楊瑞琪綜述，程新德審校

（蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院整形外科安徽蚌埠233030）

難治性創(chuàng)面最新治療方法研究進展

楊瑞琪綜述，程新德審校

（蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院整形外科安徽蚌埠233030）

與一般傷口相比較而言，難治性創(chuàng)面的愈合涉及到一系列更為復雜的生化反應，痊愈困難?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展為難治性創(chuàng)面的治療提供了各類方法，目前對難治性創(chuàng)面的治療方法的研究不僅僅局限于宏觀，已深入到微觀的研究。除了最經(jīng)典的手術方法外，新的治療方法有新型敷料治療、VSD治療、細胞治療及基因治療等，筆者就難治性創(chuàng)面的最新治療方法的研究進展綜述如下，以方便為其治療提供理論依據(jù)。

難治性創(chuàng)面；細胞治療；基因治療；VSD治療；研究進展

難治性創(chuàng)面是指在期望的時間內(nèi)不能正常愈合，與部位和宿主有關的一類創(chuàng)面。它的愈合涉及到一系列更為復雜的生化反應，痊愈困難?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展為難治性創(chuàng)面的治療提供了各類方法，而且隨著人口的老齡化，醫(yī)學工作者們也越來越重視這方面的研究，難治性創(chuàng)面的處理中有些宿主本身的遺傳因素或者發(fā)生癌變都是難以人為控制的，但是有些環(huán)境因素，如嗜煙酒、營養(yǎng)不足及糖尿病等內(nèi)科疾病是可以通過人為干預得到改善或治療的。目前對難治性創(chuàng)面治療方法的研究不僅僅局限于宏觀，已深入到微觀研究。本文就難治性創(chuàng)面最新治療方法的研究進展綜述如下。

1　治療方法

1.1手術治療

對于難治性創(chuàng)面，最經(jīng)典的方法就是手術治療，其優(yōu)點在于能在短時間內(nèi)達到較好的治療效果并且復發(fā)率低，但是另一方面風險和創(chuàng)傷都比較大。因此，我們在選擇手術治療的時候要對產(chǎn)生的功能和外觀損害和缺陷予以權衡，盡量以相對小的代價治愈創(chuàng)面，保全或減少功能損害。

手術方式主要分為兩大類：一類是應用組織瓣修復，目前應用較為廣泛的是各類皮瓣、肌瓣、肌皮瓣和筋膜瓣。皮瓣因血供的影響受長寬比例的限制，而筋膜瓣因帶有深部的深筋膜或肌膜而血運較皮瓣改善使長寬比例增加更有利于應用。肌瓣和肌皮瓣因血運豐富、抗感染能力強而且來源廣泛使用尤其適用于感染創(chuàng)面、慢性骨髓炎、骨外露創(chuàng)面的修復［1］。近年來，穿支皮瓣因全身分布廣泛、血運可靠且形成島狀皮瓣轉移更為方便成為大家研究的熱點［2］。諸多研究表明，應用組織瓣是難治性創(chuàng)面的重要手術方法，特別是針對復雜的下肢損傷能明顯提高修復治療和保肢率［3-4］；另一類是植皮手術，它的優(yōu)點是方法簡單，損傷小，在創(chuàng)面基底血運豐富和沒有嚴重感染的情況下，很容易成活。研究表明對于高齡、有基礎疾病及合并癥的患者，植皮手術均能取得滿意的修復效果［5］。網(wǎng)狀植皮結合負壓引流技術能有效治療四肢難治性創(chuàng)面［6］。

1.2新型敷料

醫(yī)用傳統(tǒng)敷料主要使用的是天然纖維性材料類敷料，如脫脂棉布等，它有使傷口干燥的作用，具備物理隔離功能［7］；但另一方面缺陷也顯而易見，與滲出物結痂造成粘連、換藥時因肉芽組織長入敷料網(wǎng)孔中而造成疼痛及新的創(chuàng)傷、保濕及止血功能不佳等問題。為此，新型敷料應運而生，20世紀60年代初期英國人Winter提出了創(chuàng)傷修復“濕潤愈合”理論，在此基礎上產(chǎn)生了新型創(chuàng)面修復及保護敷料。其與傳統(tǒng)敷料比較，優(yōu)勢在于［8］：①保濕、吸濕性良好，但不形成積液；②敷料與創(chuàng)面粘連少，不易與傷口滲液粘連成痂，減輕換藥時的疼痛及對新生組織損傷；③對傷口有較好的抗炎、抑菌性，能預防感染；④生物相容性優(yōu)良，對人體無刺激，不會引起中毒、病變等［9］。

