隋永強

論 著

足內側皮瓣逆行轉移修復前足內側皮膚缺損的臨床觀察

隋永強

目的 探討足內側皮瓣逆行轉移修復前足內側皮膚缺損的效果。方法 采用足內側皮瓣逆行轉移修復足內側皮膚缺損，供區(qū)行全厚植皮修復。結果 本組共21例患者，皮瓣均全部成活。皮瓣質地柔軟，外觀不臃腫，色澤良好，耐磨。結論 足內側皮瓣逆行島狀皮瓣血運可靠，操作簡單，質地柔軟，與修復組織質地相近且耐磨性好，是修復前足內側皮膚缺損的一種可靠方法。

足內側皮瓣； 足； 皮膚缺損

臨床上，對第一足趾和前足內側皮膚缺損的修復比較常見[1-3]。自2011年7月至2014年8月，我們應用足內側皮瓣逆行轉移修復前足內側皮膚缺損21例患者，效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共21例患者。男性18例，女性3例，年齡30～62歲。有吸煙史13例，有糖尿病史4例，靜脈曲張4例；左側8例，右側13例；第一足趾創(chuàng)面深部組織外露8例，局部壞死內固定物外露5例，第一足趾殘端骨外露4例，第一跖趾關節(jié)背側缺損4例；皮膚缺損面積3.0 cm×5.0 cm～4.0 cm×7.0 cm。

2 手術方法

2.1 皮瓣設計 采用腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取仰臥位，局部徹底清創(chuàng)，測量缺損大小。以足舟骨粗隆至第一跖骨頭內側中點連線為皮瓣的軸線，向兩側延伸3.0～5.0 cm為皮瓣的寬度。前界達第一跖骨中段，外側界達拇長伸肌腱，內側界達足底內側緣，后界達內踝最突出點的垂線，在此范圍內切取皮瓣，皮瓣最大10.0 cm×6.0 cm。皮瓣旋轉點在第一跖趾足母關節(jié)內緣的近側2.0 cm處。

2.2 皮瓣切取與創(chuàng)面覆蓋 根據皮瓣設計，切開皮瓣近側，由近側向遠側游離，從跖側足拇展肌肌膜表面(即深筋膜下)游離，切斷來自足底內側血管的分支并結扎形成皮瓣。自旋轉點向皮瓣做縱切口，在真皮下向兩側剝離皮瓣，保留其真皮下血管網完整。切取2.0 cm寬的筋膜蒂，其中包含了營養(yǎng)皮瓣的細小血管，形成遠端蒂皮瓣。將皮瓣旋轉后，覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，調整張力后縫合，供區(qū)取游離皮片移植修復。

3 結果

本組共21例患者，皮瓣及供區(qū)植皮全部成活。術后隨訪3～6個月，皮瓣質地柔軟，外觀不臃腫，色澤良好，耐磨；患者恢復正常行走。

4 典型病例

患者男性，58歲。因右足重物壓砸傷致足拇趾近節(jié)趾骨開放性、粉碎性骨折。急診行局部清創(chuàng)及骨折鋼板、克氏針內固定術。術后5 d，皮膚軟組織壞死，內固定鋼板外露，行常規(guī)局部清潔換藥。15 d后壞死組織界限清楚，Ⅱ期行壞死組織清創(chuàng)和足內側皮瓣逆行轉移修復缺損術。術后15 d，皮瓣順利成活(圖1)。

圖1 足內側皮瓣修復前足內側皮膚缺損前后對比 a.術前b.術中 c.術后即刻 d.術后15 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of medial pedal flap for coverage of medial forefoot defect. a. preview b. intraoperative view. c. postview at once. d. postview at 15 days.

