閻洪亮 董揚(yáng)

骨肉瘤是好發(fā)于青少年的原發(fā)惡性骨腫瘤之一，其好發(fā)部位是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。隨著新輔助化療在骨肉瘤治療中的應(yīng)用，骨肉瘤患者的生存率可達(dá)到 75%[1]。由于青少年患者的骨骺尚未閉合，如果術(shù)中切除骨骺，則勢必會造成患者肢體的生長障礙、導(dǎo)致肢體短縮或關(guān)節(jié)畸形，并出現(xiàn)嚴(yán)重跛行和代償性脊柱側(cè)凸[2-4]。因此，如何解決青少年骨肉瘤患者術(shù)后肢體不等長等問題，已成為近年來骨肉瘤保肢治療的新熱點(diǎn)，保留骨骺的手術(shù)則成為解決上述問題的一大創(chuàng)新點(diǎn)[5]。現(xiàn)將就保留骨骺的保肢技術(shù)在青少年膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者中的治療進(jìn)展作如下綜述。

一、手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

保留骨骺的保肢手術(shù)是一種特殊類型的保肢術(shù)，一般對腫瘤進(jìn)行 enbloc 切除的且主要神經(jīng)血管不受累的患者可行保肢治療。但亦有其它特殊情況不建議保肢治療，比如發(fā)生病理學(xué)骨折、不恰當(dāng)?shù)幕顧z造成間室污染、感染以及廣泛肌肉等軟組織受累等情況[6-7]。保留骨骺的保肢手術(shù)技術(shù)可以解決因骨骺切除所帶來的肢體生長障礙、肢體短縮或關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。但是保留骨骺保肢術(shù)的前提是嚴(yán)格掌握并遵守手術(shù)適應(yīng)證，否則將會產(chǎn)生因腫瘤囊內(nèi)切除而導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而給患者帶來致命的傷害。安全的手術(shù)邊界對保肢手術(shù)來說是至關(guān)重要的[8-9]。對于保留骨骺的保肢手術(shù)，除了安全的手術(shù)邊界外，對于是否可以做到保留骨骺亦有其獨(dú)特之處。Manfrini 等[10]認(rèn)為兒童骨肉瘤患者術(shù)前 MRI 檢查未見腫瘤侵襲骨骺，則可以行保留骨骺保肢手術(shù)。Tsuchiya 等[11]認(rèn)為人病變長度應(yīng)＜15 cm，并且腫瘤切除后至少保留 0.5 cm 的骨骺。國內(nèi)于秀淳和王臻等認(rèn)為采取保留骨骺的保肢手術(shù)，應(yīng)滿足以下條件：( 1 ) 骨生長尚未成熟, 骺板未閉合；( 2 ) 術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、且化療效果良好的患者；( 3 ) 術(shù)前必須應(yīng)用一系列影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤未侵犯骨骺，術(shù)中及術(shù)后必須病理證實(shí)[12-13]。San-Julian 等[14]認(rèn)為兒童干骺端惡性骨腫瘤分為三種類型，其中腫瘤部分與骺板相接觸的一類，即MRI 分型中的 II 型，是此手術(shù)的相對適應(yīng)證；而腫瘤與整個(gè)骺板密切接觸、腫瘤穿越骺板侵襲骨骺的一類，即 MRI分型中的 III 型和病理性骨折，則是該手術(shù)的禁忌證。

二、手術(shù)方法及常見并發(fā)癥

1. 保留骨骺的滅活再植術(shù)：近幾年來，利用瘤段滅活再植技術(shù)治療四肢惡性腫瘤很常見[15-16]。但是，保留骨骺的瘤段滅活再植治療兒童及青少年膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的報(bào)道并不多見。于秀淳等[12,17]報(bào)道關(guān)于股骨遠(yuǎn)端的骨肉瘤治療，滅活再植術(shù)在優(yōu)化兒童肢體功能和保存肢體長度方面表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。他們利用保留骨骺滅活再植術(shù)治療青少年骨肉瘤，符合保留骨骺保肢手術(shù)的骨肉瘤患者 11 例術(shù)前均接受 2 個(gè)周期化療，行保留骨骺的瘤段切除＋瘤段滅活回植＋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后功能鍛煉并進(jìn)行化療，對患者進(jìn)行平均 37 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)：( 1 ) 在膝關(guān)節(jié)功能方面，3 例膝關(guān)節(jié)屈曲＞110°，3 例在 90°～100°，4 例在 60°～89°，只有 1 例膝關(guān)節(jié)屈曲＜59°；( 2 ) 在雙下肢長度方面，4 例雙下肢等長，5 例較健側(cè)＜2 cm，2 例長短相差在 2～3 cm；( 3 ) 在預(yù)后方面，8 例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1 例肺轉(zhuǎn)移及軟組織復(fù)發(fā)、1 例骶骨轉(zhuǎn)移患者和 1 例術(shù)后化療過程中血小板降低致顱內(nèi)出血的患者分別于術(shù)后 12、48、10 個(gè)月死亡。保留骨骺的滅活再植術(shù)在不增加復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥的情況下，可解決術(shù)后肢體不等長的問題，極大程度上保留了患肢的功能，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)、手術(shù)次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)。但是，同截肢手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥也有所增多，如感染、移植骨吸收、骨折和內(nèi)固定松動等[5,12,17]。總的來說，保留骨骺的滅活再植術(shù)是一種可以解決青少年骨肉瘤患者因切除骨骺而帶來的肢體不等長等問題的一種新型的手術(shù)方式，但是由于此方法開展尚不成熟，其療效還須進(jìn)一步觀察。

