駱云珍 曹曉娟 李海同 錢林榮

支撐喉顯微鏡下電動(dòng)切削器治療任克氏水腫

駱云珍 曹曉娟 李海同 錢林榮

目的 觀察分析支撐喉顯微鏡下電動(dòng)切削器在任克氏水腫中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2009年5月至2014年4月期間采用支撐喉顯微鏡下電動(dòng)切削器治療的42例任克氏水腫患者的臨床資料。結(jié)果 42例患者中治愈36例（85.7%），好轉(zhuǎn)5例（11.9%），無(wú)效1例，有效率為97.6%（治愈率+好轉(zhuǎn)率），所有患者均未出現(xiàn)聲帶粘連。結(jié)論 支撐喉顯微鏡下電動(dòng)切削器治療具有療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

任克氏水腫 支撐喉顯微鏡 電動(dòng)切削器

聲帶任克氏水腫（RE）指發(fā)生在聲帶任克氏間隙內(nèi)的一種慢性、進(jìn)行性水腫或息肉樣病變，又稱為息肉樣聲帶炎、息肉樣喉炎、慢性增水性喉炎等。本科自2009年5月至2014年4月采用支撐喉鏡下電動(dòng)切削器治療任克氏水腫，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科收治的42例RE患者中，男36例，女6例；年齡32～72歲。病史4個(gè)月～7年。均曾經(jīng)藥物保守治療＞1個(gè)月。其中，演員、教師、小販等職業(yè)用聲音者36例，占85.7%；非職業(yè)用聲音者6例，占14.3%。嗜煙者34例（男33例、女1例）。所有患者的主要癥狀為聲嘶、言語(yǔ)費(fèi)力等，3例患者出現(xiàn)燒心、反酸等胃食管返流相關(guān)癥狀。參考分度標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組患者Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度18例。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管，支撐喉鏡暴露聲門，調(diào)節(jié)顯微鏡清晰暴露病變部位視野（尤其是前聯(lián)合、喉室），豎著觀看顯示器進(jìn)行操作。先用聲帶鐮狀刀沿息肉基底部做與聲帶縱軸平行的黏膜切口，以控制手術(shù)范圍，避免切除過(guò)多組織和損傷正常黏膜組織。使用喉顯微息肉鉗鉗除部分病變組織以備病理檢查，將切削系統(tǒng)（美國(guó)美敦力-施美德公司）調(diào)整為負(fù)壓吸引狀態(tài)，讓喉刀頭與聲帶病變接觸，啟動(dòng)刀頭，轉(zhuǎn)速為800r/min，用腳踏控制速度。反復(fù)操作，直至聲帶光滑平整，但應(yīng)該遵循嗓音外科手術(shù)原則，不損傷聲韌帶及前聯(lián)合，在接近前聯(lián)合處病變則保持手術(shù)創(chuàng)面錯(cuò)位或保持一側(cè)黏膜光滑，避免術(shù)后雙側(cè)聲帶粘連。盡可能不損傷聲帶游離緣黏膜、聲帶下緣黏膜以及過(guò)多切除任克氏間隙的組織，以保證發(fā)音時(shí)聲帶黏膜波在任克氏間隙的移動(dòng)性［2］。

1.3 術(shù)前及術(shù)后處理 常規(guī)圍手術(shù)期抗生素口服及地塞米松霧化吸入，1周出院，禁聲休息1個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：聲音恢復(fù)良好，聲帶表面光滑，色澤正常。（2）好轉(zhuǎn)：聲嘶減輕，但聲帶仍有不同程度充血或肥厚腫脹。（3）無(wú)效：聲嘶無(wú)改善，復(fù)發(fā)或殘留［3］。

2 結(jié)果

術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月來(lái)本院復(fù)查，行電子鼻咽喉鏡檢查了解聲帶恢復(fù)情況，并以最后1次復(fù)查情況為準(zhǔn)最終評(píng)定手術(shù)療效。術(shù)后5例發(fā)生軟腭、咽后壁瘀血或擦傷，均見(jiàn)于頸短、肥胖、聲門暴露困難者，可能因氣管插管或支撐喉鏡進(jìn)入咽腔較困難，在操作過(guò)程中發(fā)生，無(wú)需特殊處理，術(shù)后2周復(fù)查時(shí)已自行恢復(fù)； 1例術(shù)后出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，1個(gè)月后復(fù)查時(shí)已自然固定。1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)舌體麻木、舌運(yùn)動(dòng)不良、味覺(jué)減退，未做特殊處理，3個(gè)月后復(fù)查已恢復(fù)。42例患者中治愈36例（85.7%），好轉(zhuǎn)5例（11.9），無(wú)效1例，有效率為97.6%（治愈率+好轉(zhuǎn)率），所有患者均未出現(xiàn)聲帶粘連。

