董航 黃楓 黃培鎮(zhèn) 蔡群斌 楊冰

兩種不同方法治療AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

董航 黃楓 黃培鎮(zhèn) 蔡群斌 楊冰

目的 比較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及手法復(fù)位夾板外固定治療AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析46例AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折。鋼板內(nèi)固定21例，手法復(fù)位夾板外固定組25例。術(shù)后X線片測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度，記錄Gartland-Werley評(píng)分。結(jié)果 所有患者獲得11～36個(gè)月隨訪，兩組患者骨折愈合良好，愈合時(shí)間為6～11周，平均9周。保守組骨折愈合時(shí)間為（7.3±1.9）周，手術(shù)組為（8.9±2.3）周（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)手法組掌傾角、尺偏角、橈骨高度分別為（4.8±2.6）°、（18.1±4.9）°、（7.2±2.1）mm，內(nèi)固定組分別為（10.6±2.7）°、（20.4±3.1）°、（10.6 ±1.5）mm。兩組間比較掌傾角及橈骨高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尺偏角無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí) Gartland-Werley評(píng)分手術(shù)組優(yōu)良率 85.7%；保守組優(yōu)良率 88.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 手法復(fù)位夾板外固定能較好地恢復(fù)橈骨的短縮移位，保證了骨折部位的血運(yùn)，但容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定恢復(fù)解剖形態(tài)優(yōu)勢(shì)更明顯。應(yīng)該熟悉各種治療方法，結(jié)合實(shí)際情況選擇治療方式。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 石膏固定 夾板 手術(shù)治療

AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折是指骨關(guān)節(jié)面完整，干骺端骨質(zhì)粉碎的骨折。保守治療此骨折后期常出現(xiàn)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角丟失、關(guān)節(jié)功能受限等情況。若處置不妥會(huì)造成骨折愈合不良，局部軟組織腫脹時(shí)間長(zhǎng)，功能缺失，引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎［1，2］。選擇內(nèi)固定還是保守治療仍存在不同的意見。作者回顧分析AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折46例患者臨床資料，并對(duì)臨床療效進(jìn)行比較。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2012年6月AO分型A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者46例新鮮骨折。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療21例（手術(shù)組），手法復(fù)位夾板外固定治療25例（保守組）。手術(shù)組：男8例，女13例；年齡23～67歲，平均（38.44±15.02）歲。受傷原因：摔倒15例、交通傷4例、高處摔傷2例。左側(cè)7例、右側(cè)14例。保守組：男11例，女14例；年齡27～71歲，平均（40.13±13.82）歲。受傷原因：摔倒17例、交通傷3例、高處摔傷5例。左側(cè)10例、右側(cè)15例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。

1.2 治療方法 手術(shù)組：臂叢麻醉，患者仰臥位，掌側(cè)Henry切口，橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)切開，旋前方肌于橈側(cè)切開顯露骨折端，手法牽引復(fù)位臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度鋼板，透視骨折復(fù)位滿意及鋼板位置合適，依次植入鋼板及螺釘。術(shù)中再次C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，早期進(jìn)行功能鍛煉。保守組：了解骨折分型、移位程度，做好人員、器材準(zhǔn)備。患者平臥，術(shù)者雙手握住患者大小魚際部，助手雙手環(huán)抱前臂，進(jìn)行拔伸牽引，術(shù)者觸診骨折端牽開后，根據(jù)骨折類型折頂復(fù)位，按骨折側(cè)方移位進(jìn)行遠(yuǎn)端尺側(cè)或橈側(cè)擠壓。根據(jù)移位情況放置壓墊，小夾板固定，綁縛扎帶。觀察患者末梢血運(yùn)、感覺情況，復(fù)查X線確認(rèn)骨折復(fù)位情況。1周內(nèi)嚴(yán)密觀察，2～3d內(nèi)根據(jù)腫脹情況調(diào)整夾板松緊度，術(shù)后4～6周骨折臨床愈合后去除外固定進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后攝X線片評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況，測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度。記錄Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分［3］。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分以優(yōu)、良、一般和差表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無鋼板、螺釘斷裂發(fā)生。1 例術(shù)后發(fā)生掌側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域麻木癥狀，考慮術(shù)中掌側(cè)支損傷；保守組未發(fā)生筋膜間室綜合征、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪11～36個(gè)月，平均21個(gè)月。