5 討論

5.1 皮瓣的解剖 足內側皮膚血供屬多源性，由足底內側動脈淺支、內踝前動脈及跗內側動脈等供養(yǎng)。其主要血供來源于內踝前動脈、跗內側動脈及二者發(fā)出的前后支與足拇趾趾底內側動脈淺支和足底內側動脈淺支吻合成動脈弓。內踝前動脈前支與足拇趾底內側動脈吻合，后支與足底內側動脈的淺支吻合；而跗內側動脈前后支分別向前后方向走行，并分別與前方的足拇趾底內側動脈的淺支和足底內側動脈的淺支吻合，發(fā)出2、3條筋膜皮支，分布于足內側淺層結構。在足拇展肌的上緣，有內踝前動脈和跗內側動脈的前后分支，前支向前，與足底內側動脈的淺支在第一跖趾關節(jié)近側2.0 cm處吻合，后支向后，與足底內側動脈在內踝后下方2.5 cm處吻合，共同形成足拇展肌上緣動脈弓，此動脈弓長7.0～11.0 cm，向上、下分別發(fā)出5～8條筋膜皮支和肌皮支，分布于足內側淺層結構和足拇展肌[4]?；谧銉葌绕つw具有多血供和穿支之間互有代償的特點，保證了該皮瓣在臨床應用中有較高的成活率[4-7]。另外，皮瓣的靜脈回流為各動脈自身的伴行靜脈。

5.2 皮瓣的優(yōu)缺點 第一足趾及前足內側皮膚缺損的修復比較困難，要求采用血運好，質地柔軟且耐磨的皮膚進行修復。目前常采用的手術方法有游離皮瓣移植修復、帶蒂皮瓣局部轉移和交腿皮瓣修復。游離皮瓣需要通過顯微外科技術并使用手術顯微鏡來吻合血管，手術操作復雜，風險較大；局部皮瓣轉移主要以足背血管及足內側血管為血管蒂，有損傷主要血管及旋轉點較高等缺陷[8]；交腿皮瓣創(chuàng)傷相對大，操作復雜且需固定雙下肢3～4周，給日常管理和患者帶來很大不便。應用足內側逆行島狀皮瓣進行修復，滿足了局部血運好、質地柔軟且皮膚耐磨的要求，彌補了上述皮瓣的不足，是修復第一足趾及前足內側皮膚缺損較為理想的手術方法。該方法優(yōu)點：⑴設計靈活，操作簡單，創(chuàng)傷小。⑵血管位置恒定，血供可靠，蒂部保留2.0 cm的筋膜瓣，無需解剖血管。⑶部位隱蔽，為足的非負重區(qū)，皮膚質地及色澤較好，耐磨。⑷皮瓣切取的血管不是足主要血管，切取后對足血運無影響。缺點：該皮瓣切取面積有限，適宜修復足部小面積缺損，同時供區(qū)需植皮覆蓋。

5.3 手術注意事項 切取皮瓣時，宜在深筋膜下解剖，將動脈保留在皮瓣內，有利于皮瓣血供充足；皮瓣的遠側蒂旋轉點不宜超過第一跖骨頭內側，防止人為損害足的負重點；蒂部保留2.0 cm筋膜條，大隱靜脈不應保留于皮瓣內，防止因靜脈回流障礙而導致皮瓣腫脹；由于足底及足內側皮下組織有眾多的垂直纖維隔將表面皮膚與深筋膜相連，皮下組織的活動度小，因此皮瓣切取后，不宜通過皮下隧道抽出法轉移，應明道轉移；術后應密切觀察血運，如有包扎過緊、皮瓣淤血及蒂部受壓等情況，可及時發(fā)現和處理。

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Repair of medial forefoot defect by retrograde metastasis of medial pedal flap

SUI Yong-qiang.

(Department of Hand Surgery, The third Anshan Hospital, Anshan 114031, China)

Objective To study the efficacy of medial pedal flap for repairing medial forefoot defect. Methods The medial pedal flap was performed the retrograde transfer to cover medial forefoot defect in 21 patients. The donor defects were covered with full thickness skin graft. Results All flaps were survived. The flap had good texture and color match and adapted well to the defects with excellent wear-resisting. All patients walked normally after operation. Conclusion The medial pedal flap has a reliable retrograde blood supply. This flap should be considered as a preferential way of repairing soft-tissue defects of medial forefoot.

Medial pedal flap; Foot; Skin defect

114031 遼寧 鞍山，鞍山市第三醫(yī)院 手外科 作者簡介：隋永強(1966-)，男，遼寧鞍山人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.013

R622

A

1673-7040(2015)02-0102-02

2014-12-20)