趙佳威　董楠楠　趙光明　張伯偉　傅杰　方煥杰

鼻內窺鏡下環(huán)形植入淚道引流管治療淚小管斷裂療效分析

趙佳威董楠楠趙光明張伯偉傅杰方煥杰

目的 探討鼻內窺鏡直視下雙頭環(huán)形淚道引流管在治療外傷性淚小管斷裂的手術方法及及術后效果。方法 選擇外傷性淚小管斷裂患者39例（39眼）通過鼻內窺鏡下環(huán)形植入淚道引流管。3個月后拔管，隨訪3～9個月，并對患者療效及舒適度進行調查。結果 39例（39眼）淚小管斷裂吻合成功，淚道沖洗通暢，拔管順利，且無溢淚。所有患者對外觀滿意，舒適度良好。結論 鼻內窺鏡下雙頭環(huán)形植入淚道引流管治療淚小管斷裂因縮短了手術時間，減少了醫(yī)源性損傷，不影響患者的外觀及生活，可供臨床借鑒。

淚小管斷裂 鼻內窺鏡 淚道引流管環(huán)形植入

隨著意外傷害的增多，眼外傷引起的淚小管斷裂日益增多。淚小管斷裂會嚴重影響內眥部的形態(tài)及眼部的排淚功能，將給患者帶來終生的痛苦。作者于2012年8月至2013年10月期間利用鼻內窺鏡采取雙頭環(huán)形植入淚道引流管治療淚小管斷裂患者39例（39眼），取得了良好的效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組外傷性淚小管斷裂患者39例（39眼），均為單眼傷，男21例，女18例；年齡21～63歲，平均（39.15±6.34）歲。受傷后至手術前1～24h。38例下淚小管斷裂，1例上下淚小管斷裂。其中眼鈍挫撕裂傷25例，車禍8例，銳器傷6例。淚小管斷裂點距下淚點＞6.0mm 23眼，≤6.0mm 16眼。

1.2手術方法 術眼常規(guī)消毒鋪巾。用2%利多卡因加少許腎上腺素行篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉（收縮鼻黏膜）。在手術顯微鏡下尋找淚小管鼻側斷端。利用淚點擴張器擴大上、下淚點。將淚道引流管探針（山東福瑞達醫(yī)療器械公司）自下淚點插入后從斷端拉出。然后從鼻側斷端插入淚囊內側壁后插入鼻淚管進至下鼻道。在鼻內窺鏡的直視下將淚道引流管探針拉出鼻腔。同樣方法經(jīng)上淚點從鼻腔拉出淚道引流管。再用6-0可吸收縫線逐層縫合淚小管周組織，5-0絲線縫合皮膚。緩慢拉緊導管，上下淚點對位良好后，剪斷多余導管，兩側結扎固定，置于鼻腔內。術后隔日換藥，抗生素滴眼液局部點眼，術后7d拆除皮膚縫線沖洗淚道。術后3個月拔管［1］，拔管后5～7d淚道沖洗，連續(xù)1個月，隨訪3～9個月。

1.3治愈標準［2］無溢淚，淚道沖洗通暢；患者置管期間舒適度可，不影響生活，對術后外觀較滿意。

2　結果

患者拔管后隨訪3～9個月，39例（39眼）均治愈。

3　討論

淚小管斷裂是眼外傷中常見病。淚小管斷裂吻合術對恢復淚道引流功能及改善患者外觀起重要作用。在顯微鏡下尋找淚小管斷端，行淚道置管淚管吻合是目前臨床廣為接受的手術方式。手術的關鍵在于首先尋找到鼻側淚小管斷端，其次選擇良好的淚小管支撐物，最后做淚小管兩個斷端無張力吻合［3，4］。淚小管鼻側斷端的尋找，根據(jù)顳側斷端至下淚小點的距離決定尋找的難易程度。如＜6mm，則鼻側斷端位置淺，在顯微鏡下充分暴露創(chuàng)口后較易找到；如＞6mm，鼻側斷端位置深且多存在周圍組織損傷較重，尋找相對困難，需要在顯微鏡下淚阜附近深部仔細尋找［5］。

在淚道支撐物的選擇上，硅膠淚道引流管質地柔軟、有彈性、固定好、不易脫落，適宜長期支撐淚道，療效優(yōu)于硬膜外導管植入［6］，已經(jīng)逐步取代硬膜外導管。且多采用環(huán)形的植入方式。明顯減少了淚小點撕裂和下瞼外翻的發(fā)生率。而且淚道引流管組織相容性好，利于淚小管上皮沿管壁爬行再生修復。環(huán)形植入斷端的無張力縫合對恢復內眥角弧度等正常解剖結構效果較好。對患者外觀、生活、工作影響小，且置管不易脫出。淚道引流管經(jīng)上下淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管到達下鼻道的鼻淚管襞。引流管能否順利到達鼻淚管襞并取出決定了手術的成敗。而鼻內鏡的應用解決了此問題。正常情況時引流管探針從鼻淚管開口處探出。但是探針易在淚囊窩穿出或鼻淚管黏膜外形成假道，需重新探通直至引流管探針自鼻淚管開口處探出［6］。鼻內鏡可在直視下檢查探針位置并及時發(fā)現(xiàn)假道，重新置管。保證了引流管從鼻淚管正確路徑引出，提高了手術成功率。

在勾取鼻腔內引流管時，傳統(tǒng)多依靠術者的經(jīng)驗，需反復勾取。對于鼻甲解剖結構異?；颊叩谋丘つp傷較大。利用鼻內鏡直視下觀察引流管到達的位置，減少了勾取時的盲目性［7］。不但可順利確定引流管的位置，減少手術時間，而且便于觀察鼻腔內情況，對于鼻甲存在變異的患者，避免了因盲目勾取探針對鼻腔黏膜造成的損傷，減輕了患者的痛苦。

1 趙勇，王曉霞，鄧衛(wèi)東.硬膜外導管滯留治療淚小管斷裂.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（3）：236～237.

2 賈卉，馬靈軍，劉靜，等.222例淚小管斷裂吻合術臨床分析.中國實用眼科雜志，2003，21（6）：460～461.

3 Dmovsek- Olup B，Beltram M. Trauma of the lacrimal drainage system：retrospective study of 32 patients.Croat Med J，2004，5（3）：292～294.

4 張薇，張麗軍.雙淚小管鼻插硅膠管治療淚小管斷裂.中國斜視與小兒眼科雜志，2009，17（4）：162.

5 辛勤輝，王超軍，伍海建，等.淚小管斷裂吻合術兩種置管方法的比較.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9（4）：228～229.

6 武群英.鼻內鏡下環(huán)形淚道引流管植入治療上淚道阻塞103例療效觀察.山東醫(yī)藥，2011，51（51）：41.

7 江禮畫，宋紅燕，陳海英，等.鼻內鏡輔助的逆行淚道置管術治療淚道疾病.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（2）：119.

311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院