2.2 X線片評(píng)估 X線片示兩組患者骨折愈合良好，愈合時(shí)間為6～11周，平均9周。保守組骨折愈合時(shí)間為（7.3 ±1.9）周，手術(shù)組為（8.9±2.3）周，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)保守組掌傾角、尺偏角、橈骨高度分別為（4.8±2.6）°、（18.1±4.9）°、（7.2±2.1）mm，手術(shù)組分別為（10.6±2.7）°、（20.4±3.1）°、（10.6±1.5）mm。以上測(cè)量指標(biāo)兩組間比較，掌傾角及橈骨高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尺偏角兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 功能評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí) Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分：手術(shù)組優(yōu)8例、良10例、可3例、差0例，優(yōu)良率 85.7%。保守組優(yōu)9例、良13例、可2例、差1例，優(yōu)良率 88.0%。兩組Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，橈骨遠(yuǎn)端骨折亦是老年人常見骨折之一，特別是老年女性人群［4］。既往采用手法復(fù)位、夾板或石膏等保守治療，外觀可能存在畸形，但功能恢復(fù)較好。隨著認(rèn)識(shí)深入，有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)上解剖復(fù)位的患者功能恢復(fù)更好［5，6］。臨床研究中多是對(duì)骨折多種分型的綜合評(píng)價(jià)，單一分型的細(xì)化研究臨床并不多見，是否需切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以恢復(fù)影像學(xué)上的解剖復(fù)位還存在爭(zhēng)議，因此，作者對(duì)AO分型A3型骨折的兩種治療臨床療效進(jìn)行比較。

文獻(xiàn)報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)：橈骨縮短＜5 mm，尺傾角＞15°，掌傾角在背側(cè)15°和掌側(cè)20°之間，橈腕關(guān)節(jié)脫位或間隙＜2mm橈骨遠(yuǎn)端半月切跡關(guān)節(jié)錯(cuò)位＜2mm［2］。Kapoor等［5］認(rèn)為對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定較難做到骨折的解剖復(fù)位及復(fù)位維持。

手法復(fù)位夾板外固定操作簡(jiǎn)單，既保護(hù)血運(yùn)，又減少對(duì)關(guān)節(jié)的干擾，可早期功能鍛煉。缺點(diǎn)是固定不夠可靠，隨著腫脹消退如未及時(shí)調(diào)整夾板等因素，容易出現(xiàn)復(fù)位丟失，影響功能。而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以直接復(fù)位骨折塊，固定牢固，再次移位可能性低，術(shù)后允許早期功能鍛煉，掌側(cè)鋼板的固定效果更為牢固，并發(fā)癥少，多數(shù)學(xué)者亦主張掌側(cè)鋼板固定［7］，本組病例中均為掌側(cè)固定。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定比閉合復(fù)位夾板外固定更能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)。兩組Gartland-Werley功能評(píng)分比較無明顯差異，其中手法組存在1例功能評(píng)分差，而手術(shù)組評(píng)分差為0例。故認(rèn)為對(duì)于干骺端骨缺損嚴(yán)重且經(jīng)牽拉復(fù)位等處理后仍不能恢復(fù)（不能恢復(fù)掌傾尺偏角）者，采用手術(shù)治療更為合理。

綜上所述，手法復(fù)位夾板外固定能較好地恢復(fù)橈骨的短縮移位，保證了骨折部位的血運(yùn)，但容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定恢復(fù)解剖形態(tài)優(yōu)勢(shì)更明顯，兩種方法對(duì)腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能并無明顯差異。應(yīng)該熟悉各種治療方法的特點(diǎn)，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的治療方式。

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510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（董航 黃楓 黃培鎮(zhèn) 蔡群斌）

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)（楊冰）