中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì) 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)

·專家共識(shí)·

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì) 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)

目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者，特別是急性顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)治療的指征、時(shí)機(jī)和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的 800 多篇(二級(jí)或三級(jí)證據(jù))有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(guidelines for the surgicalmanagement of traumatic brain injury)，在 Neurosurgery 雜 志 上 全文刊登[1]。對(duì)美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)生外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)[2-10]，再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷患者傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)專家共識(shí)，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷患者救治水平。

一、急性硬膜外血腫

1.手術(shù)指征：(1)急性硬膜外血腫＞30m l，顳部血腫＞20m l，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜外血腫＜30m l，顳 部＜20m l，最大厚 度＜15mm，中線移位＜5mm，GCS評(píng)分＞8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。

2.手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。

二、急性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征：(1)急性硬膜下血腫＞30m l、顳部血 腫 ＞20m l、血 腫 厚 度 ＞10mm，或 中 線 移 位 ＞5 mm 的患者，需立刻采用手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜下 血 腫 ＜30m l、顳 部 ＜20m l、血 腫 最 大 厚 度 ＜10 mm，中線移位＜5mm、GCS評(píng)分＜9分急性硬膜下血腫患者，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降＞2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；(3)對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分＜8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

2.手術(shù)方法：對(duì)于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評(píng)分、有無腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。

三、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷

1.手術(shù)指征：(1)對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(2)額顳頂葉挫裂傷體積＞20m l，中線移位＞5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷患者，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)患者無意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

2.手術(shù)方法：(1)對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；(2)對(duì)于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；(3)對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；(4)對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

四、急性后顱窩血腫

1.手術(shù)指征：(1)后顱窩血腫＞10m l、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；(2)后顱窩血腫＜10m l、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)查CT。

2.手術(shù)方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

五、慢性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征：(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征；(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫＞10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10mm；(3)無臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＜10mm、中線移位＜10mm患者可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。

2.手術(shù)方法：(1)低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；(3)對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的患者，則需要行骨瓣開顱手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。

六、凹陷性顱骨骨折

1.手術(shù) 指 征 ：(1)閉 合 性 凹 陷 性 骨 折 ＞1.0 cm；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(3)開放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓患者；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無高顱壓患者不宜手術(shù)。

2.手術(shù)方法：(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。

七、顱骨修補(bǔ)術(shù)

1.手術(shù)指征：(1)顱骨缺損＞2 cm；(2)影響美容；(3)通常在傷后＞3 個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致患者臨床癥狀和體征的患者，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則＞12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。

2.手術(shù)方法：(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；(2)在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。

[1]Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury[J]. Neurosurgery,2006,58(Suppl):S1-S59.

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2015-01-08)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.018

二次發(fā)表：引自中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(2):100-101.