新型敷料國內(nèi)種類繁多且各自有不同的主要適應范圍及優(yōu)缺點。根據(jù)本科室臨床試驗研究本文主要介紹銀離子敷料。其為創(chuàng)面提供的濕性環(huán)境，敷料的微小腔隙在吸收滲液后形成凝膠能防止?jié)B液向傷口周圍正常組織擴散和浸漬，同時使裸露的末梢神經(jīng)得到有效的保護，并鎖定滲液，營造并維持柔軟、濕潤的閉合環(huán)境，與外界隔絕。敷料在使用過程中即使附著在傷口的基底面，與創(chuàng)面緊密接觸，也會因其柔軟無粘連有效減輕換藥時的疼痛。銀離子敷料裁剪后無碎屑產(chǎn)生并且吸收滲液后可整體取出，這樣就可以有效避免填塞后碎屑殘留創(chuàng)腔而對創(chuàng)面的愈合帶來不利影響。另外，銀離子敷料是具有開發(fā)網(wǎng)絡結構的羧甲基纖維素鈉（CMC）與1.2%的銀離子復合而成，在創(chuàng)面內(nèi)與傷口滲出液接觸后經(jīng)氧化后形成活性銀離子，與蛋白組織微生物細胞壁中的多重成分發(fā)生化學反應、使酶類失活，通過與DNA及RNA結合干擾細菌基因復制、細胞功能，從而有效抑制細菌繁殖并殺滅傷口表面常見細菌。不產(chǎn)生耐藥性，能有效控制局部傷口感染，還可溶解部分壞死組織，吸收傷口滲液，使肉芽組織快速生長，從而促進傷口愈合，對于滲出液較多伴有感染的創(chuàng)面如Ⅲ-Ⅳ期壓瘡尤為適用［10］。國內(nèi)外研究表明通過比較銀離子敷料和傳統(tǒng)敷料細菌清除率，得出銀離子敷料的廣譜抗菌作用明顯［11-12］。另外，郭春蘭等［13］證實進口的銀離子敷料和國產(chǎn)的納米銀敷料處理腿部靜脈性潰瘍的減痛促愈效果明顯優(yōu)于常規(guī)碘伏敷料。目前，銀離子敷料對于難治性創(chuàng)面治療的療效顯著，但對于含銀敷料長時間大面積的使用或低劑量的銀反復使用于創(chuàng)面，是否對創(chuàng)面產(chǎn)生細胞毒性從而阻礙愈合或者促使創(chuàng)面產(chǎn)生耐藥微生物，這些問題雖然暫未得到確切的結論，但是需要考慮到并通過臨床基礎研究來證實。

