邱燕華

·經(jīng)驗與教訓(xùn)·

鼻內(nèi)鏡下單極電凝治療122例頑固性鼻出血患者的臨床分析

邱燕華1

頑固性鼻出血[1]亦稱難治性鼻出血是耳鼻咽喉科常見急診之一，屬于鼻出血中的急、重癥，臨床定義為經(jīng)傳統(tǒng)局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等方法均無法控制的鼻出血是臨床常見的急、危、重癥疾病之一，是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀，同時也是某些全身疾病癥狀之一，特別是鼻腔動脈性鼻出血來勢兇猛，出血量大，出血點較難尋找，并且嚴(yán)重者可大量出血，甚至休克、死亡。本研究從2011年1月～2014年6月筆者治療122例頑固性鼻出血患者，均在鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確找到出血部位，并采用燒灼及明膠海綿微填塞治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年6月在我院進(jìn)行治療頑固性鼻出血的患者122例，男75例，女45例，年齡35～81（59.5±2.3）歲，均為反復(fù)鼻腔大量出血。其中合并高血壓病85例，冠心病15例，糖尿病20例。其中右側(cè)鼻腔出血66例，左側(cè)出血54例，雙側(cè)出血2例。出血部位：下鼻道穹窿部后端46例，嗅裂區(qū)38例，中鼻道后端18例，鼻咽部12例，鼻中隔陷窩等其他部位8例。所有病例均經(jīng)2次或2次以上的前和/或后鼻孔填塞后仍有反復(fù)出血，單次出血量100～300ml。均排除明顯肝腎功能異常、出血性疾病、占位性病變及其他嚴(yán)重的全身性疾病等情況。

1.2 方法

本次研究主要采用鼻內(nèi)鏡輔助下單極電凝手術(shù)治療，患者仰臥位，在0°或30°鼻內(nèi)鏡在電視成像系統(tǒng)直視引導(dǎo)下，將鼻腔填塞物全部取出后，使用吸引器將患者鼻腔內(nèi)的血凝塊進(jìn)行清除，并對患者的鼻中后部、下鼻道、鼻咽部、嗅區(qū)等地方進(jìn)行多角度檢查，在探查的過程中要保護(hù)好患者的鼻黏膜，在鼻內(nèi)鏡的輔助下查找出血部位后，對患者進(jìn)行1%鹽酸丁卡因膠漿+20ml生理鹽水和10ml的腎上腺素棉片進(jìn)行收縮雙側(cè)鼻腔并黏膜麻醉，同時按順序依次查明出血點，重點留意易出血部位如下鼻道穹窿部、嗅裂鼻中隔區(qū)、中鼻道后端等，查找過程中注意鑒別出血點與黏膜糜爛、血管曲張等情況，對于有懷疑的不明確出血點，可采用單極電凝器輕輕觸之即可誘發(fā)再次破裂出血。明確出血部位后，采用鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血，電凝時間不宜過長，出血區(qū)黏膜變發(fā)白或焦黃即可。如未能發(fā)現(xiàn)明確出血點時，可采用止血膨脹海綿或碘仿紗條在鼻內(nèi)鏡下填塞可疑部位，一般3～5d 后抽出。術(shù)后給予金霉素眼膏涂鼻腔及應(yīng)用口服抗感染、止血藥物等治療，囑患者忌挖鼻、擰鼻。

1.3 療效評定[2]

對患者的療效分成顯效、有效、無效。其中顯效：患者鼻內(nèi)癥狀消失，抽取填塞物之后無出血，患者鼻黏膜無腫脹和糜爛現(xiàn)象。手術(shù)后對患者進(jìn)行6個月的隨訪工作，患者無鼻出血現(xiàn)象。有效：患者癥狀明顯減輕，

2 結(jié)果

鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)下鼻道穹窿部后端出血46例，嗅裂區(qū)出血38例，中鼻道后端出血18例，鼻咽部出血12例，鼻中隔陷窩等其他部位出血8例。經(jīng)一次止血治療成功116例，二次止血成功4例；二次治療失敗4例，1例合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲，二次住院手術(shù)矯正鼻中隔后治愈，1例患者出現(xiàn)新的出血點，再次止血后治愈。本組病例無一例死亡及鼻腔粘連發(fā)生，無一例發(fā)生心腦血管及其他并發(fā)癥。全部隨訪1～3個月，未再出現(xiàn)鼻出血。

