劉美清 劉玉磊 李雅君 林瑋

產(chǎn)氣腸桿菌(enterobacter aerogenes，EAE)廣泛分布于自然界，在土壤、水和日常食品中常見，屬于腸桿菌科細菌，是腸道的常居菌，為重要的條件致病菌。在臨床引起感染標本不斷增加，成為引起院內(nèi)感染的重要途徑之一，給臨床抗菌藥物應用的有效治療帶來極大困難，應引起臨床高度重視。對產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性進行統(tǒng)計分析，對指導臨床準確用藥提供參考依據(jù)。由于產(chǎn)氣腸桿菌本身具有黏附性和侵襲性，因此預防和控制產(chǎn)氣腸桿菌的播散有重要意義。通過對本院2013年1月至2014年12月產(chǎn)氣腸桿菌的臨床分離情況及對各類抗菌藥物的耐藥狀況進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集各臨床科室住院患者2013年1月至2014年12月送檢標本，共分離出143例產(chǎn)氣腸桿菌，男103例，占72.0%，年齡0.074～87歲;女40例，占28.0%，年齡0.334～85歲，60歲以上共81例占56.6%。并對菌株來源和臨床科室分布及藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:BD公司Phoenix100和法國梅里埃公司VITEK-Compact全自動細菌分析儀及儀器配套試劑，麥康凱平板和哥倫比亞血瓊脂平板由Oxoid公司提供。

1.2.2 菌種分離與鑒定:嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)將待檢標本接種于血瓊脂平板和麥康凱平板培養(yǎng)基，經(jīng)35℃培養(yǎng)18～24 h后，按照不同儀器的使用說明書進行上機鑒定和藥敏試驗。

1.3 常用19種抗菌藥物 阿米卡星、阿莫西林/棒酸、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、復方新諾明、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、慶大霉素、氨曲南、頭孢他啶、四環(huán)素、氯霉素。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，ATCC35218;陰溝腸桿菌ATCC700323。均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供，每月進行室內(nèi)質(zhì)控檢測。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源和臨床科室分布 2013年1月至2014年12月從各臨床標本中檢出的143株產(chǎn)氣腸桿菌主要來源于痰液占70.6%，其次是血液和尿液，其他標本包括宮頸分泌物2株、腹腔引流液、羊膜腔、咽拭子各1株。菌株來源病區(qū)主要分布于重癥監(jiān)護病房(ICU)中，占46.2%。其次是心胸外科病房。見表1。

表1 143例產(chǎn)氣腸桿菌菌株來源和臨床科室分布構(gòu)成比

2.2 細菌藥敏結(jié)果 143株產(chǎn)氣腸桿菌對多種抗生素呈現(xiàn)不同程度的耐藥，尤其是對氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐藥率均100%，對左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟的耐藥率較低為10%以下，對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0～1.4%。見表2。

表2 例產(chǎn)氣腸桿菌對19種抗菌藥物敏感試驗結(jié)果 例(%)

3 討論

產(chǎn)氣腸桿菌是腸桿菌科細菌中常見的條件致病菌，當人體免疫力低下或細菌侵入腸道以外部位時可引起呼吸道感染、泌尿生殖道感染、傷口感染、血液感染等。隨著廣譜抗菌劑在臨床中的廣泛和不合理使用，使產(chǎn)氣腸桿菌的分離率呈上升趨勢，逐漸成為臨床感染的主要病原菌。

本研究表明，分離出的143株產(chǎn)氣腸桿菌的菌株來源前三名為痰液(70.6%)、血液(13.3%)和尿液(7.7%)標本，與文獻報道［1］相符，充分表明呼吸道感染、菌血癥和泌尿系統(tǒng)感染是產(chǎn)氣腸桿菌引起臨床感染的主要方式。本試驗住院患者的標本分布以痰液標本為最多101株占70.6%，而60歲以上患者共81例占56.6%，由于老年患者各臟器功能減退，免疫功能降低，因此產(chǎn)氣腸桿菌是老年或院內(nèi)獲得性肺炎的常見致病菌，具有病情重，致死率高的特點［2］，應引起臨床高度重視。

產(chǎn)氣腸桿菌臨床科室分布主要以重癥監(jiān)護病房ICU 最多66株，占46.2%，與錢曉琴等［3］研究結(jié)果一致，其次為心胸外科病房38株占26.6%?？赡苁怯捎诒驹阂孕男匮芸茷橹鳎颊卟∏槲Ｖ?，基礎性疾病復雜，尤其心胸外科手術后，患者機體抵抗力弱，應用抗菌藥物時間久，各種導管留置時間長等因素，易導致院內(nèi)感染的發(fā)生，需加強疾病控制部門對產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性的監(jiān)測工作。