1.3VSD治療

負壓封閉引流技術（VSD）針對現(xiàn)有各種外科引流技術而言是革命性的進展，為一種治療難治性創(chuàng)面的全新方法，于1992年由德國Fleischmann博士所首創(chuàng)，并于1994年裘華德教授等率先引進國內(nèi)并迅速得到廣泛應用。主要機制為從不同側面闡明了VSD技術有利于創(chuàng)面修復［14-15］，擴張創(chuàng)面肉芽組織的毛細血管，加強新生血管內(nèi)皮細胞間的連接、促使細胞分化從而使血管基膜完整，使創(chuàng)面微循環(huán)得到有效改善，減低微血管通透性，減輕創(chuàng)周組織水腫，縮短組織細胞間距，促進細胞間物質交換［16］。它可快速啟動修復過程、減少修復細胞凋亡，降低膠原酶活性，組織膠原蛋白大量降解，減少細胞外基質的損耗［17-18］。VSD技術的高負壓能有效地使?jié)B出物和壞死組織及時地被清除，使創(chuàng)面始終處在一個適宜生長的環(huán)境中，是一種高效引流系統(tǒng)，如有較大腔隙也在該狀態(tài)下加快縮小的速度，也可使淺表創(chuàng)面局部環(huán)境更接近生理性的濕潤狀態(tài)，同時也有使局部微循環(huán)得到改善和組織水腫的消退作用，并刺激肉芽組織生長。VSD技術使組織修復細胞增殖活動變得主動，讓創(chuàng)面修復由被動等待轉化為主動愈合。羅江蓉等［19］通過分子生物學的研究得出VSD技術能通過有效抑制MMP的基因表達及活性，增加TIMPs的基因表達從而使創(chuàng)面加速愈合的結論。朱新華等［20］通過對41例各類難治性創(chuàng)面使用VSD技術并結合簡單手術，如植皮術或皮瓣轉移術后痊愈，出院隨訪半年無再次破潰感染表現(xiàn)，證實VSD技術對難治性創(chuàng)面效果顯著。賈中偉等［21］對38例兒童難愈性四肢軟組織感染使用VSD的臨床療效進行對照研究，得出VSD對患兒傳統(tǒng)換藥療效差的嚴重的、難愈性感染創(chuàng)面效果顯著的結論。國內(nèi)外大量臨床研究證實VSD對開放性骨折感染及人工關節(jié)置換術后深部感染治療效果較好［22-23］。張保亮，夏虹等［24］對7例頭皮撕脫傷清創(chuàng)術后并發(fā)感染患者采用負壓封閉引流術處理后取得了較為滿意的效果。朱加偉等［25］通過VSD技術對創(chuàng)面愈合治療效果的臨床隨機對照試驗采用Review Manager 5.2軟件對各項指標進行Meta分析，使VSD技術對創(chuàng)面愈合的治療效果從循證醫(yī)學的角度得到肯定。

隨著VSD技術的適應證范圍不斷擴大，人們開始日漸肯定其臨床應用價值。但另一方面隨著社會環(huán)境不斷變化，對創(chuàng)面損傷因素逐漸增多，針對難治性創(chuàng)面的研究不斷深入，臨床治療中使用技術、材料不斷更新，創(chuàng)面治療逐漸演變?yōu)槎喾N技術手段綜合治療過程。WBP理論的提出，早期、及時的清創(chuàng)，預防、治療感染，濕性理論的深入，身體狀態(tài)的調理，為VSD的臨床應用提供了理論基礎和進一步研究方向［26］。

1.4細胞治療

創(chuàng)面愈合是一個涉及多種修復細胞的增殖、遷移、分化、凋亡等過程，并與其合成的各種細胞生長因子共同參與、協(xié)作完成的復雜生物學過程。細胞治療始于1975年，由Green采用含培養(yǎng)的表皮細胞的復合表皮（CEA）治療在燒傷創(chuàng)面中開始運用，并伴隨著細胞生物學、組織工程學的發(fā)展而在創(chuàng)面修復特別是慢性創(chuàng)面中的應用逐漸受到關注。本文簡要介紹臨床運用于創(chuàng)面修復的幾種細胞：骨髓間充質干細胞（BMSCs）、脂肪多能干細胞（hADSCs）、血小板、成纖維細胞［27］。

研究發(fā)現(xiàn)，BMSCs除了在適當?shù)恼T導下多向分化和自我更新潛力外，還可遷移至受損組織發(fā)揮促進組織再生、分泌營養(yǎng)因子和細胞外基質的作用，同時可分化直接參與創(chuàng)面修復及皮膚附件再生的成纖維細胞和角質形成細胞［28-30］，因此，BMSCs具有較大的難治性創(chuàng)面的治療潛力，成為創(chuàng)面修復研究熱點。萬江波等［31］通過動物實驗證明小腿肌肉內(nèi)移植BMSCs能通過提高VEGF的表達和增加血管數(shù)目而加速糖尿病足潰瘍的愈合。鐘玳等［32］通過臨床自體BMSCs移植治療8例糖尿病足，療效顯著且諸多臨床癥狀得到明顯改善。

hADSCs同樣具有BMSCs潛力，因來源豐富、取材安全方便和擴增速率高、體外培養(yǎng)要求低而備受青睞。研究發(fā)現(xiàn)，人表皮角質形成細胞（HEKa）與鼠hADSCs共同培養(yǎng)，遷移至創(chuàng)面的HEKa數(shù)量增加、細胞分裂速度增快，使刮傷后創(chuàng)面愈合速度增快，提示hADSCs修復創(chuàng)面的機制可能是通過直接接觸促進HEKa的分裂增殖和遷移［33］。劉曉玉等［34］通過對小鼠背部皮膚創(chuàng)面四周皮內(nèi)注射人hADSCs的實驗得出hADSCs能提高小鼠背部皮膚創(chuàng)面痊愈速度的結論。

