陸菁菁，趙性泉

醫(yī)學研究生教育中臨床實習階段是從基礎理論到臨床實踐轉化的中間環(huán)節(jié)，在學生培養(yǎng)中具有重要的地位。傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式圍繞傳授知識這個中心，教師在帶教過程中以書本、課堂為平臺，學生被動地接受知識，導致學習效率低和臨床能力差；因此，這一教育模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要[1]。目前，我國臨床醫(yī)學的實踐教學模式正面臨重大轉型，即從基于課堂的教學模式向基于以“問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）”的循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）教學模式的轉變。本研究旨在探討網(wǎng)絡開放平臺用于血管神經(jīng)病學循證醫(yī)學教學工作的效果。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院參加腦血管病專業(yè)臨床實習的2012級神經(jīng)病學專業(yè)碩士研究生16人，隨機分為兩組，每組8人，實驗組為PBL聯(lián)合微信平臺輔助教學組，對照組為傳統(tǒng)教學組。由同一組臨床指導教師授課。

1.2 研究方法 實驗組：建設基于微信網(wǎng)絡平臺的循證醫(yī)學輔助教學資料庫：收錄臨床上得到廣泛應用的國際、國內(nèi)指南和共識，建立血管神經(jīng)病學循證醫(yī)學資源科；再利用北京天壇醫(yī)院豐富的臨床資源，建立各種常見的、典型的腦血管疾病臨床病例資料庫；最終利用信息化的網(wǎng)絡技術，依托開放式綜合實踐教學管理信息平臺，實現(xiàn)教學資源的全方位立體整合和開放共享。具體教法：教師選擇病例，帶領學生詢問病史、體格檢查，建立微信學習小組群，由學生查找相關資料，并在學習微信群內(nèi)就輔助檢查及治療方案進行討論，最終做出答案，由教師作總結、評論和點評，并就在學生討論的過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行講解，同時推送同類疾病的臨床資料、影像學圖片等，加深學生對此類疾病的理解和印象。

對照組：教師復習理論課內(nèi)容，選擇病例，帶領學生詢問病史、體格檢查，學生討論輔助檢查及治療方案，教師給出答案，補充總結。提供同類疾病的病例作為練習，并提供正確答案。

教材選用人民衛(wèi)生出版社《神經(jīng)病學》第2版及《血管神經(jīng)病學》。每組學生均完成4例病例的學習，分別為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 評估 每個病例教學結束后進行相關知識考試，并在4類疾病學習結束后對每位學生進行匿名問卷調查。問卷調查內(nèi)容包括：①對教學方法滿意度；②學習興趣；③語言表達能力；④內(nèi)容理解能力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組患者基線受教育程度及入學成績比較差異均無顯著性（P＞0.05）。實驗組學生考試平均成績?yōu)椋?4.6±6.1）分，對照組學生考試平均成績?yōu)椋?6.7±7.2）分，兩組成績差異有顯著性（P＜0.05）。問卷調查結果：實驗組對教學方法滿意度為100%，對照組對教學方法滿意度為75%，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

1992年加拿大McMaster大學的循證醫(yī)學工作組發(fā)表在JAMA上的第1篇循證醫(yī)學文章，標志著循證醫(yī)學時代的到來，此后循證醫(yī)學不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學的主流，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學模式，而且這一臨床醫(yī)學模式的變革也正在逐步融入臨床教學實踐中，改變著醫(yī)學教育模式[2]。

腦血管疾病作為循證醫(yī)學最先廣泛開展的臨床領域，目前已經(jīng)積累了海量來自隨機對照臨床試驗、交叉試驗、對照試驗、同期非隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、現(xiàn)況研究、敘述性研究以及系統(tǒng)性評價的原始證據(jù)和來自Meta分析及新的診療規(guī)范的二次證據(jù)。而循證醫(yī)學教學在教法方面的核心是PBL教學法[3]。指導教師可在學生實習期間，針對某些具體的臨床情況提出相關的具體的臨床問題，布置課后作業(yè)，使同學主動尋找答案。在這一臨床教學實踐中，教師需要不斷更新現(xiàn)有的教學內(nèi)容，改革現(xiàn)有的教法，吸引學生的注意；同時，激發(fā)學生主動學習的興趣，強化學生的主體意識，進而改變學生被動學習、死記硬背的局面，使他們能夠隨著醫(yī)學的發(fā)展與時俱進，這樣才能真正達到“授之以漁”的教學目的[3-4]。同時，這一教學過程也會為日后學生從事醫(yī)學科學研究、撰寫醫(yī)學科研論文奠定良好的基礎。

網(wǎng)絡信息技術的發(fā)展，不僅在人們的生活中起到了重要作用，同時也為教育、教學提供了一個很好的平臺，運用網(wǎng)絡通信平臺對腦血管專業(yè)的循證醫(yī)學模式進行輔助，有望對教師和學生均起到促進作用[5-6]。因此，我們對網(wǎng)絡開放平臺用于血管神經(jīng)病學循證醫(yī)學教學工作的效果展開探討，結果發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡開放平臺的血管神經(jīng)病學循證醫(yī)學信息化資源庫的建設，實現(xiàn)了教學資源的全方位立體整合和開放共享。通過網(wǎng)絡管理工作人員每周對實踐教學資源分類整合，不斷更新，實踐教學資源實現(xiàn)了公開化、透明化、共享化。

