李兵 胡世頡 李三中 費(fèi)舟

·視頻導(dǎo)讀·

硬膜下血腫清除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)

李兵 胡世頡 李三中 費(fèi)舟

目前對(duì)于顱腦創(chuàng)傷的處理已經(jīng)取得了重大進(jìn)步，但發(fā)生急性硬腦膜下血腫患者的預(yù)后依舊是各種顱腦創(chuàng)傷類型中最差的一種。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為 50%～60%[1]。大多數(shù)急性硬腦膜下血腫的出血來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶破裂的橋靜脈和皮層血管[2]，大約 50%的患者還伴有腦挫裂傷、血腫和皮層斷裂，大多發(fā)生在額葉和顳葉。急性硬腦膜下血腫清除術(shù)是救治硬膜下血腫最有效的辦法(見(jiàn)光盤(pán)視頻1)。

一、手術(shù)適應(yīng)證

1.頭 顱 CT 顯 示 硬 膜 下血 腫 ，血 腫 厚 度 大 于10mm，或側(cè)腦室明顯受壓或已伴有中線結(jié)構(gòu)移位大于5mm者。

2.頭 顱 CT 顯 示 硬 膜 下 血 腫 最 大 厚 度 小 于10mm，中線移位小于5mm，GCS小于9分的昏迷患者，如果從受傷到醫(yī)院就診時(shí)GCS評(píng)分下降超過(guò)2分，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。

二、手術(shù)禁忌證

1.生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。

2.復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。

三、麻醉與體位方法

1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.體位：依據(jù)手術(shù)部位和患者的身體情況，選用合適的體位。一般選用頭高仰臥位，頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位。

3.切口：按血腫部位不同采用相應(yīng)骨瓣。額葉和顳極對(duì)沖傷最多見(jiàn)，常采用大型額顳頂部骨瓣。枕部血腫按CT估計(jì)血腫范圍作馬蹄形的切口。

四、手術(shù)中需注意的要點(diǎn)

急性硬腦膜下血腫患者額顳葉挫裂傷和中線橋靜脈撕裂發(fā)生率較高，充分減壓術(shù)需要對(duì)這些病灶進(jìn)行處理，所以術(shù)區(qū)最好盡可能多地顯露額葉和顳葉，尤其是額極和顳極。

30%～40%的急性硬腦膜下血腫是矢狀竇旁橋靜脈撕裂出血引起的，一旦手術(shù)清除血塊后解除了壓迫，這些靜脈可能會(huì)再次出血。因此當(dāng)開(kāi)顱手術(shù)接近中線時(shí)一定要仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，并止血，同時(shí)開(kāi)顱 的 位 置應(yīng)離開(kāi)中線 1.5～2 cm，避免無(wú)意 中 損 傷矢狀竇和竇旁顆粒。

在翻開(kāi)骨瓣做硬腦膜瓣時(shí)，要特別注意，如果硬腦膜張力大，腦壓很高，最好用寬的腦壓板經(jīng)硬腦膜的小切口伸入硬腦膜下將腦皮質(zhì)輕輕下壓，然后迅速將硬腦膜切口全部剪開(kāi)，以免在切開(kāi)硬腦膜的過(guò)程中，嚴(yán)重腫脹的腦組織由較小的切口中膨出，造成腦皮質(zhì)裂傷。硬膜打開(kāi)后通過(guò)吸引、沖洗和組織鉗仔細(xì)清除血塊。一定要最大范圍地檢查硬膜下間隙是否還有血腫。當(dāng)發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自于靜脈竇壁時(shí)，忌用雙極電凝止血，這會(huì)使出血點(diǎn)越電越大。這時(shí)最好用明膠海綿輕壓并用棉片抵住止血，外層可縫合交叉懸吊，壓迫明膠海綿。