臨床廣泛使用的富血小板凝膠或富血小板血漿，證實其具有明顯的促進創(chuàng)面修復的能力［35］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)利用富血小板凝膠或富血小板血漿治療糖尿病足潰瘍，創(chuàng)面治愈率和愈合時間等多方面均較常規(guī)方法明顯優(yōu)越［36］。目前，其機制仍處在進一步研究當中，可許多研究表明血小板制品可釋放多種生長因子［37］，結合臨床上各類促進創(chuàng)面修復能力的生長因子的廣泛使用，可推斷血小板可能是通過釋放多種生長因子促進創(chuàng)面愈合的。

細胞治療一種新型的難治性創(chuàng)面治療方法，大多是通過釋放各種生長因子、細胞外基質、蛋白酶等來參與的，雖然需要學者們的努力探索及臨床工作者的大量實踐，但具體機制仍在進一步研究當中，不過隨著科技的發(fā)展及研究的不斷深入，這必將是未來的發(fā)展趨勢。

1.5基因治療

眾所周知，皮膚是人體最大器官。它作為靶器官也容易接受基因轉移，獲取上皮與真皮細胞較為方便，易于轉基因操作，轉染基因后的細胞回植到皮膚也比較容易，由此可見皮膚創(chuàng)面目前最適合基因治療［38］。難治性創(chuàng)面治療中如果能選擇有調控作用的治療基因，通過基因轉染技術導入創(chuàng)面細胞中，是可以促進其修復的。

目前，隨著基因工程技術的發(fā)展，目的基因導入組織或細胞的方法按載體特性分為病毒性載體系統(tǒng)和非病毒性載體系統(tǒng)。前者因轉染后產(chǎn)物的免疫原性及宿主細胞毒性等安全問題僅改造了少數(shù)病毒如逆轉錄病毒（RV）、腺病毒（AV）、單純皰疹病毒（HSV）及腺病毒相毒（AAV）等［39］，它應用較早并研發(fā)成功被應用于動物試驗和臨床治療。但是因其費事、費財、轉染效率不穩(wěn)定，而且可能導致炎癥反應甚至死亡而使其臨床應用受到限制［38］。后者常見的幾種有：顯微注射、基因槍、電穿孔、脂質體轉染、陽離子多聚物等［40］。它不僅可以避免前者許多缺點，而且還有不需要體內(nèi)調控、風險較小等優(yōu)點。但是如果要得到廣泛使用，轉染、整合效率需要進一步提高。雖然目前利用基因治療難治性創(chuàng)面仍然處在試驗研究階段，但是隨著科技和醫(yī)學的不斷發(fā)展，其有效性和安全性得到提高后，一定會有從實驗室走出來的一天，并擁有廣泛的應用天地。

2　小結與展望

慢性創(chuàng)面的形成與局部缺血、感染、損傷因素的持續(xù)存在、各種細胞及細胞因子的數(shù)量減少或功能異常、金屬蛋白酶與金屬蛋白酶抑制劑之間平衡的打破、社會心理及精神因素等多種因素有關。對不同因素臨床處理慢性創(chuàng)面的方法各有不同，除了前面介紹的方法之外，還有如高壓氧治療、紅光治療、各類中西結合方法、生物清創(chuàng)等諸多處理方法，但目前難治性創(chuàng)面的治療仍是臨床急需解決的難題。

作為臨床醫(yī)務人員，一方面要根據(jù)創(chuàng)面的部位、性質和患者的個體情況，兼顧形態(tài)和功能，選擇最佳的治療方法，取得較好的治療效果；另一方面，要做到不斷了解創(chuàng)面外科學的最新研究進展，掌握最新的知識并將循證的理念貫穿于臨床工作中，敢于在安全的基礎上創(chuàng)新，勇于嘗試那些未被廣泛實驗證實的新式治療方法，爭取為攻克難治性創(chuàng)面這一難題做出貢獻。

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編輯/李陽利

The investigation and progress of the treatment for refractory wound

R641

A

1008-6455（2015）17-0077-04

2015-07-22

2015-08-25