史亞玲，王 清，職 瑾，劉國(guó)正，王 芳，藺雪梅，時(shí) 宏，吳松笛

1 病例介紹

患者，男性，55歲。主因“頭暈、視物成雙5 d”于2014年10月21日入院?；颊哂? d（2014年10月15日）前正在乘車(chē)途中突然出現(xiàn)頭暈，視物成雙，視物模糊，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈活及肢體麻木，無(wú)構(gòu)音障礙、吞咽困難及飲水嗆咳。休息2 h后上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)飲水時(shí)左側(cè)口角漏水，口齒欠清晰，行走時(shí)向右側(cè)偏斜，遂來(lái)我院眼科就診，測(cè)雙眼眼壓：正常?？紤]“眼肌麻痹”。當(dāng)日轉(zhuǎn)往神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，考慮“后循環(huán)梗死”。發(fā)病后1 d行磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）（2014-10-16）示：雙側(cè)腦橋高信號(hào)影，磁共振表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）（2014-10-16）示：雙側(cè)腦橋低信號(hào)影。擬“腦梗死”診斷收住院。

既往史：高血壓病3年，血壓最高160/80 mmHg，未服用降壓藥物；否認(rèn)糖尿病、心臟病、卒中、周?chē)懿〉炔∈?；吸煙?0余年，平均每日20支；飲白酒史20年，每周2～3次，每次100～150 g；無(wú)遺傳性家族疾病史。

入院查體：血壓140/90 mmHg，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)、雙側(cè)鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚。雙眼視力減退；雙眼正視前方時(shí)，右眼稍?xún)?nèi)收；雙眼向右側(cè)注視時(shí)右眼不能外展，左眼不能內(nèi)收；雙眼向左側(cè)注視時(shí)，右眼不能內(nèi)收；雙眼向左側(cè)水平注視時(shí)可誘發(fā)水平眼震；雙側(cè)額紋略淺，右眼瞬目動(dòng)作減少，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)鼓腮漏氣；伸舌居中。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征（－），軀干及四肢深淺感覺(jué)無(wú)減退，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)病理征（－）。腦膜刺激征（－）。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查（2014-10-22）：空腹血糖：6.49 mmol/L（正常值3.89～6.11 mmol/L）。糖化血紅蛋白9.8%（正常值4%～6.5%）。血尿糞常規(guī)、肝功能、腎功能、同型半胱氨酸、血脂、凝血、神經(jīng)元烯醇化酶、S-100蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均在正常范圍。

影像學(xué)檢查：

發(fā)病后第1天頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014-10-16）T1加權(quán)像（T1weighted image，T1WI）（圖1A）、T2加權(quán)像（T2weighted image，T2WI）（圖1B）均未見(jiàn)腦橋異常信號(hào)影。DWI（圖1C）示：雙側(cè)腦橋被蓋高信號(hào)影；ADC（圖1D）示：雙側(cè)腦橋被蓋低信號(hào)影。

發(fā)病后第7天頭顱MRI（2014-10-22）示：T1WI（圖2A）、T2WI（圖2B）仍未見(jiàn)腦橋異常信號(hào)影。復(fù)查DWI（圖2C）示：雙側(cè)腦橋被蓋高信號(hào)影；復(fù)查ADC（圖2D）示：雙側(cè)腦橋被蓋低信號(hào)影；所見(jiàn)高信號(hào)病灶較發(fā)病后第1天（2014-10-16）稍增大。

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014-10-22）示：左側(cè)椎動(dòng)脈局限性變細(xì)（圖3）。

頸部血管超聲（2014-10-22）：雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）（2014-10-22）：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度減慢，右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快。

Hess屏（Hess screen chart）（2014-10-24）：外直肌麻痹（右為主）。

雙眼視野（2014-10-27）：正常。

雙眼視力（2014-10-28）：右眼視力（visus of dexter，Vod）0.6，左眼視力（visus of sinister，Vos）1.0。

圖像視覺(jué)誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）（2014-10-29）：雙眼圖形VEP P100幅值下降，時(shí)間在正常范圍（右眼較左眼延長(zhǎng)）。

圖1 患者發(fā)病后第1天（2014-10-16）顱腦磁共振成像

圖2 患者發(fā)病后第7天（2014-10-22）顱腦磁共振成像

圖3 患者發(fā)病后第7天（2014-10-22）顱腦磁共振血管成像

肌電圖（2014-11-06）：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）：雙側(cè)面神經(jīng)（耳前-額?。?fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；肌電圖（electromyogram，EMG）：所檢諸肌均可見(jiàn)失神經(jīng)電位；重收縮時(shí)雙側(cè)額肌、右側(cè)下唇方肌運(yùn)動(dòng)單位電位減少。提示：雙側(cè)面神經(jīng)不全受累。