3 討論

鼻出血是一種常見的耳鼻咽喉科癥狀，多由鼻腔、鼻竇疾病引起，可表現(xiàn)為間歇性反復(fù)出血，也可呈持續(xù)性出血，嚴(yán)重的鼻出血易導(dǎo)致患者休克，威脅患者的生命[3]，明確出血部位并及時有效止血是鼻出血治療成功的關(guān)鍵[4]。治療的基本原則是尋找出血點，采取有效的方法迅速止血，但常規(guī)的前鼻鏡對于鼻腔中后段出血很難找到出血點，耳鼻咽喉科多采用前、后鼻孔填塞術(shù)，內(nèi)鏡下微波、電凝術(shù)，頜內(nèi)動脈或頸外動脈結(jié)扎等方式進(jìn)行治療；而采用前、后鼻孔填塞方法治療帶有很大的盲目性，不但患者痛苦，而且效果也不十分理想，仍有5%來源于后鼻孔出血的患者療效不確定[5]。其中頸外動脈結(jié)扎風(fēng)險較高，嚴(yán)重的可危及生命，雙極電凝對隱蔽處如蝶篩隱窩及下鼻道穹窿部后端的出血操作較困難。傳統(tǒng)的治療多采用鼻腔填塞處理，但該法盲目性大、并發(fā)癥多、增加患者痛苦，尤其對于全身狀況較大或伴有高血壓、冠心病的老年患者，很容易發(fā)生缺氧、心肌缺血、失眠、頭痛甚至昏厥、休克等并發(fā)癥，而且頑固性鼻出血部位多位于較為隱蔽的鼻腔后部，填塞效果往往不能獲得良好止血效果，即使暫時止血了，其再出血率仍很高[6]。對于該疾病的治療，找到出血點，可進(jìn)行電凝治療，如找不出出血點，不宜行此療法，需作進(jìn)一步檢查，排除鼻腔、鼻竇占位。鼻內(nèi)鏡具有廣闊、清晰的視野，易于明確鼻腔各部位出血點，同時由于單極電凝有電凝及吸引器二種功能，比雙極電凝更好操作，尤其是鼻腔后部出血點，在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行單極電凝治療比雙極電凝更方便，具有定位準(zhǔn)確，同時可吸除血液更明確出血點，止血迅速，鼻腔黏膜損傷小，減少電粘連，可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞。鼻出血的治療方法很多，包括填塞壓迫、燒灼／冷凍／激光／射頻、選擇性血管栓塞、相關(guān)血管結(jié)扎等。選擇性血管栓塞技術(shù)對設(shè)備要求較高，經(jīng)濟(jì)代價高昂，療效確切，難以在基層醫(yī)院及門診普及[7]。電凝止血術(shù)是利用高頻電極端與人體組織之間形成的電弧在出血點附近形成的碳化作用，封住出血部位。電凝止血的優(yōu)點在于患者需要的填塞棉條比較少或者不用填塞，在最大程度上減少鼻黏膜的損傷，患者能夠保證一定程度的呼吸，給患者帶來的生理上的痛苦少[8]。鼻內(nèi)鏡可直接插入鼻腔深部，借助冷光源的照明、內(nèi)鏡及顯示器的放大作用直視鼻腔內(nèi)部的出血點并在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行燒灼及微填塞治療，可以避免填塞的盲目性大、未能準(zhǔn)確填塞到出血區(qū)及鼻黏膜的損傷較重的缺點。單極電凝有電凝及吸引器二種功能，比雙極電凝在鼻腔內(nèi)操作方便，特別在中鼻道，下鼻道，嗅裂區(qū)等隱蔽的部位的出血點，優(yōu)勢更大，鼻內(nèi)鏡下單極可以在門診一邊檢查，一邊治療，發(fā)現(xiàn)出血的立即止血；而雙極還需在吸引器輔助下才能有效止血。

本文結(jié)果顯示，對于鼻腔黏膜情況和解剖結(jié)構(gòu)基本正常的患者，首發(fā)門診鼻出血，未經(jīng)鼻腔填塞治療，急癥行鼻腔內(nèi)鏡下單極電凝燒灼治療，鼻出血的一次治愈率可接近95%（116/122），2例合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲，二次住院手術(shù)矯正鼻中隔后治愈，2例患者出現(xiàn)新的出血點，再次止血后治愈；本組病例無一例死亡及鼻腔粘連發(fā)生，無一例發(fā)生心腦血管及其他并發(fā)癥?？梢姳莾?nèi)鏡下查找明確的出血點，單極電凝可精確止血相較于鼻腔盲目填塞的優(yōu)勢，在門診就能到達(dá)止血的目的。既減輕了患者的身心痛苦，又降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

總之，在鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血治療，大大提高了門診頑固性鼻出血的一次治愈率，有利于患者的身心健康，降低了鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生和治療費用，減少了患者的痛苦，也符合微創(chuàng)治療的理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻喉咽頭頸外科雜志，2005，40：360 -362.

2 王小群,孫張生,汪靜.鼻內(nèi)窺鏡輔助下微波治療鼻出血的臨床應(yīng)用[J].中外健康文摘,2014,6:97-97,98.

3 田勇泉,孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:84.

4 駱云珍，錢林榮.鼻出血首次鼻內(nèi)鏡止血失敗原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(3)：334-335.

5 Willems PW,Farb RI,Agid R,et al.Endovascular treatment of epistaxis[J].Am Neroradiol,2009,30:1637.

6 MinniA，DragonettiA，Gera R，etal.Endoscopic management of recurrent epistaxis：the experience of two metropolitan hospitals in Italy[J].Acta Otolaryngol，2010，130(34)：1048-1052.

7 許惠明，陳明媛，潘黎明，等.超選擇性頸外動脈分支栓塞治療頑固性鼻出血[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(2)：115.

8 魯杰，王繼國，馬洪峰，等.鼻內(nèi)鏡電凝止血治療難治性鼻出血[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(10)：569-570.

（收稿:2014-08-15 修回：2014-09-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.021

1 浙江省臨海市第一人民醫(yī)院（341000）

邱燕華，主治醫(yī)師,Email:13586139432@163.com