李學(xué)軍 王文林 鄧見明 王明智

經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)（OrVil）在全腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李學(xué)軍 王文林 鄧見明 王明智

目的探討利用OrVil經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)行全腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù)的可行性及近期療效。方法2012年1月至2014年12月，65例食管癌患者行全腔鏡Ivor Lewis徑路食管癌切除食管－胃胸腔內(nèi)吻合術(shù)。手術(shù)步驟分為兩部分，先采用腹腔鏡游離胃和腹段食管，后采用胸腔鏡游離胸段食管并切除食管癌病灶，術(shù)中經(jīng)口輸送釘砧（OrVilTM；Covidien，Mansfield，MA，USA）到食管殘端，以環(huán)行吻合器（EEAXL25Covidien，Mansfield，MA，USA）行胸頂胃食管吻合。結(jié)果該組65例患者手術(shù)順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹或開胸等情況。病變均位于食管下段，平均長度3.9cm。平均腹腔鏡操作時(shí)間為99min，胸腔鏡操作時(shí)間為160min；術(shù)中平均出血量300ml；術(shù)后平均5.8d后進(jìn)食。術(shù)后病理診斷鱗狀細(xì)胞癌56例，腺癌9例，切緣均陰性。每例患者胸部和腹部淋巴結(jié)平均清掃15.6和6.9枚。術(shù)后切口感染5例，乳糜胸1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；無吻合口痿。結(jié)論OrVil經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)行胸腹腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，近期療效滿意。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 食管切除術(shù)； 食管癌

全腔鏡食管癌根治手術(shù)是目前胸外科微創(chuàng)手術(shù)的難點(diǎn)和新的熱點(diǎn)。全腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建仍然開展很少，其原因主要是由于腔鏡下手術(shù)窗狹小，做荷包縫合和置人釘砧頭十分困難，本文介紹了一種通過經(jīng)口置入釘砧頭來進(jìn)行胸腔內(nèi)胃食管吻合的新技術(shù)，可以大大簡化手術(shù)操作，安全可靠，做到了真正經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)（OrVil），為體腔內(nèi)消化道重建提供了一種比較理想的解決方案。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2014年12月，廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科采用胸腹腔鏡食管癌切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)為65例食管癌患者進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)前均行電子胃鏡＋活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胃鏡檢查確診。本組男性35例，女性30例；年齡37～72歲，平均55歲。術(shù)前病理學(xué)活檢診斷：56例為食管鱗狀細(xì)胞癌，9例可見惡性細(xì)胞結(jié)構(gòu)。病變位于賁門21例，食管下段24例，食管中段20例。病變平均長度3.9cm，術(shù)前檢查均未提示明顯外侵和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均知情同意，并簽署手術(shù)同意書。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)器材：OrvilTM系統(tǒng)包括經(jīng)口放置的釘砧頭和特制圓形端端吻合器（美國Covidien公司）。吻合器釘砧頭中心桿與60cm長的導(dǎo)引胃管相連并用縫線固定，放置成功后剪斷縫線就可將釘砧頭與導(dǎo)引胃管分離。其釘砧頭的傾斜型設(shè)計(jì)有助于其通過口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對接后釘砧頭會(huì)自動(dòng)彈到正常位置。