施行減壓應(yīng)視情況而定，如損傷以出血為主，腦挫裂傷不重，血腫清除后見(jiàn)腦組織已自行塌陷、變軟、搏動(dòng)良好者，只需將顳骨鱗部做適當(dāng)切除，行顳肌下減壓即可；如血腫量不太多，腦挫裂傷較重，血腫清除后仍有明顯腦腫脹或出現(xiàn)急性腦膨出，并且已證明無(wú)其他部位血腫時(shí)，在應(yīng)用脫水藥物的同時(shí)將額極和顳極做適當(dāng)切除，并去骨瓣，行顱內(nèi)外減壓術(shù)，硬腦膜行減張縫合[3]。

術(shù)后控制顱內(nèi)壓力非常重要，直接關(guān)系到患者預(yù)后，有條件時(shí)應(yīng)盡量放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，探頭應(yīng)置于腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)，不應(yīng)置于硬膜下或硬膜外，會(huì)使測(cè)量值發(fā)生偏移[4]。

五、術(shù)后處理要點(diǎn)

1.病情監(jiān)測(cè)：觀察生命體征、意識(shí)與瞳孔變化，警惕有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性出血；監(jiān)測(cè)體溫，定期查血常規(guī)、腦脊液，查體時(shí)注意有無(wú)腦膜刺激征等陽(yáng)性體征；術(shù)后及時(shí)復(fù)查 CT[5]；傷口定期換藥，觀察皮瓣成活情況。

2.抗感染：酌情應(yīng)用抗生素防治感染，注意傷口保持清潔，注意引流管的拔除時(shí)間。

3.抗癲癇：酌情給予抗癲癇藥，預(yù)防癲癇發(fā)生。

4.減輕腦水腫：根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)判斷腦水腫情況，合理使用脫水藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)變化。

5.營(yíng)養(yǎng)支持：在患者無(wú)明顯消化道出血、胃腸功能良好的前提下，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如出現(xiàn)消化道出血或胃腸功能較差可進(jìn)行適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。

6.防治并發(fā)癥：上消化道出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)于病情嚴(yán)重，特別是昏迷患者應(yīng)行胃液監(jiān)測(cè)，查胃液潛血和糞便隱血試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即使用抗酸藥物如奧美拉唑或埃索美拉唑，特別嚴(yán)重者可下胃管注入止血藥等治療措施。應(yīng)提早預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。對(duì)意識(shí)障礙、排痰困難者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，利于排痰和深部吸痰。氣管切開(kāi)后應(yīng)定時(shí)向氣管內(nèi)滴注溶解和稀釋痰液的藥物，加強(qiáng)護(hù)理防止反流誤吸，注意口腔衛(wèi)生，勤翻身叩背，及時(shí)清除口腔分泌物。

7.康復(fù)性治療：包括功能鍛煉、理療、按摩、針灸及被動(dòng)或主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，早期進(jìn)行可達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的目的。加強(qiáng)以上多學(xué)科的合作，將使患者獲得更好的功能康復(fù)和存活質(zhì)量[6]。

[1]Karibe H,Hayashi T,Hirano T,et al.Surgicalmanagement of traumatic acute subdural hematoma in adults:a review[J]. NeurolMed Chir(Tokyo),2014,54(11):887-894.

[2]M iller JD,Nader R.Acute subdural hematoma from bridging vein rupture:a potentialmechanism for grow th[J].JNeurosurg, 2014,120(6):1378-1384.

[3]Grandhi R,Bonfield CM,Newman WC,et al.Surgical management of traumatic brain injury:a review of guidelines, pathophysiology,neurophysiology,outcomes,and controversies [J].JNeurosurgSci,2014,58(4):249-259.

[4]Yuan Q,Wu X,Sun Y,et al.Impact of intracranial pressure monitoring onmortality in patientsw ith traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis[J].JNeurosurg,2014, 5(12):1-14.

[5]Takeuchi S,Takasato Y,Suzuki G,et al.Postoperative computed tomography after surgery for head trauma[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(5):1254-1260.

[6]Leung G K,Ng G K,HoW,etal.Impactof amultidisciplinary trauma team on the outcome of acute subdural haematoma[J]. Injury,2012,43(9):1419-1422.

2015-01-09)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.016

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

費(fèi)舟，Email：feizhou@fmmu.edu.cn

李兵,胡世頡,李三中,等 .硬膜下血腫清除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):55-56.