本次檢測菌株藥敏結(jié)果顯示產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率有所增加，尤其對β內(nèi)酰胺類抗生素中氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐藥率均達到100%，臨應不宜使用此類藥物。而青霉素類中哌拉西林耐藥率也達到56.6%;對頭孢菌素類中耐藥率從低到高依次為頭孢吡肟(4.2%)、頭孢他啶(34.3%)、頭孢噻肟(38.5%)、頭孢唑啉(100%)，說明第四代頭孢菌素的抗菌活性最強。對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，為19.6%，由于酶抑制劑復合藥對ESBLs有效，對AMPC酶無效;而頭孢吡肟對AMPC酶有效［4］，因此實驗室必須加強對產(chǎn)氣腸桿菌進行ESBLs和AMPC酶檢測，為臨床提供準確、合理的抗菌藥物治療。本研究結(jié)果氨曲南的耐藥率為29.4%，但明顯低于易富等［5］57.09% 的研究結(jié)果，近幾年產(chǎn)氣腸桿菌對氨曲南的耐藥率不斷增加，臨床應用時需謹慎。

由于喹諾酮類抗生素具有抗菌譜廣，抗菌活性強，不良反應少等優(yōu)點，主要以左氧氟沙星在臨床使用最為普遍，本研究中產(chǎn)氣腸桿菌對左氧氟沙星(3.5%)、環(huán)丙沙星(6.3%)的耐藥率低，可做為臨床治療用藥，但應注意其抗菌藥物不良反應的發(fā)生［6］。

氨基糖苷類藥物為殺菌劑，多數(shù)作用于細菌核糖體A位點，引起mRNA序列翻譯成氨基酸序列的錯誤導致異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生細菌死亡［7］。而半合成制劑中的阿米卡星的抗菌活性最強耐藥率為0，明顯高于蔡壬辛等［8］5.7%的研究結(jié)果，由于其毒副作用較大，用于治療藥物時應注意。對于目前較少使用的抗生素如復方新諾明、四環(huán)素、氯霉素也表現(xiàn)出良好的抗菌活性，耐藥率均低于20%。

產(chǎn)氣腸桿菌耐碳青霉烯類抗生素的主要耐藥機制為產(chǎn)碳青霉烯酶、細菌外膜蛋白缺失或數(shù)量的減少而引起外膜通透性的改變［9］。本研究中，碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南和美羅培南，目前共檢測出2株碳青霉烯耐藥菌株，分別來源于ICU病房和血管科病房的手術后患者的導管尖端和血液標本，說明耐碳青霉烯類抗生素的產(chǎn)氣腸桿菌易引起重癥患者的導管相關性血流感染。本研究中亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為1.4%，明顯低于陳中舉等［10］8.0%、7.1%的研究結(jié)果，由于其是目前所使用的抗菌藥物中抗菌譜最廣，抗菌活性最強，具有快速殺菌作用的一類抗菌藥物，尤其是產(chǎn)ESBLs酶和(或)AMPC酶的多重耐藥腸桿菌科細菌感染的最有效的抗菌藥［11］，通常用于重度感染的一線經(jīng)驗治療藥物，隨著耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，應加強耐藥性監(jiān)測，阻斷碳青霉烯耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

綜上所述，產(chǎn)氣腸桿菌對各類抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度耐藥，其抗菌活性較高的藥物包括阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢吡肟、喹諾酮類、慶大霉素的耐藥率均保持在0～7.0%較低水平，可作為產(chǎn)氣腸桿菌引起感染的經(jīng)驗性治療藥物。臨床醫(yī)生最好根據(jù)臨床微生物室藥敏檢測結(jié)果，正確、合理地選擇抗菌藥物，提高療效，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。目前有研究證實已發(fā)現(xiàn)攜帶NDM-1(新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶)基因的產(chǎn)氣腸桿菌［12］，因此應加強產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性監(jiān)測管理工作，對臨床治療、預防和采取有效的控制措施具有十分重要的意義。

1 趙進良，馮樂，吳良娟，等.2008-2010年產(chǎn)氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21:4578-4580.

2 周曦.42例產(chǎn)氣腸桿菌肺炎臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15:57-58.

3 錢曉琴，錢小毛，金海勇.產(chǎn)氣腸桿菌的臨床分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22:1939-1940.

4 林奇龍，陳瓊娜，方國安，等.94株產(chǎn)氣腸桿菌的臨床分布與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22:3658-3660.易富，蔡敏琪，梁凱，等.醫(yī)院腸桿菌科細菌耐藥譜分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23:3002-3003.

6 儲潔瓊，劉俊，汪魏平.400例抗菌藥物不良反應報告分析.安 徽 醫(yī)藥，2013，17:1076-1078.

7 劉鵬，許小敏，許兆軍.產(chǎn)氣腸桿菌氨基糖苷類藥物獲得性耐藥基因研究.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24:3645-3647.

8 蔡壬辛，黃彬，陳樹林，等.2008-2011年腸桿菌科細菌耐藥性變遷及對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制.中國微生態(tài)學雜志，2013，25:800-804.

9 劉瑛，俞靜，費奇力，等.產(chǎn)氣腸桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制研究.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2013，33:1320-1322.

10 陳中舉，汪玥，孫自鏞，等.2011年中國CHINET腸桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志，2013，13:248-254.

11 李世杰，郭瑞娟，邢廣棟，等.碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌的耐藥機制探討.中國抗生素雜志，2012，37:623-627.

12 程燦燦，芮勇宇.6株超級細菌NDM-1基因環(huán)境研究.實用醫(yī)學雜志，20014，30:1820-1823.