2.手術(shù)操作：手術(shù)采用全身靜脈麻醉，氣管雙腔插管?；颊呤紫热∑脚P位，通過臍部穿刺孔注入CO2：氣體建立氣腹（壓力設(shè)定為12～14cmH2O，1cmH2O＝0.098kPa）。隨后在上腹部建立4個(gè)操作穿刺孔：臍部置入10mm套管作為觀察孔放入30o腹腔鏡，左側(cè)鎖骨中線臍上2～3cm處置入10mm套管作為主操作孔用于放置超聲刀或內(nèi)鏡切割縫合器，右側(cè)相應(yīng)位置放入10mm套管作為輔助操作孔，左側(cè)腋前線肋緣下放置5mm套管作為助手操作孔。劍突下2～3cm置入10mm套管用于放置五爪拉鉤擋開肝臟，暴露術(shù)野。在腹腔鏡下分別游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，并于胃小彎使用內(nèi)鏡切割縫合器離斷胃左血管和肝胃韌帶，完成胃游離及腹腔淋巴結(jié)清掃；打開兩側(cè)膈肌腳，離斷左、右迷走神經(jīng)，盡量向遠(yuǎn)端游離腹段食管，行空腸造瘺術(shù)。檢查腹腔無活動(dòng)性出血后放置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔切口。將患者體位改換為左側(cè)臥位，主刀醫(yī)師位于患者背側(cè)，助手位于患者腹側(cè)。于右胸建立4個(gè)操作孔：腋中線第7肋間置入10mm套管作為腔鏡觀察孔；腋后線第8肋間做一個(gè)3～4cm小切口作為主操作孔，用于放置超聲刀、內(nèi)鏡切割縫合器和吻合器機(jī)身；肩胛下線第5肋間置人5mm套管作為輔助操作孔；腋前線第4肋間置人10mm套管用于放置五爪拉鉤擋開右肺。自下而上完全游離胸部食管，必要時(shí)切斷奇靜脈弓，清掃縱隔各組淋巴結(jié)。在預(yù)定切除部位使用腔鏡切割縫合器（美國Covidien公司）離斷食管。如為食管中段癌，于賁門處切斷食管；如為食管下段癌，行近端胃部分切除術(shù)。將病變食管裝袋取出。用超聲刀在食管斷端中心部位剪開一個(gè)2～3mm小孔。囑麻醉師將OrviTM釘砧頭裝置通過口腔導(dǎo)入食管并通過食管斷端中心的小孔拉出導(dǎo)引胃管，直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處。剪斷連接線釘砧頭與導(dǎo)引胃管分離，將導(dǎo)引胃管從胸腔操作孔取出。通過電子胃鏡觀察，此時(shí)釘砧頭處于傾斜狀態(tài)。將胃從膈肌裂孔拉到胸腔，于賁門處（食管中段癌）或胃體前壁（食管下段癌）切開胃壁全層約3cm，通過胸腔主操作孔放置圓形吻合器機(jī)身至殘胃內(nèi)，在胸腔鏡直視下將釘砧頭與吻合器機(jī)身對接，再次通過胃鏡觀察，釘砧頭已經(jīng)回復(fù)到正常狀態(tài)。完成胃食管吻合，胃鏡下可見吻合口完好。囑麻醉師重新經(jīng)鼻放置胃管并確認(rèn)進(jìn)入胃腔。使用腔鏡下直線切割縫合器關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作管狀胃，胃食管重建完成。檢查吻合口及胸腔情況，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸部操作孔。

結(jié) 果

本組患者胸、腹腔手術(shù)均順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹或開胸等情況。病變均位于食管下段，平均長度3.9cm。平均手術(shù)時(shí)間為370min（從麻醉開始至出手術(shù)室的時(shí)間），腹腔鏡操作時(shí)間為99min，胸腔鏡操作時(shí)間為160min；術(shù)中平均出血量為300ml；平均進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后5.8d。每例患者胸部和腹部淋巴結(jié)平均清掃15.6和6.9枚。術(shù)后病理學(xué)檢查示：食管鱗狀細(xì)胞癌56例，食管小細(xì)胞癌9例，切緣和吻合口圈均陰性。術(shù)后切口感染5例，乳糜胸1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無吻合口瘺和吻合口狹窄及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

全腔鏡技術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用已被廣泛地應(yīng)用［1］，但是關(guān)于胸腔鏡治療食管癌未得到廣泛應(yīng)用，特別是胸腔內(nèi)食管－胃的吻合仍然開展很少。主要原因是腔鏡下手術(shù)野狹小，胃食管吻合操作困難［2］，并且吻合質(zhì)量無法保證。目前，右胸胸腔鏡下切除食管、腹腔鏡游離胃、行頸部吻合是最主流的食管微創(chuàng)手術(shù)方法。這種術(shù)式往往還需要通過4cm的腹部切口完成管狀胃的制作，并且喉返神經(jīng)損傷和頸部吻合口瘺的發(fā)生率相對較高。探索簡單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。先前的微創(chuàng)右胸、腹食管癌根治術(shù)（Ivor Lewis術(shù)式）較少采用圓形端端吻合器進(jìn)行胸腔內(nèi)吻合，多是行胸部小切口完成吻合H1或采用側(cè)側(cè)吻合，但這種方法需要多次使用切割縫合器才能完成吻合，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且成本較高。也有學(xué)者試圖采用傳統(tǒng)的食管斷端荷包縫合方法完成釘砧頭的置放，但困難較大，沒有得到推廣。真正意義上的全腔鏡食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)只是近年才開始應(yīng)用的。采用Orvil系統(tǒng)，在腔鏡切割縫合器閉合食管殘段后經(jīng)口腔自上而下完成釘砧頭放置，使原先腔鏡下困難的操作過程變得簡單易行。Ivor Lewis手術(shù)是治療食管癌的經(jīng)典術(shù)式，近年來國內(nèi)外均有采用Orvil系統(tǒng)行微創(chuàng)食管癌切除手術(shù)的報(bào)道［3－5］。2009年，韓國的Jeong和Parkr等［6］首先報(bào)道了采用OrvilTM裝置行腹腔鏡下食管－空腸吻合術(shù)獲得成功。2010年，Campos等［7］報(bào)告了37例食管癌患者采用OrvilTM裝置進(jìn)行食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)，其中23例采用胸腔小切口完成，14例采用全腔鏡下完成。國內(nèi)柯重偉等［8］報(bào)告了采用OrvilTM裝置進(jìn)行腹腔鏡胃切除腹腔內(nèi)食管空腸吻合術(shù)，但目前仍無全腔鏡食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)的報(bào)道。本組報(bào)道了36例采用經(jīng)口腔置入釘砧頭行胸腹腔鏡下食管癌根治胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)，治療效果滿意。

