蔣慧 王芳 胡興錄 張丹 姜穎 肖紅

骨內(nèi)輸液的臨床應(yīng)用進(jìn)展

蔣慧 王芳 胡興錄 張丹 姜穎 肖紅

骨內(nèi)輸液已在國(guó)外急救中廣泛使用，國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)滯后，本文擬介紹骨內(nèi)輸液的臨床應(yīng)用進(jìn)展，旨在引起國(guó)內(nèi)對(duì)骨內(nèi)輸液技術(shù)的關(guān)注，為骨內(nèi)輸液在國(guó)內(nèi)的實(shí)踐奠定一定的理論基礎(chǔ)。

骨內(nèi)輸液；應(yīng)用進(jìn)展；靜脈輸液

骨內(nèi)輸液(intraosseous infusion，IO)是利用骨髓腔內(nèi)豐富的血管網(wǎng)，將液體和藥物輸入血液循環(huán)的一種緊急替代給藥途徑[1]。在急救中，外周靜脈通路收縮塌陷的危重癥者，建立靜脈通道十分困難[2]，IO作為一種替代途徑，由于其簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、成功率高，已被國(guó)外急救組織廣泛應(yīng)用[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道還不多見，主要原因可能是對(duì)IO認(rèn)識(shí)不足。本文介紹了IO的發(fā)展、機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證及護(hù)理等方面，為IO在國(guó)內(nèi)的推廣提供信息支持。

1 IO的發(fā)展歷程

IO已有很長(zhǎng)的歷史。1922年Drinker[4]發(fā)現(xiàn)灌注到骨髓腔內(nèi)的物質(zhì)能很快被中樞循環(huán)系統(tǒng)吸收，提出了胸骨可作為輸血部位的設(shè)想；1934年Josefson[5]首次報(bào)告了通過胸骨輸液治療惡性貧血的成功案例；1942年P(guān)apper[6]發(fā)現(xiàn)IO到達(dá)中央循環(huán)的速度與中心靜脈輸液速度相似。但隨著材料的進(jìn)步、氣管內(nèi)、心臟內(nèi)，腹腔內(nèi)等其他給藥途徑的開展，IO逐漸不被重視。后來(lái)在急救中發(fā)現(xiàn)，一些患者難以迅速建立靜脈通道，死亡率較高，直至1984年JamesOrlowski博士發(fā)現(xiàn)印度廣泛應(yīng)用IO來(lái)挽救霍亂的患者，IO才重新引起人們的重視[7]，逐漸取得了較為完善的研究，目前IO已被多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為培訓(xùn)急救人員的基本內(nèi)容之一[8]。

2 IO的機(jī)制

骨髓腔是由很多的非萎縮性靜脈網(wǎng)組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和穿支靜脈與血液循環(huán)相通[9]。骨髓腔因被骨性結(jié)構(gòu)所包圍，血流量相對(duì)恒定[10]，當(dāng)外周靜脈網(wǎng)發(fā)生塌陷或關(guān)閉時(shí)，骨髓腔內(nèi)的靜脈網(wǎng)不會(huì)塌陷，能像海綿一樣快速吸收灌注到其周圍的液體，并將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)中[11]，有研究表明IO的藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)與靜脈用藥相似，其效果相當(dāng)于中心靜脈輸液，能達(dá)到快速大量擴(kuò)容的目的[12]。

3 適應(yīng)證及禁忌證

IO主要用于不能快速建立靜脈通道的緊急情況下，如心臟驟停、休克、大面積燒傷、敗血癥等[13-14]。IO較早主要應(yīng)用于兒科，趙再召等[15]對(duì)15例危急癥患兒采用IO，效果良好。近年來(lái)IO逐漸應(yīng)用于成人搶救，歐洲復(fù)蘇指南[16]提出，在無(wú)法快速建立血管通路的情況下，應(yīng)立即行IO，以恢復(fù)正常循環(huán)。賴春曉等[17]對(duì)58例創(chuàng)傷所致低血容量性休克成年患者采用IO，有效降低了死亡率；龍輝[18]對(duì)23例有吸毒史的休克患者采用IO，取得了滿意效果。

在緊急情況下，IO并無(wú)絕對(duì)的禁忌證。穿刺應(yīng)避開骨折、蜂窩組織炎、燒傷、成骨不全的部位，骨質(zhì)硬化癥、骨質(zhì)疏松癥、菌血癥等不能進(jìn)行穿刺[19]。腹部外傷和骨盆骨折者，因下腔靜脈通路受損，經(jīng)脛骨或股骨穿刺的IO，可能不能達(dá)到有效的補(bǔ)液[20]。

