陳自強(qiáng)　朱奕　唐堅(jiān)

手術(shù)治療原發(fā)性骶前腫瘤臨床療效分析

陳自強(qiáng)朱奕唐堅(jiān)★

目的 分析原發(fā)性骶前腫瘤（PPST）的臨床特點(diǎn)及處理方式。方法 回顧性分析2001年1月至2013年12月手術(shù)治療的16例PPST患者的臨床資料。結(jié)果 所有病例均完整切除，術(shù)中無(wú)意外損傷，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)良性腫瘤14例，分別為表皮樣囊腫5例，囊性成熟畸胎瘤3例，尾腸囊腫3例，深部侵襲性血管粘液瘤1例，血管外皮瘤1例，淋巴錯(cuò)構(gòu)瘤1例。惡性腫瘤2例，分別為神經(jīng)母細(xì)胞瘤與間質(zhì)瘤（高風(fēng)險(xiǎn)）。結(jié)論 B超是首選的檢查項(xiàng)目，對(duì)判斷是否為惡性有參考價(jià)值。CT與MRI無(wú)疑對(duì)診斷有更重大的價(jià)值，增強(qiáng)掃描有利于腫瘤的定性診斷，還可了解與周圍臟器，尤其與大血管的關(guān)系。PPST一經(jīng)診斷明確，如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，均應(yīng)手術(shù)治療。

原發(fā)性 骶前腫瘤 手術(shù)治療

原發(fā)性骶前腫瘤（Primary persacral tumor，PPST）屬少見(jiàn)病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道平均每4.0～6.3萬(wàn)例住院患者中才出現(xiàn)1例［1］，故臨床經(jīng)治醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)有限。同時(shí)因其解剖位置深而不易發(fā)現(xiàn)，解剖關(guān)系復(fù)雜，早期診斷和治療較為困難［2］，癥狀出現(xiàn)時(shí)腫瘤常已較大，從而使手術(shù)難度增大。本文回顧性總結(jié)本院2001年1月至2013年12月手術(shù)治療的16例PPST患者資料，就其診斷與手術(shù)治療分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組16例，其中男4例，女12例；年齡21～62歲，平均43.1歲；病程1周至10年。腫瘤直徑5～18cm，平均7.8cm。臨床表現(xiàn)：肛門墜脹感5例，下腹疼痛3例，腹脹2例，排便困難2例，因其他疾病檢查意外發(fā)現(xiàn)4例。本組16例均行肛門指檢，14例觸及直腸外后側(cè)、側(cè)旁隆起或腫塊。全部病例均行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)骶前腫塊12例，另外經(jīng)直腸B超2例均發(fā)現(xiàn)腫塊，經(jīng)陰道B超8例亦均發(fā)現(xiàn)腫塊。CT檢查8例，MRI檢查5例，均發(fā)現(xiàn)腫塊。上述檢查提示囊性腫塊9例，實(shí)質(zhì)性腫塊4例，囊實(shí)性腫塊2例。本組16例中15例術(shù)前明確診斷為PPST，1例因急性腸梗阻手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2手術(shù)情況 經(jīng)腹手術(shù)10例，均采用氣管插管全身麻醉，開(kāi)腹探查后置三葉拉鉤，懸吊膀胱于切口下方，廣泛剪開(kāi)乙狀結(jié)腸、直腸左側(cè)腹膜返折，并將其系膜游離后牽引向右側(cè)，充分暴露骶前間隙，盡量利用熱凝刀具銳性、鈍性游離腫瘤，縫扎較粗的腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管。對(duì)巨大的囊性腫瘤，本組有2例因影響操作使用彭氏多功能解剖器電凝囊壁后刺入囊腔，吸出液體后再操作，順利完整切除腫瘤。術(shù)中注意保護(hù)輸尿管、髂窩內(nèi)血管、Waldeyer骶前筋膜。本組經(jīng)骶尾部手術(shù)6例，均為部位低的囊性小腫瘤，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取俯臥位（Kraske位 ），墊高臀部，根據(jù)腫瘤位置選擇切口部位偏向左側(cè)或右側(cè)，有2例切除尾骨，切開(kāi)肛提肌及其筋膜后進(jìn)入骶前間隙，緊貼囊壁銳性與鈍性相結(jié)合，完整游離出腫瘤。

所有病例均完整切除，術(shù)中無(wú)意外損傷，僅1例血管外皮瘤患者出血較多，術(shù)中輸紅細(xì)胞2單位。骶前均放皮管引流1根，術(shù)后恢復(fù)順利，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)良性腫瘤14例，分別為表皮樣囊腫5例，囊性成熟畸胎瘤3例，尾腸囊腫3例，深部侵襲性血管粘液瘤1例，血管外皮瘤1例，淋巴錯(cuò)構(gòu)瘤1例。惡性腫瘤2例，分別為神經(jīng)母細(xì)胞瘤與間質(zhì)瘤（高風(fēng)險(xiǎn)）。

2　討論

PPST指原發(fā)于骶前間隙（又稱直腸后間隙）的腫瘤，由于骶前間隙與腹膜后一樣存在多種胚胎組織來(lái)源，故PPST的病理類型多樣，但與腹膜后原發(fā)腫瘤不同的是來(lái)源于上皮性良性囊性腫瘤居多，本組良性腫瘤占87.5% （14/16 ），惡性僅占12.5%，而原發(fā)性腹膜后腫瘤惡性占80%［2］。當(dāng)然，本組實(shí)質(zhì)性腫瘤4例中有2例為惡性，可見(jiàn)骶前實(shí)質(zhì)性腫瘤仍要高度懷疑是否為惡性。此外，本組女性發(fā)病率顯著高于男性（3∶1）。

