劉 韜

（大理州人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，云南 大理 671000）

圍生期心肌病合并心力衰竭患者的治療體會

劉 韜

（大理州人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，云南 大理 671000）

目的 探討圍生期心肌病合并心力衰竭患者的治療及預(yù)后分析的體會。方法 回顧性分析我科2010年1月～2014年12月圍生期心肌病合并心力衰竭患者22例的臨床資料，包括治療用藥回訪情況。結(jié)果 治愈17例，好轉(zhuǎn)3例，死亡2例。結(jié)論 圍生期心肌病合并心力衰竭的患者應(yīng)嚴(yán)格按照擴(kuò)張型心肌病心力衰竭原則進(jìn)行治療，且治療后的療效與就診時間有密切的關(guān)系，同時避免醫(yī)源性誘發(fā)本病的發(fā)生。

心肌病；圍生期心肌病；心力衰竭；治療；療效分析

圍生期心肌?。≒eripartum cardiomyopathy PPCM）是指妊娠期間（多在妊娠最末1個月）或產(chǎn)后6個月內(nèi)首次發(fā)生以累及心肌為主的一種心肌病[1]。現(xiàn)將我科收治的相關(guān)類型疾病患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2010年1月～2014年12月收治的PPCM患者22例作為研究對象，初產(chǎn)婦14例，年齡21～28歲，產(chǎn)前有妊娠性高血壓6例，先兆子癇3例。經(jīng)產(chǎn)婦8例，年齡26～36歲，有妊娠性高血壓3例，先兆子癇2例。因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致心力衰竭5例。就診時間均為產(chǎn)后，發(fā)病1月內(nèi)就診15例，發(fā)病1～3月2例，發(fā)病3～6月1例，發(fā)病6月以上就診的4例。心力衰竭診斷符合《心臟病學(xué)》5版中心力衰竭Framingham標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能分級根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中Ⅱ級3例，Ⅲ級11例，Ⅳ級8例。臨床癥狀均不能平臥，活動后喘息、氣促、心悸、胸悶等，其中5例就診時有咯粉紅色泡沫痰。體格檢查肺底部可聞及濕啰音，心界不同程度擴(kuò)大，心律增快。入院時胸部X片提示心臟均有擴(kuò)大，部分有肺底部感染及胸腔積液，心臟彩超檢查結(jié)果提示左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）均增大，左室射血分?jǐn)?shù)不同程度下降，二尖瓣、三尖瓣不同程度返流，合并少量心包積液4例。心電圖檢查均顯示為竇性心動過速，左心室肥大伴勞損12例，合并室性心律失常5例。

1.2 治療方法

休息、低鹽飲食，吸氧，心功能Ⅳ級使用速尿注射液40 mg靜脈注射，后根據(jù)尿量情況以及水納潴留情況進(jìn)行增減使用，應(yīng)用洋地黃類藥物（西地蘭0.4 mg加入5%葡萄糖250 mL中，20 ml/h），有急性肺水腫者加用嗎啡3 mg靜脈注射，同時靜滴地塞米松20 mg。心功能轉(zhuǎn)為Ⅲ級、水納潴留情況減輕后，給予血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑，鹽酸曲美他嗪。同時口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯間斷利尿，地高辛片0.125 mg，1次/d，有心律失常者加用抗心律失常藥物。病情控制后院外堅(jiān)持服用血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑，鹽酸曲美他嗪6個月～1年。在整個治療過程中均大劑量的應(yīng)用維生素C及B族維生素，每3個月復(fù)查心臟彩超，X片。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常，無任何后遺癥，如栓塞等。②好轉(zhuǎn)：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能大致恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)至Ⅱ級。③未愈：治療后心臟形態(tài)及功能狀態(tài)均無明顯改善或存在惡化趨勢。

2 結(jié) 果

治愈17例，好轉(zhuǎn)3例，死亡2例。出院隨訪1～2年，治愈17例未再次出現(xiàn)心力衰竭情況，好轉(zhuǎn)3例均再次出現(xiàn)心力衰竭情況，其中有2例出院后2年內(nèi)多次發(fā)生心力衰竭反復(fù)住院，最終死亡。

