張作清　劉雪梅　張昌紅

30例重癥哮喘患者的治療分析

張作清劉雪梅張昌紅

目的 探討重癥哮喘患者的臨床治療方法及療效。方法 回顧性分析2008年12月至2013年12月重癥哮喘住院患者30例，所有患者給予藥物治療、機械通氣等綜合治療，觀察評價救治效果。結(jié)果 治愈25例，有效5例，總有效率100%。結(jié)論 對于重癥哮喘應及時早期診斷和積極治療。對于內(nèi)科治療無效的患者應及早給予機械通氣治療。

重癥哮喘 機械通氣 回顧性分析

臨床上約10%左右的重癥哮喘患者經(jīng)一般處理不能控制癥狀，病情繼續(xù)發(fā)展甚至危及患者生命，及時正確的診斷治療重癥哮喘患者，可以顯著減少支氣管哮喘患者的病死率。作者回顧性分析本院2008年12月至2013年12月診治重癥哮喘患者30例的搶救資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 30例患者中男14例，女16例，年齡23～71歲，平均45.3歲。病程13～32年。所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會支氣管哮喘的診斷分期標準［1］。其中有明顯的藥物過敏史1例；有過致死性發(fā)作4例；既往有重度發(fā)作史5例；合并慢性支氣管炎史4例；冠心病3例；糖尿病5例；高血壓病9例。誘發(fā)因素：上呼吸道感染14例，接觸特異性過敏原6例，突然停用平喘藥2例，突然停用激素4例，原因不明4例。其中哮喘發(fā)作＞24h 24例，＞48h 6例。發(fā)作癥狀：30例均有嚴重呼吸困難、大汗淋漓。發(fā)熱3例；吐字不清2例；血壓下降13例；伴意識障礙、嗜睡4 例；紫紺9例；肺部哮喘音明顯減弱8例；肺部雙相哮鳴音18例；寂靜肺4例；奇脈4例；下胸部和上腹部吸氣時出現(xiàn)矛盾運動1例。血壓110.5～185.5/50～100mmHg。

1.2治療方法 氧療：入院時先行外周血氧飽和度監(jiān)測，即予以鼻導管或面罩以3～5L/min吸氧；多索茶堿注射液靜脈滴注，0.3～0.4g/d；甲基強的松龍3～9d，由80mg/d遞減至20mg/d，分2次靜脈滴注；可必特2.5ml及普米克令舒1mg，3次/d，霧化吸入；常規(guī)靜脈滴注奧美拉唑40mg，2次/d，同時注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4例給予25%硫酸鎂20ml加入5% 250ml葡萄糖注射液中靜脈滴注處理。3例在癥狀緩解后改為口服甲基強的松龍2Omg/d替代并逐漸減量至5mg/d時停藥。其中24例在入院的6h內(nèi)，予可必特霧化吸入，1次/2h。對于糖尿病患者除嚴格控制外原性葡萄糖的攝入，需行藥物降糖治療，伴有感染者可適當選用敏感的抗生素；補充液體：補液量根據(jù)臨床表現(xiàn)決定，一般在2500ml/d左右，伴有心功能不全者適當減量；積極處理各種并發(fā)癥；有呼吸肌疲勞及意識障礙者4例接受機械通氣治療，3例給予無創(chuàng)機械通氣治療，時間3～6d，1例給予有創(chuàng)機械通氣治療，72h后拔管。

2　結(jié)果

30例患者經(jīng)以上綜合治療哮喘全部緩解，其中治愈25例，有效5例，總有效率100%。

3　討論

近年來許多國家哮喘的患病率和病死率仍呈上升趨勢。及時正確的早期診斷重癥哮喘可以顯著降低此類患者的病死率，對下列患者要特別注意：（1）外源性過敏原持續(xù)侵襲，如灰塵、刺激性氣體、藥物過敏等。（2）哮喘藥物治療不規(guī)范。（3）哮喘發(fā)作時張口呼吸、大量出汗等導致嚴重脫水，呼吸道分泌物粘稠，堵塞小氣道。（4）患者因缺氧、情緒緊張、恐懼導致體能消耗增加。（5）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等［2］。對此類患者應立即收住院治療，有條件者應立即入住重癥監(jiān)護室治療。

患者入院后，當從以下幾方面著手救治：（1）糾正嚴重缺氧，重癥哮喘患者痰液嚴重阻塞支氣管、應及時吸痰通暢呼吸道，給予氧療。（2）能配合霧化治療的立即行霧化治療，采用可必特和普米克令舒。布地奈德屬于強效的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有很強的抗炎效果。可必特的成分為異丙托溴銨和β2受體激動劑，具有松弛氣道平滑肌，擴張支氣管的作用，且吸入治療顯效快、療效佳、劑量小、不良反應少，是重癥哮喘治療時的首選。（3）早期足量靜脈推注或靜脈滴注甲基強的松龍，在數(shù)小時內(nèi)使癥狀迅速減輕、抑制重癥過程，減輕或終止氣道阻塞及氣道高反應性，以縮短重癥哮喘的緩解時間。（4）加強支持對癥治療，合并感染的病例給予適當?shù)目股?，適當?shù)难a液，降糖等治療。（5）一般平喘藥物不能緩解癥狀，或者在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙者及老年、合并心肺基礎性疾病不穩(wěn)定者，在排除嚴重的低血容量休克、肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸及肺組織無功能（尤其是毀損肺）、大咯血、心肌梗死等后，應積極給予機械通氣支持呼吸［4］。機械通氣可根據(jù)患者情況選用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，在未出現(xiàn)迅速危及生命情況時，盡早使用無創(chuàng)正壓面（鼻）罩通氣［4］。無創(chuàng)通氣易于操作，使用方便，上呼吸道防御功能不受損害，并可減少因氣管插管造成黏膜損傷、院內(nèi)感染，可迅速提供高濃度氧氣，不影響患者服藥、進食，醫(yī)療費用低，易為患者接受。無創(chuàng)性（鼻）面罩正壓通氣為重癥支氣管哮喘提供一種有效的治療手段，可減少病死率，值得臨床推廣［5］。但對病情危重，自主呼吸明顯減弱的患者，應當首選氣管插管機械通氣，以免貽誤搶救時機。

1 中華醫(yī)學會.支氣管哮喘防治指南：支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標準及教育和管理方案.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，10（5）：261～267.

2 李奇林，蔡學全，黃震.現(xiàn)代危重病急癥救治進展.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2001.94～97.

3 陳顯強，何報寧.大劑量甲基強的松治療重癥哮喘療效觀察.廣西醫(yī)學，2001，28（4）：803～804.

4 戴瑞鴻，林果為.內(nèi)科學新理論與新技術(shù).上海：科技教育出版社，1995.6～75.

5 李永華，厲為良，楊玉波，等.重癥支氣管哮喘79例搶救治療臨床分析.國外醫(yī)學（呼吸系統(tǒng)分冊），2005，25（6）：479～480.

100043 首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院石景山醫(yī)院呼吸科