OrvilTM裝置的設(shè)計(jì)非常獨(dú)特，它從根本上顛覆了原有胃食管吻合技術(shù)的一些理念，摒棄較為困難的腔鏡下荷包縫合，改為采用內(nèi)鏡切割縫合器關(guān)閉食管斷端；放棄自下而上的釘砧頭放置方式，改為經(jīng)口腔自上而下放置釘砧頭，使得原本困難復(fù)雜的操作變得簡單易行。結(jié)合新近報(bào)道，這種方法也是安全可靠的，沒有增加吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率，與開放性手術(shù)沒有明顯差異。這是一種技術(shù)上可行、安全可靠、操作簡便的腔鏡下胸腔內(nèi)胃食管吻合方法。但其遠(yuǎn)期效果還有待于多中心、大樣本的長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

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4 Bizekis C，Kent MS，Luketieh JD，et a1.Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy［J］.Ann Thorae Surg，2006，82（2）：402－406.

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7 Campos GM，Jablons D，Brown LM，et a1.A safe and reproducible anastomotic technique for minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy：the circular－stapled anastomosis with the transoral anvil［J］.Eur J Cardiothorac Surg.2010Jun；37（6）：1421－1426.

8 柯重偉，陳丹磊，丁丹，等.腹腔鏡胃切除食管－空腸（殘胃）吻合新技術(shù)［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（1）：29－32.

Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with transorally placed anvil（OrVil）

Li Xuejun，Wang Wenlin，Deng Jianming，Wang Mingzhi.
Department of Thoracic Surgery，Guangdong No.2Provincial People’s Hospital，Guangzhou 510317，China

Li Xuejun，Email：lixuejun057＠126.com

ObjectiveTo investigate the feasiblity and short－term effect of laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with transorally placed anvil（OrVil）.MethodsMethodsLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy and esophagastric anastomosis were performed on 65patients with esophageal cancer between January 2012and December 2014.The anvil（OrVilTM；Covidien，Mansfield，MA，USA）was placed transorally and positioned at the esophageal stump.The esophagastric anastomosis was performed intracorporeally with a circular stapler（EEAXL25 Covidien，Mansfield，MA，USA）.ResultsAll the operations were successfully performed，with no intra－operative complications or transfer to open surgery.All the lesions located in the lower portion of the esophagus，with the mean length of 3.9cm.The mean time for laparoscopy and thoracoscopy was 99 min and 160min，respectively，and the mean blood loss was 300ml.The patients were able to take meal from 5.8dafter operation.Postoperative pathologcial examinations revealed that there were 56cases of esophageal sqnamous cell cancer and 9cases of adenocareinoma，and there was no positive findings on the incision margin.The mean number of harvested lymph nodes was 15.6from thorax and 6.9from abdomen in each patient.There were 5cases of incision infection and 1case of chylothorax after operation，and all recovered by conservative therapy.Besides，there was no anastomotic leak after operation.ConclusionsLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with OrVil is mininally invasive with fast recovery，and is feasible and safe for the treatment of esophageal carcinoma to obtain a satisfactory short－term effect.

thoracoscopy；laparoscopy；esophagectomy；esophageal carcinoma

2015－05－15）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.007

510317 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科

李學(xué)軍，Email：Email：lixuejun057＠126.com

李學(xué)軍，王文林，鄧見明，等.經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)（OrVil）在全腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：174－176.