3 討 論

PPCM是與妊娠有關(guān)的擴(kuò)張型充血性心肌病，目前本病的病因尚存在爭議，但有大量研究報道顯示誘發(fā)本病的相關(guān)因素有：種族因素、高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、產(chǎn)期抗分娩藥物的使用、高血壓、病毒等[4]，也有研究表明，本病的發(fā)生有一定的幾率來自醫(yī)源性[5]。PPCM的發(fā)病率和人種、地域有較大關(guān)系，根據(jù)Brar S.S等[6]研究表明，目前PPCM全世界范圍內(nèi)的總發(fā)病率為0.0245%，非裔美國人0.070%、亞洲人0.0374%、白人0.0245%和西班牙人0.0101%。非裔美國人PPCM發(fā)病率為白人的2.9倍，是西班牙人的7倍。Fett等研究發(fā)現(xiàn)，海地婦女發(fā)病率較高，約為1:300活產(chǎn)率，比美國婦女PPCM發(fā)病率高出10倍。而在我國根據(jù)相關(guān)報道，發(fā)病率為0.023%，占妊娠期各種心臟病總和的4.25%。在我國PPCM 較多見于偏遠(yuǎn)的山區(qū)和農(nóng)村，病死率較高。

在本組研究中，患有妊娠高血壓以及先兆子癇的患者14例（63%），因剖宮產(chǎn)誘發(fā)本病的5例（22%），符合于PPCM的流行病學(xué)。目前，在PPCM的治療上多個研究證明嚴(yán)格按照原發(fā)性心肌病的治療原則進(jìn)行規(guī)范化的治療對于疾病的轉(zhuǎn)歸有明顯意義。但是從本組患者來看，就診效果：具有明顯的時間性：發(fā)病1月內(nèi)即治療的患者均治愈，發(fā)病1～6月內(nèi)就診患者有1例逐步轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張型心肌病。發(fā)病6月后再就診的4例患者均死亡。發(fā)病后1月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)診治的患者恢復(fù)好，無任何后遺癥的產(chǎn)生，發(fā)病1～6月內(nèi)患者恢復(fù)效果較差，有1例出現(xiàn)了心肌不可逆的損害，轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，6月后就診的患者均死亡。

分析所有患者的資料，從中不難發(fā)現(xiàn)，PPCM就診時間與恢復(fù)效果成明顯的正比。預(yù)后方面很大程度上取決于患者在發(fā)病6個月內(nèi)經(jīng)過救治后左室大小與功能是否恢復(fù)正常。在發(fā)病就診時間長短的調(diào)查中，因本地處于邊疆少數(shù)民族地區(qū)，患者的就診意識不強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)條件差，基層醫(yī)院技術(shù)力量欠缺，患者未能認(rèn)識到本病的嚴(yán)重性，有較多的患者因此沒能在發(fā)病的第一時間得到積極的救治，導(dǎo)致錯失了最佳救治時間，并且患者來院就診時心衰癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重，心肌細(xì)胞纖維化嚴(yán)重，出現(xiàn)心肌重塑，導(dǎo)致死亡率升高，好轉(zhuǎn)率下降。分析證明本病的治療與就診的時間有密不可分的關(guān)系。因此應(yīng)密切關(guān)注可能發(fā)生PPCM的孕婦，制定詳細(xì)完善的治療、生產(chǎn)方案，積極進(jìn)行健康教育，在發(fā)病后能夠早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極治療，避免延誤最佳救治時機(jī)。

[1] 宋文宣,張七一,孫玉安,等.實(shí)用心血管病藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:653-654.

[2] Brau nw ald,著.陳灝珠,譯.心力衰竭的臨床高排量型心力衰竭、肺水腫.心臟病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:407.

[3] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:165-181.

[4] 劉麗婷,高玉霞,吳莉俠.圍生期心肌病流行病學(xué)及護(hù)理研究現(xiàn)狀.護(hù)理研究,2012,10(26):2787-2789.

[5] 李 萍.剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰12例臨床分析.中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(6):159-160.

[6] Brar S.S Khan S.S Sandhu G.K. et al.Incidence mortality and racial differences in peripartum cardiomyopathy[J]. Am J CARDIOL,2007,100(2):302-304.

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ISSN.2095-6681.2015.009.060.02