4 并發(fā)癥

IO的并發(fā)癥不常見，主要的并發(fā)癥有骨髓炎、皮下膿腫、脂肪栓塞等，最常見的并發(fā)癥是液體外滲，嚴(yán)重可發(fā)生筋膜室綜合征[21]，主要與穿刺技術(shù)和裝置的選擇等有關(guān)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是長(zhǎng)時(shí)間輸液引起的骨髓炎，但發(fā)生率較低，有研究報(bào)道4 270例患者中僅27例發(fā)生骨髓炎，占0.6%[22]。

5 操作相關(guān)問題

5.1 穿刺部位 臨床最多采用的是脛骨近端(脛骨粗隆下方1～3 cm的扁平前內(nèi)側(cè)面)，此位置表淺，有明顯的體表標(biāo)志且不影響心肺復(fù)蘇。胸骨、脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、髂骨等部位可作為備用位點(diǎn)，根據(jù)患者年齡、體形及病情等進(jìn)行選擇。Bielski RJ等[23]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IO對(duì)骨骺幾乎沒得損害，Claudet I等[24]發(fā)現(xiàn)只要穿刺針妥善安置，對(duì)兒童脛骨的生長(zhǎng)沒有長(zhǎng)期影響。

5.2 裝置的選擇 國(guó)內(nèi)由于成本一般使用腰穿針或骨穿針進(jìn)行穿刺，配以靜脈輸液裝置。國(guó)外分為手動(dòng)穿刺針和機(jī)械穿刺針，前者如Jamshidi針、Sur-fast針和Die&man改良針[9]等，多用于3歲以下幼兒。機(jī)械穿刺針常用的有FAST1(First Access for Shock and Trauma)輸液器、骨輸液槍(Bone Injection Gun，BIG)和EZ-IO。

5.2.1 FAST1 FAST1是用于胸骨的IO機(jī)械裝置，專用的定位裝置可以確定穿刺位點(diǎn)，通過手動(dòng)加壓將針頭插入位點(diǎn)，針頭底部的針床可控制穿刺的深度，最新的設(shè)備也不再需要特殊工具來(lái)移除[25]。

5.2.2 BIG BIG是一種利用彈簧加壓設(shè)備的自動(dòng)骨內(nèi)注射器，深度可以在0.5～1.5cm進(jìn)行調(diào)節(jié)，除了11個(gè)月以下的嬰兒外，均可實(shí)現(xiàn)快速、安全的骨髓靜脈穿刺[26]，穿刺位點(diǎn)為近端脛骨和近端肱骨。

5.2.3 EZ-IO EZ-IO是一種電動(dòng)驅(qū)動(dòng)的IO鉆，可將空心針直接鉆入骨內(nèi)，但需注意固定穿刺位點(diǎn)，控制穿刺方向，以落空感作為進(jìn)入骨髓的標(biāo)志。穿刺部位有脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端和肱骨近端等[25]。

6 IO的護(hù)理

6.1 操作要點(diǎn) 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免局部感染。動(dòng)作迅速、用力適當(dāng)，避免在同一部位反復(fù)穿刺，穿刺有落空感并能抽出少量骨髓，確定穿刺針在骨髓腔內(nèi)方可連接輸液器，妥善固定，避免移位、滑脫和污染。為了保證輸液速度，一般常壓下為40～100滴/min，加壓下可達(dá)200滴/min[27]，甚至可以采用雙側(cè)輸入。在輸注過程中，注意觀察穿刺部位有無(wú)腫脹或液體外滲，管道是否通暢，嚴(yán)密觀察生命體征變化。

6.2 持續(xù)時(shí)間 IO一般不作為長(zhǎng)期輸液之用。待病情好轉(zhuǎn)，靜脈通道建立良好后應(yīng)盡早停止IO，以免增加感染的機(jī)會(huì)。局部消毒拔針后用無(wú)菌紗布包扎，并注意觀察局部有無(wú)出血、腫脹、感染以及下肢活動(dòng)情況等。

7 小結(jié)

IO具有快捷安全、成功率高、便于掌握等特點(diǎn)，對(duì)于無(wú)法及時(shí)建立靜脈通道的患者，不失為一種有效的搶救技術(shù)。國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域的研究明顯滯后，應(yīng)用并不多見，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)生產(chǎn)IO設(shè)備的廠家，進(jìn)口價(jià)錢昂貴，阻礙了IO在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的深入研究，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，以促進(jìn)我國(guó)IO技術(shù)的發(fā)展，對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療急救水平有著積極的意義。

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2014-09-17)

1005-619X(2015)01-0038-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.014

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