個性化知識學習路徑擬定體系將參考學生興趣、特質、知識點難易、知識間依賴關系、知識點重要性等因素，為每位學生制訂不同的知識學習路徑，也即知識學習順序。為學生制訂個性化知識學習路徑的方式和步驟包括：錄入知識點時預定義學習路徑、系統(tǒng)自動隨機生成學習路徑、教師根據(jù)學生特質修改擬定學習路徑、學生根據(jù)興趣自主修改學習路徑、教師及學生在線磋商調整學習路徑等。制訂學習路徑的整個過程通過微信進行。每位學生通過本體系學習知識的順序都不完全相同，但最終都需完成所有知識的學習。值得強調的一點是，基于微信公眾平臺的教學是教學的輔助手段，致力于提高教學水平使學生在傳統(tǒng)教學的基礎上進一步獲得學科知識的補充，故個性化的學習順序不會干擾傳統(tǒng)教學方式的順序進行。

遵照知識學習路徑體系的學習任務督促監(jiān)察體系引入了過程和結果兩方面措施：基于微信的過程中激勵促進措施、微信教學數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)教學評價相結合的結果評價措施。雖然微信教學體系中的知識學習順序因人而異，但最終所有學生都必須完成全部知識的學習。在教學過程中，本體系設計了主動激勵和被動監(jiān)督兩種模式激勵促進措施。主動激勵方式為學生每完成一定數(shù)量的知識點學習，系統(tǒng)將為學生累積一定數(shù)量的“經(jīng)驗值”，以及根據(jù)其“經(jīng)驗值”授予“榮譽稱號”，并展示所有學生的“經(jīng)驗值”列表，使學生互相激勵，激發(fā)學生學習的能動性。被動監(jiān)督是教師定期審查學生的學習進度并通過各種方式驗收學習質量，對學習進度緩慢的學生予以對應指導。

依據(jù)學習任務督促監(jiān)察體系數(shù)據(jù)的多途徑學習協(xié)助體系的方法包括：教師直接指導、誘導資料閱讀、教師發(fā)起的PBL和學術討論、學生發(fā)起的PBL和學術討論等。當發(fā)現(xiàn)學生在學習中遇到問題的時候，教師可直接通過微信終端向學生闡釋問題解決方法和相關知識，或者標記資料庫中的相關資料供學生學習以便使學生自己解決問題。需要強調的一點是，得益于個性化知識學習路徑擬定體系，學生之間的知識學習順序有所差異，這為學生互幫互助、在相互講解中加深理解奠定了基礎。PBL和學術討論可適時發(fā)起，讓學生們針對這些困難在微信上直接討論，互通知識有無，多方受益。這種PBL和學術討論可以由教師發(fā)起，也可以由學生主動發(fā)起，靈活性強。

學生的學習過程、PBL及學術討論信息都會被微信后臺接口記錄在數(shù)據(jù)庫中，平臺系統(tǒng)外瀏覽及點評體系提供這些數(shù)據(jù)的可視化查看用戶界面。本體系建設時所雇的外部臨床專家和教學專家可以在系統(tǒng)管理員允許時查看本體系提供的數(shù)據(jù)，對學生的學習過程和本體系的進一步完善提出點評和指導意見。

教學基準線描繪體系暨教師教學指導體系的建設可以通過數(shù)據(jù)支持對教師的教學行為給予相應的指導。通過微信公眾平臺教學體系這種數(shù)據(jù)化的系統(tǒng)，教師可獲得本次教學中各種數(shù)據(jù)的基準線，比如各知識點的難易度評分、學生學習各知識點的平均時間花費、各知識點學習質量相對于學習時間的導數(shù)函數(shù)、各知識點知識性教學與實踐性教學時間比與教學結果的關系等。根據(jù)這些基準線，教師可以獲得相應的指導，如獲知各知識點合適的教學投入力度等，同時教學基準線的描繪能夠促進教學相關的對照試驗進行，進一步指導提升教學水平。

建設基于開放網(wǎng)絡信息平臺和PBL教學法的血管病臨床帶教模式，能夠提高學生獨立解決問題的能力，有利于培養(yǎng)教師較高的綜合素質及提高學生的學習效率和學習效果，對培養(yǎng)高素質醫(yī)學專業(yè)人才具有一定幫助，適合進一步推廣。

1 Ilic D, Maloney S. Methods of teaching medical trainees evidence-based medicine:a systematic review[J]. Med Educ, 2014,48:124-135.

2 彭斌, 倪俊, 徐蔚海,等. "以問題為基礎的學習"教學模式在血管神經(jīng)病學教學中的運用[J]. 中國卒中雜志,2010, 5:782-784.

3 Yaqinuddin A. Problem-based learning as an instructional method[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2013, 23:83-85.

4 潘華, 張星虎, 張在強, 等. 以問題為基礎的教學法在血管神經(jīng)病學等常見神經(jīng)內(nèi)科疾病見習中的運用[J].中國卒中雜志, 2011, 6:1001-1002.

5 谷巖. 高校開放式綜合實踐教學管理信息平臺的應用研究[J]. 中國現(xiàn)代教育裝備, 2014, 5:24-26.

6 孫博, 范新會, 辛大欣. 普通高校教學資源共享信息平臺的設計與實現(xiàn)[J]. 價值工程, 2012, 31:219-220.