診斷：

腦梗死

定位診斷：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

病因分型：穿支動(dòng)脈疾?。–ISS分型）

高血壓病2級(jí)

極高危組

2型糖尿病

治療經(jīng)過(guò)：入院后給予口服阿司匹林腸溶片100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd抗血小板治療，瑞舒伐他汀鈣片10 mg qd調(diào)脂，二甲雙胍腸溶片0.5 g tid降糖，腺苷鈷胺1.5 mg gd，肌內(nèi)注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。盡管給予上述治療，患者臨床癥狀仍在1周內(nèi)緩慢加重，故在發(fā)病后第7天（2014-10-22）復(fù)查頭顱MRI，T1WI、T2WI仍未見(jiàn)腦橋異常信號(hào)影，而DWI仍可見(jiàn)雙側(cè)腦橋高信號(hào)影，ADC也仍可見(jiàn)雙側(cè)腦橋低信號(hào)影。發(fā)病后第8天病情達(dá)高峰，患者出現(xiàn)雙眼閉合不緊，流淚，球結(jié)膜充血，呲牙及張口動(dòng)作困難，吃飯時(shí)飯菜夾于雙側(cè)頰齒之間，飲水時(shí)雙側(cè)口角漏水。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙眼視力減退；右眼外展、內(nèi)收均受限，左眼內(nèi)收受限，雙眼向左側(cè)水平注視時(shí)可誘發(fā)水平眼震；雙側(cè)額紋略淺，雙側(cè)眼瞼閉合無(wú)力，雙側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)鼓腮漏氣。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。結(jié)合患者復(fù)查MRI檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦橋病變稍增大，考慮病情加重可能與梗死和水腫擴(kuò)大等原因有關(guān)，繼續(xù)原治療方案。發(fā)病后2周同時(shí)配合中醫(yī)針灸治療，患者癥狀恢復(fù)緩慢。發(fā)病后第21天，停阿司匹林。住院治療1個(gè)月余患者出院，出院時(shí)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹癥狀及右眼內(nèi)收稍有改善，眼球震顫消失，右眼外展、左眼內(nèi)收仍受限。囑出院后繼續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片、給予抗栓、降脂、降糖等治療，并監(jiān)控血壓、血糖，低鹽、低脂、低碳水化合物飲食，定期隨訪。

2 討論

“一個(gè)半綜合征”（one-and-a-half syndrome）是1967年由Fisher首次提出并報(bào)道[1]，是一側(cè)腦橋被蓋部病變除侵犯腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（parapontine reticular formation，PPRF）腦橋側(cè)視中樞或展神經(jīng)核外，同時(shí)累及對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束（median longitudinal fasiculus，MLF）；造成雙眼向病灶側(cè)注視時(shí)，同側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收（凝視麻痹）；雙眼向病灶對(duì)側(cè)注視時(shí)，同側(cè)眼球不能內(nèi)收，但對(duì)側(cè)眼球可以外展（核間性眼肌麻痹），外展時(shí)多伴有水平眼震。1998年Eggenberger[2]首先提出、命名了臨床上較為少見(jiàn)的“八個(gè)半綜合征”（eight-anda-half syndrome）（即一個(gè)半綜合征及第七對(duì)腦神經(jīng)損害），其解剖基礎(chǔ)是腦橋被蓋部的PPRF和MLF毗鄰面神經(jīng)內(nèi)膝及面神經(jīng)核受累。其中面神經(jīng)麻痹的機(jī)制除因腦橋被蓋部病變引起同側(cè)面神經(jīng)核或束（面神經(jīng)內(nèi)膝）受損所致外[2]，還可能是由于由聯(lián)絡(luò)中央前回與面神經(jīng)核的皮質(zhì)延髓束部分受損引起[3]。

2005年，國(guó)外Bae等[4]首次提出將由雙側(cè)腦橋被蓋部病變引起腦橋被蓋部的PPRF、MLF以及雙側(cè)面神經(jīng)核或束（面神經(jīng)內(nèi)膝）受損所致“一個(gè)半綜合征”合并雙側(cè)面神經(jīng)麻痹稱(chēng)為“十五個(gè)半綜合征”（即一個(gè)半綜合征及雙側(cè)第七對(duì)腦神經(jīng)損害），對(duì)定位雙側(cè)腦橋被蓋部病變有重要的臨床意義。

