反 流術(shù)式，其他抗反流手術(shù)術(shù)式還主要包括 Toupet 胃底折疊術(shù)(270°)和 Collis 成 形 加胃 底 折 疊 術(shù) 。 胸 腔 和 腹 腔 的 壓 力 差 造 成 持續(xù)不斷的壓力作用于胃食管連接處，包括日常的活動都會加劇這種壓力 差 促 使 反 流。 為 了 防 止 持 續(xù) 反 流，食 管 下 括 約肌、膈肌腳、膈食管膜、賁門角等都是有效的胃食管屏障。認(rèn)識這些后，Nissen 將 6 cm 胃底部折疊 360°包繞食管下端，取得了很好的控制反流的效果。隨后 Nissen 經(jīng)過多次改進，使折疊部更加短和松軟，緩解了術(shù)后患者吞咽困難和脹氣。食管裂孔以上游離的食管長度保持在至少 7 cm［13］。Toupet 胃底折疊術(shù)類似于 Nissen 手術(shù)包括術(shù)中放置食管擴張器以防術(shù)后狹窄，只是在食管下端左右兩側(cè)各縫合三針，全 層縫合胃，食管縫合漿肌層，形成對食管 270°的包繞。部分胃底折疊防止反流 效 果 不 如 Nissen 手 術(shù)，適 合 于 食 管 動 力 差 的 患者，360°完全包埋往往會導(dǎo)致 嚴(yán) 重的術(shù)后 吞 咽困難，因為低幅度蠕動無法推動食物通過賁門。另外對于一些食 管 較短的患者，簡單的胃底折疊并不夠，較短食管往往合并 有 食管裂孔疝、長期食管炎或食管狹窄，即使解剖游離下端 食 管也不能將胃食管連接處輕易置于橫膈以下 時，我們需 要 Collis成形加胃底折疊術(shù)在橫膈以下制造一段管型胃，以此延長食管，緩解食管張力。

隨著腹腔鏡技術(shù)的引入，抗反流手術(shù)數(shù)量成幾何倍數(shù)增長，手術(shù)可以經(jīng)腹腔或者經(jīng)胸腔途徑。腹腔鏡胃底折疊術(shù)相比開放手術(shù)優(yōu)勢顯著，不僅同樣有效，且 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少安全系數(shù)高，已經(jīng)成為外科治 療的 金 標(biāo)準(zhǔn)［14］。Abbas 等［15］在 1995 至 2000 年為 49 例有胃食管反流癥狀的Barrett食管患者施行腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術(shù)，1 例行部分胃底折疊術(shù)，其中 6 位有輕度不典型增生，在術(shù)后平均 29 個月的隨訪中，33 例癥狀獲得了極大改善，9 例感覺良好，只有1 例效果欠佳。6 例有不典型增生的患者術(shù)后 4 例食管鏡活檢再未發(fā)現(xiàn)，1 例發(fā)展為原位癌。Migaczewski 等［13］所 做 的42 例腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術(shù)的患者在隨后平均 62 個月的隨訪中，未見患食管癌者，36 例反流癥狀明顯改善，Barrett食管患者的不典型增生在觀察期內(nèi)未見一例發(fā)生進展，但在術(shù)后 2 個月 33 例 患 者 發(fā) 生 了 短 暫 的 吞 咽 困 難 ，隨 后 恢 復(fù)。胃底折疊術(shù)隨著時間也在不斷發(fā)生改進，原先 Nissen 手術(shù)胃底包埋約 6 cm，但被證明可能與術(shù)后吞咽困難有關(guān)?，F(xiàn)在的 Nissen 手術(shù)改進為食管置入約 56-60F 導(dǎo)管，胃底松軟的包繞其 1.5 ～ 2.0 cm，使之既能很好控制回流，又使術(shù)后吞咽困難風(fēng)險降低［16］。腹腔鏡抗反流手術(shù)是一個非常有效和持久的治療有胃食管反流癥狀的 Barrett 食管的手段，它能明顯緩解反流癥狀，甚至阻止不典型增生或新生物形成，逆轉(zhuǎn)組織化生及不典型增生。它的成功是基于仔細(xì)的術(shù)前評估和對胃底折疊方面的關(guān)鍵技術(shù)要素的掌握。術(shù)后仍有癥狀的患者，必須徹底地進行評估，以確定失敗的原因，并必須治療個體化。