2.1PPST的診斷 PPST部位隱匿，但增大后盆腔壓迫癥狀較明顯，故對(duì)有下腹部不適、排便不暢的患者應(yīng)及時(shí)作肛門指檢，文獻(xiàn)報(bào)道67%～96%的骶前腫瘤可肛門指檢觸及［3］。本組有14例肛門指檢可觸及腫塊，肛門指檢簡(jiǎn)單而直接。B超是首選的檢查項(xiàng)目，常用的腹部B超大多可發(fā)現(xiàn)PPST，但本組經(jīng)肛門或陰道B超更能發(fā)現(xiàn)低位PPST，B超能分辨腫塊為囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性腫塊內(nèi)可能看到骨性結(jié)構(gòu)，實(shí)質(zhì)性腫塊還能了解血流情況，本組有1例還報(bào)告實(shí)質(zhì)性腫瘤內(nèi)鈣化，這些對(duì)判斷是否為惡性有參考價(jià)值。CT與MRI對(duì)診斷有更重要的價(jià)值，增強(qiáng)掃描有利于腫瘤的定性診斷，還可了解與周圍臟器，尤其是與大血管的關(guān)系，如仔細(xì)讀片還可了解營(yíng)養(yǎng)血管蒂的大致部位，可供手術(shù)時(shí)參考。最后的確診有賴于術(shù)后的病理切片及免疫組化等檢查。

2.2PPST的手術(shù)治療 因無(wú)癥狀的良性PPST會(huì)不斷增大引發(fā)相關(guān)癥狀，而增大后的PPST在狹小的盆腔內(nèi)手術(shù)視野顯像較差，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，故作者認(rèn)為PPST一經(jīng)診斷明確，如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，均應(yīng)手術(shù)治療。PPST與肛管、直腸、陰道關(guān)系密切，粘連或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)有可能進(jìn)入腸道或陰道，所以術(shù)前必須進(jìn)行正規(guī)腸道準(zhǔn)備及采用稀碘伏清潔陰道。根據(jù)PPST的部位、大小、囊性或?qū)嵸|(zhì)性，本組采用經(jīng)腹或經(jīng)骶尾部手術(shù)兩種途徑，普外科醫(yī)師對(duì)經(jīng)腹部手術(shù)路徑比較熟悉，不過(guò)對(duì)較小的良性腫瘤，位置較低的經(jīng)骶尾部手術(shù)，尤其切除尾骨后顯露亦不成問(wèn)題，手術(shù)難度不會(huì)太大，而且創(chuàng)傷要比經(jīng)腹小的多。當(dāng)然對(duì)于位置低的巨大實(shí)質(zhì)性腫瘤，腹骶聯(lián)合手術(shù)可能更合適。本組2例巨大囊腫，術(shù)前檢查排除惡性可能才采用減壓手術(shù)，對(duì)未排除惡性的囊實(shí)性腫瘤采用減壓手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)?。?duì)疑有惡性可能的實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性腫瘤，作者強(qiáng)調(diào)一定要按無(wú)瘤操作要求游離腫瘤，不能讓腫瘤表面有任何破損，故操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，不能擠壓腫瘤，離斷血管時(shí)盡量遠(yuǎn)離腫瘤，以免殘端過(guò)短結(jié)扎不可靠而導(dǎo)致腫瘤表面出血，此時(shí)止血較困難，且止血過(guò)程中極易損傷腫瘤包膜。針對(duì)實(shí)質(zhì)性腫瘤，尤其腫瘤較大顯露不佳時(shí)作者常插入壓腸板緩慢推開(kāi)腫瘤，采用超聲刀或ligarsure在腫瘤與盆壁狹小的空間里游離腫瘤。

總之，PPST良性腫瘤大多為囊性，即使腫瘤較大，手術(shù)難度亦不會(huì)太大，但實(shí)質(zhì)性腫瘤有惡性可能，血供常較豐富，又不能過(guò)度牽拉腫瘤，手術(shù)視野顯露會(huì)較差。因此術(shù)前要有充分估計(jì)手術(shù)難度，術(shù)中分離時(shí)可先易后難，由淺入深，以免出血時(shí)處理困難。如方便可先切斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，以減少分離過(guò)程中的出血。術(shù)中要時(shí)刻警惕輸尿管、髂窩內(nèi)血管、骶前靜脈叢及直腸等重要組織，力爭(zhēng)把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。完整切除的良性腫瘤術(shù)后一般不會(huì)復(fù)發(fā)，而惡性腫瘤仍需嚴(yán)密隨訪，隨訪時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門指檢，必要時(shí)可行B超及CT檢查［4］。

1 Wang J Y,Hsu C H,Changchien C R,et al.Presacral tumor：a review of forty-five cases. Am Surg,1995,61（4 ） ：310～315.

2 Ghosh J,Eglinton T,Frizelle F A,et al.Presacral tumors in adults.Surgeon, 2007,5（1）：31～38.

3 Feldenzer J A,McGauley J L,Megillicuddy J E .Sacral and presacral tumors：problems in diagnosis and management. Neurosurgery,1989,25（6） ：884～891.

4 金萬(wàn)炳,楊振宇.骶前腫瘤的診治 .浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4 （7）：499～500.

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