本例患者發(fā)病后出現(xiàn)雙眼正視前方時(shí)，右眼稍?xún)?nèi)收（右側(cè)外展損傷）；雙眼向右側(cè)注視時(shí)右眼不能外展，左眼不能內(nèi)收（右側(cè)凝視麻痹）；雙眼向左側(cè)注視時(shí)，右眼不能內(nèi)收（核間性眼肌麻痹）；雙眼向左側(cè)水平注視時(shí)可誘發(fā)水平眼震；符合一個(gè)半綜合征，提示腦橋展神經(jīng)核及周?chē)∽?。同時(shí)，患者還出現(xiàn)雙側(cè)額紋略淺，右眼瞬目動(dòng)作減少，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)鼓腮漏氣；符合雙側(cè)周?chē)悦姘c（其后的肌電圖進(jìn)一步證實(shí)雙側(cè)面神經(jīng)周?chē)該p傷）。因此，本例患者臨床符合“十五個(gè)半綜合征”（即一個(gè)半綜合征合并雙側(cè)周?chē)悦姘c），定位于雙側(cè)腦橋被蓋部。

本例“十五個(gè)半綜合征”，發(fā)病后第1天和第7天的DWI可見(jiàn)雙側(cè)腦橋被蓋部高信號(hào)影（ADC可見(jiàn)雙側(cè)腦橋被蓋部低信號(hào)影，T1WI、T2WI均未見(jiàn)異常信號(hào)影），明確病因?yàn)榧毙噪p側(cè)腦橋被蓋部梗死。急性雙側(cè)腦橋被蓋部梗死可能與該患者變異的血管解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[5]。正常情況下，一側(cè)腦橋背部血供來(lái)源于同側(cè)基底動(dòng)脈腦橋旁正中支的長(zhǎng)周邊動(dòng)脈，一般兩側(cè)分支對(duì)稱(chēng)，供血同側(cè)腦橋背部。部分患者血管變異，F(xiàn)isher曾報(bào)道一側(cè)腦橋旁正中動(dòng)脈供血雙側(cè)腦橋被蓋，故當(dāng)該血管閉塞時(shí)，會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)腦橋背側(cè)梗死[5]。提示該患者雙側(cè)腦橋被蓋部應(yīng)由一支腦橋旁正中動(dòng)脈供血。

本例為國(guó)內(nèi)首例有MRI影像學(xué)相關(guān)責(zé)任病灶顯示及雙側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)損傷肌電圖證據(jù)的“十五個(gè)半綜合征”病例。國(guó)內(nèi)許靜[6]曾報(bào)道1例一個(gè)半綜合征合并雙側(cè)面癱的病例，但該病例的MRI未能提供腦干損傷的客觀證據(jù)，僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)推測(cè)病變位置。由于發(fā)生該綜合征的病灶常常很小，普通的MRI掃描很難發(fā)現(xiàn)，DWI聯(lián)合ADC可幫助快速診斷；但是，急性腦干的小梗死在發(fā)病早期DWI可能表現(xiàn)為“未見(jiàn)異?！盵7]，及時(shí)的DWI復(fù)查甚至薄層掃描可輔助診斷。

本例患者雙側(cè)周?chē)悦姘c在發(fā)病后第8天加重，考慮梗死或水腫加重導(dǎo)致，第7天復(fù)查DWI可見(jiàn)梗死病灶較第1天稍增大；推測(cè)還可能與面神經(jīng)內(nèi)膝部缺血性損傷有關(guān)。與臨床常見(jiàn)的特發(fā)性面癱損傷部位及病因不同，面神經(jīng)內(nèi)膝部的缺血損傷，可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性軸索變性和髓鞘破壞，造成患者周?chē)悦姘c癥狀的高峰遲發(fā)出現(xiàn)[8]。

由于“十五個(gè)半綜合征”臨床罕見(jiàn)，目前的報(bào)道極少[4，6]。與導(dǎo)致“八個(gè)半綜合征”的多病因如血管性（梗死[2，9]、出血[10]）、脫髓鞘[11]、感染[12]等不同，現(xiàn)有報(bào)道“十五個(gè)半綜合征”的病因均為血管性（梗死）。本例患者在治療上給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、清除自由基、監(jiān)控血糖等，以及中醫(yī)針灸康復(fù)治療，出院時(shí)患者眼征及周?chē)悦姘c部分改善，目前仍在繼續(xù)隨診。

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