腹腔鏡下抗反流手術(shù)對于有反流癥狀的 Barrett 食管患者而言是一種安全有效的控制手段，美國外科醫(yī)師學(xué)會統(tǒng)計7 500 例此類手術(shù)術(shù)后 30 d 死亡率僅 0.3%［17］。它能替代食管下括約肌功能，更有效地控制反流癥狀、促進炎癥愈合，及防止反流物繼續(xù)刺激食管黏膜，并能逆轉(zhuǎn) Barrett 食管向食管腺癌進展。但腹腔鏡抗反流手術(shù)仍存在一些常見的并發(fā)癥，包括術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。術(shù) 中 出血、胃食管穿孔、迷走神經(jīng)損傷、腸管損傷和氣胸等術(shù)中并發(fā)癥都曾有過相關(guān)報道，發(fā)生率在 0.5% ～ 11.0%［18］。術(shù)后短期常見吞咽困難和胃脹氣，抗反流手術(shù)既要重建一個胃食管屏障消除反流癥狀，胃底包繞食管又不能太緊，因此吞咽困難在 Nissen 手術(shù)后有著較高的發(fā)生率 1% ～ 23%［19］。當(dāng)術(shù)后吞咽困難偶爾發(fā)生可暫予流質(zhì)半流質(zhì)飲食以待緩解，若無法緩解則應(yīng)考慮是否食管動力較差及改行部分胃底折疊術(shù)。胃底折疊部分疝入胸腔也是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥［20］，伴有長期反復(fù)的燒灼感、吞咽困難、腹脹需要或術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并食管裂孔疝，加做食管裂孔疝補片修補可以有效提高抗反流術(shù)的成功率［21］。

四、抗反流手術(shù)的展望

盡管抗反流手術(shù)具有能夠明顯改善胃食管反流癥狀，阻斷食管受消化液刺激，控制下段食管組織黏膜改變的好處，但是對于一些無癥狀的 Barrett 食管患者，是否需要手術(shù)尚存在爭議。首先，抗反流手術(shù)治療尚未被證明比藥物治療對于預(yù)防 Barrett食管發(fā)展為食管癌更為有效。在 Oberg 等［22］中位數(shù)為 5.8 年的隨訪研究中，85 例接受 PPIs 治療的無食管黏膜不典型增生 Barrett食管患者，39 例發(fā)展為輕度不典型增生，4 例發(fā)展為重度不典型增生，3例發(fā)展為食管癌，而接受抗反流手術(shù)的46例患者中只有20例發(fā)展為輕度不典型增生。Chang 等［23］通過對 25 篇文章的回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)盡管抗反流手術(shù)在逆轉(zhuǎn)Barrett食管方面優(yōu)于藥物治療，但在預(yù)防食管癌的發(fā)展方面并無優(yōu)勢可言 。 還有研究指出抗反流手術(shù)的長期效果不如短期效果那樣明顯，包括反流控制、逆轉(zhuǎn)Barrett 食管或不典型增生［24-25］。因此抗反流手術(shù)并不被建議當(dāng)作“抗腫瘤”手術(shù)來看待。對于有中重度不典型增生或黏膜癌變的 Barrett食管患者 ，內(nèi)鏡治療或食管切除術(shù)仍是提高治愈率降低死亡率的首選治療方式［26-28］。 盡 管已經(jīng)有多項研究顯示抗反流手術(shù)相比較藥物治療對于Barrett 食管患者胃食管反流癥狀控制的優(yōu)越性［29-30］，如今多數(shù)患者也對手術(shù)治療的方式和效果普遍接受，我們?nèi)孕枰粩?重 新審視抗反流手術(shù)的適應(yīng)證，針對不同個體選擇最合適的治 療方案。

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