2. 骨骺牽開保骺術(shù)：早在 20 世紀(jì) 80 年代，牽開保骺術(shù)就已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于解決骨長不等長以及成角畸形等問題[18-23]。Ca?adell 等[24]利用骨骺牽開術(shù)保留骨骺的方法治療 20 例原發(fā)性惡性骨腫瘤患者，通過平均 54 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均無骨骺局部復(fù)發(fā)，功能良好，無瘤生存率是 85%，僅 1 例在骨干處復(fù)發(fā)，2 例在手術(shù) 2～3 年后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。Betz 等[25]也利用同樣方法治療兒童骨肉瘤，并取得良好的臨床療效。姚偉濤等[26]認(rèn)為骨骺牽開保骺術(shù)可有效地解決因骨骺切除而導(dǎo)致的肢體不等長等問題，在嚴(yán)格遵循保留骨骺的保肢手術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)，并不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率增加等問題。一旦患兒存活且腫瘤無復(fù)發(fā)，同種異體骨將逐步替換成自體骨，這與腫瘤型關(guān)節(jié)假體存在顯著差異[26]。但是，骨折端的延遲愈合或者不愈合仍是此種手術(shù)方法的主要并發(fā)癥，所以患者仍需堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定材料來減少術(shù)后骨折以及斷釘、斷棒的發(fā)生率。

3. 保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長術(shù)：利用 Ilizarov 支架行骨延長術(shù)治療骨腫瘤國內(nèi)外已有較多學(xué)者報(bào)道[27-29]。但是保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長治療兒童骨肉瘤還鮮有報(bào)道。方斌等[30]利用保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長術(shù)治療 3 例骨肉瘤患兒分別與術(shù)后 12、18 和 24 個(gè)月進(jìn)行隨訪，均局部無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性骨生長長度分別是 18.0、9.5、16.0 cm；末次隨訪時(shí)，3 例下肢全長較健側(cè)短縮 1.0～1.5 cm，2 例膝關(guān)節(jié)屈曲度分別達(dá) 90° 和 120°，1 例仍有外支架，功能測量不滿意。Kiss 等[31]報(bào)道了 5 例脛骨近端惡性腫瘤患者行保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長術(shù)，平均 4.9 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)平均運(yùn)動范圍為 122°，患側(cè)肢體較健側(cè)平均縮短 2.6 cm。可以看出，保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長術(shù)既解決了因骨骺切除而引發(fā)的肢體不等長的問題，同時(shí)與腫瘤型假體、自體骨滅活再植、異體骨再植相比，其發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、排異等并發(fā)癥的幾率也有所降低。但其亦有一定并發(fā)癥，如針道感染及鋼針?biāo)沙?、延長偏移、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

4. 保留骨骺的關(guān)節(jié)假體置換術(shù)：關(guān)節(jié)置換作為骨肉瘤保肢治療的機(jī)械性重建的重要方法，已廣泛應(yīng)用于骨肉瘤患者的缺損去重建[8-9,32]。但保留骨骺的定制型腫瘤假體治療骨肉瘤國內(nèi)外報(bào)道尚不多見。董揚(yáng)等[33]利用定制型腫瘤假體重建術(shù)治療 3 例兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，并對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪 12～24 個(gè)月，結(jié)果顯示短期內(nèi)患者假體功能良好；只有 1 例出現(xiàn)假體置換骺的短期并發(fā)癥－假體感染，最后行截肢手術(shù)。其余患者未出現(xiàn)假體無菌性松動等并發(fā)癥；通過測量 2 例患者雙下肢長度相差均＜2 cm。但長期效果如何還須進(jìn)一步觀察。

隨著輔助治療、外科技術(shù)以及重建材料的進(jìn)展，保肢治療骨肉瘤已經(jīng)成為一種趨勢。常見的重建方式有自體骨移植、瘤段滅活再植、異體骨移植、人工關(guān)節(jié)置換以及復(fù)合重建等。對于符合保留骨骺保肢手術(shù)適應(yīng)證的兒童及青少年骨肉瘤患者來說，保留骨骺的保肢手術(shù)勢必成為一種新的并且不可替代的治療方法。但目前，無論是保留骨骺滅活再植術(shù)，還是骨骺牽開保骺術(shù)，保留骨骺的轉(zhuǎn)移性骨生長術(shù)，伸直式保留骨骺的定制型腫瘤假體重建術(shù)都是一種新應(yīng)用于臨床的治療方法。較非保留骨骺的保肢術(shù)，保留骨骺的保肢術(shù)療效還有待長時(shí)間的檢驗(yàn)。除了以上保留骨骺的保肢方法外，可延長假體也有應(yīng)用于小兒骨肉瘤的保肢治療中，其優(yōu)點(diǎn)是隨著患兒肢體的生長，通過定期延長假體，使患肢與健肢同步生長[34]。但是可延長假體在國內(nèi)由于生產(chǎn)工藝等原因，會出現(xiàn)較多并發(fā)癥。另外，保留骨骺型的腫瘤定制假體也逐步開始生產(chǎn)及應(yīng)用，但由于時(shí)間尚短，并不清楚其遠(yuǎn)期效果。隨著輔助化療藥物、生物材料以及腫瘤免疫、基因等治療的發(fā)展，更多的保留骨骺的保肢方式將會用來治療兒童骨肉瘤，從而解決因骨骺切除所帶來的一系列問題。

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