3 討論

任克氏間隙概念于19世紀(jì)90年代提出，位于聲帶上皮下和聲韌帶之間，是一個(gè)具有高度特異性的結(jié)締組織屏障，其形態(tài)和張力決定了聲帶的震動(dòng)特點(diǎn)。任克氏間隙的主要成分為細(xì)胞外基質(zhì)和成纖維細(xì)胞，其中基質(zhì)是形成正常黏膜波極其重要的成分。生理情況下，細(xì)胞外基質(zhì)受成纖維細(xì)胞及一些酶的調(diào)節(jié)，使其產(chǎn)生和降解速度處于平衡狀態(tài)［1，4］。當(dāng)存在吸煙、嗓音濫用、喉咽反流等誘導(dǎo)因素時(shí)，聲帶啟動(dòng)自我修復(fù)過(guò)程，進(jìn)行自我代償。一旦誘導(dǎo)因素的誘導(dǎo)作用超出了自我代償?shù)南薅?，這一平衡狀態(tài)被打破，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，且有過(guò)多組織液在基質(zhì)中緩慢聚集，便形成任克氏水腫。Yonekawa等［1］根據(jù)喉鏡下的聲帶形態(tài)將任克氏水腫分為3度：Ⅰ度為吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前1/3接觸；Ⅱ度為吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前2/3接觸；Ⅲ度為吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶全接觸。

喉動(dòng)力切削系統(tǒng)是目前耳鼻咽喉科內(nèi)窺鏡手術(shù)的新型手術(shù)器械，其工作原理是內(nèi)管快速轉(zhuǎn)動(dòng)，內(nèi)置刀刃對(duì)準(zhǔn)病變組織將其切斷碾細(xì)，通過(guò)內(nèi)管將組織碎片及血液吸凈［5］，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡、支撐喉鏡在處理良性病變已有廣泛的應(yīng)用［6～8］。但對(duì)于任克氏水腫治療的報(bào)道并不多，而且已報(bào)道的文獻(xiàn)亦并非專門針對(duì)任克氏水腫這一病變。

作者觀察喉動(dòng)力切削系統(tǒng)在任克氏手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)：（1）由于在手術(shù)過(guò)程中邊切除邊吸引，使創(chuàng)面清晰，便于準(zhǔn)確掌握深度，可以更細(xì)致、更徹底清除病灶，減少副損傷。（2）這種微型切割器無(wú)熱損傷，在治療前聯(lián)合、后聯(lián)合處病變有其明顯的優(yōu)越性。（3）術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，復(fù)發(fā)率降低。（4）喉部手術(shù)快速、精確、安全，明顯提高手術(shù)的效率和質(zhì)量。此外，在缺乏激光或微瓣縫合技術(shù)的醫(yī)院，喉動(dòng)力切削系統(tǒng)輔助下任克氏間隙水腫手術(shù)值得推廣。

1 Yonekawa H．A clinical study of Reinke’s edema． Auris, nasus,larynx, 1988,15(5):57～58．

2 于萍,王榮光．嗓音疾病與嗓音外科學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社,2009．278,319．

3 陳輝,王茂鑫,陳賢明,等． 喉刨削器在聲帶息肉及聲帶小結(jié)外科治療中的應(yīng)用． 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(6):373～374．

4 劉健慧,馬麗晶,張平,等． 顯微縫合技術(shù)治療聲帶任克氏水腫患者的嗓音評(píng)估． 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(3):191～194．

5 黃貴球,熊國(guó)軍．全自動(dòng)切割鉆在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用．廣東醫(yī)學(xué),1999,20(9):707．

6 董曉,宋凌,陳濱,等．內(nèi)鏡監(jiān)視支撐喉鏡下電動(dòng)切削器切除聲帶息肉76例． 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2008,22(15):710～711．

7 李敏雄,陳觀貴,何清泉,等． 鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡下微型電動(dòng)切削器切除聲帶息肉． 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2005,19(5):294～295．

8 林湘如,彭增龍,黎可華,等． 多功能咽喉鏡及鼻內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用喉吸引旋切刀治療聲帶息肉． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(12):1279～1281．

314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科