楊高 王秀芳 孫麗靜 李民 胡秋芳 王俊紅 王迤

手術(shù)是治療外科疾病的一種重要方法，但在治療原發(fā)病的同時(shí)，也可能產(chǎn)生并發(fā)癥、后遺癥等醫(yī)源性損害及不良后果［1］。因此，手術(shù)質(zhì)量與安全一直倍受醫(yī)院管理者的高度重視，而急診手術(shù)更是安全管理的重中之重，是潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的高發(fā)區(qū)。2008年WHO建立的世界患者安全聯(lián)盟已將安全手術(shù)問題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰(zhàn)［2］。本次調(diào)查對(duì)象為市內(nèi)三家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院(冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院手術(shù)室、邯鄲市人民醫(yī)院手術(shù)室、邯鄲縣醫(yī)院手術(shù)室)，通過對(duì)二級(jí)醫(yī)院2014年1月至2014年12月急診手術(shù)的安全管理流程實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查，找出流程中存在的問題、管理的關(guān)鍵點(diǎn)及對(duì)應(yīng)的相關(guān)措施，保障急診手術(shù)患者的安全，提高手術(shù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診手術(shù)沒有明確的時(shí)間界定，本文中所指的急診手術(shù)包括已住院患者突發(fā)病情變化的和門、急診就診的經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后為搶救患者生命、防止病情進(jìn)一步惡化而采取手術(shù)治療的患者。選擇2014年1～12月三家醫(yī)院共急診手術(shù)950例為調(diào)查對(duì)象，其中創(chuàng)傷患者480例，非創(chuàng)傷患者470例;單個(gè)器官的手術(shù)750例，一側(cè)身體或四肢手術(shù)部位的手術(shù)200例;全身麻醉手術(shù)335例。

1.2 方法 以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后為調(diào)查的三個(gè)維度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前觀察的5個(gè)影響因子包括:身份識(shí)別、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的分級(jí)是否符合手術(shù)分級(jí)的要求、對(duì)涉及需區(qū)分左右側(cè)、單雙側(cè)、內(nèi)外側(cè)的手術(shù)部位是否有做標(biāo)記、對(duì)涉及術(shù)中使用植入性器械是否有滅菌安全監(jiān)測(cè)。術(shù)中觀察的2個(gè)影響因子包括:手術(shù)安全核查執(zhí)行率及核查記錄。術(shù)后觀察的影響因子為:全麻術(shù)后患者的復(fù)蘇、途中轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)及急救設(shè)備。

2 結(jié)果

2.1 急診手術(shù)安全術(shù)前相關(guān)因素比較 急診手術(shù)前涉及患者安全的身份識(shí)別、麻醉評(píng)估的執(zhí)行率為50%，術(shù)者與手術(shù)分級(jí)的符合率為69%，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率與植入性手術(shù)器械的滅菌監(jiān)測(cè)率為0。見表1。

表1 急診手術(shù)安全術(shù)前相關(guān)因素比較 n=950

2.2 急診手術(shù)安全術(shù)中相關(guān)因素比較 術(shù)中手術(shù)安全核查執(zhí)行率中，麻醉前與離室前的核查執(zhí)行率較高，而切皮前的執(zhí)行率為0。見表2。

表2 急診手術(shù)安全術(shù)中相關(guān)因素比較 n=950，例(%)

2.3 急診手術(shù)安全術(shù)后相關(guān)因素比較 多數(shù)二級(jí)醫(yī)院未設(shè)置麻醉復(fù)蘇室或即便有此設(shè)置也因種種原因未使用，且都未配置轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè)急救設(shè)備。見表3。

表3 急診手術(shù)安全術(shù)后相關(guān)因素比較 n=3

3 討論

在被調(diào)查的三家二級(jí)醫(yī)院中急診手術(shù)安全管理的現(xiàn)狀存在較多隱患，在整個(gè)流程實(shí)施過程中，雖然手術(shù)醫(yī)生最終未發(fā)生在錯(cuò)誤的患者身上及在錯(cuò)誤的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)的情況，但所暴露出來的問題與風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。

3.1 急診手術(shù)安全術(shù)前相關(guān)因素比較中“身份識(shí)別”一項(xiàng):被調(diào)查的3家醫(yī)院中，1家醫(yī)院未使用腕帶，2家醫(yī)院已使用腕帶，腕帶為手工書寫無(wú)條碼信息，易出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤。所有腕帶的佩戴都是在收住院后病區(qū)內(nèi)執(zhí)行，急診患者無(wú)腕帶核對(duì)項(xiàng)目?！靶g(shù)前麻醉評(píng)估”一項(xiàng):所調(diào)查的3家醫(yī)院在急診手術(shù)前均未使用麻醉評(píng)估單。麻醉師對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果預(yù)示的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)評(píng)估記錄，對(duì)急診手術(shù)術(shù)前檢查的要求較低，原因均為病情急、等待結(jié)果時(shí)間長(zhǎng)?！笆中g(shù)標(biāo)記”一項(xiàng):被調(diào)查的3家醫(yī)院均未對(duì)涉及到雙側(cè)或多平面的手術(shù)部位做標(biāo)記。原因:(1)無(wú)相關(guān)制度的約束。(2)漠視標(biāo)記的意義。左、右上肢或下肢的急診手術(shù)多是創(chuàng)傷性的，直觀性強(qiáng)，不可能出錯(cuò)。對(duì)于不可直觀的左、右腎等腹內(nèi)手術(shù)，可以通過進(jìn)入手術(shù)室后麻醉開始前的安全核查來查對(duì)，沒必要再在進(jìn)入手術(shù)室前做手術(shù)部位標(biāo)記。(3)僥幸心理，急診手術(shù)少，幾乎沒有同時(shí)來2名患者的情況，不可能出現(xiàn)手術(shù)做錯(cuò)的問題?！笆中g(shù)器械安全”一項(xiàng):對(duì)涉及緊急情況下植入物的滅菌監(jiān)測(cè)依衛(wèi)生部 WS/T310.3.4.4.2.3.2 的要求:在緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加用5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門。本次所調(diào)查的3家醫(yī)院只使用化學(xué)指示物作為滅菌合格的監(jiān)測(cè)而未使用生物監(jiān)測(cè)，其中2家醫(yī)院使用的是3類化學(xué)指示物，1家醫(yī)院使用的是5類化學(xué)指示物，都未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)范的要求，并且無(wú)可追溯記錄?！笆中g(shù)授權(quán)及分級(jí)管理”一項(xiàng)執(zhí)行不好的原因:以護(hù)士分級(jí)來說:二級(jí)醫(yī)院手術(shù)種類較單純，疑難復(fù)雜的手術(shù)基本都轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，若按手術(shù)種類或難易來安排分級(jí)護(hù)士，會(huì)造成工作量分配不合理、勞動(dòng)資源浪費(fèi);另外若在平均工作量的基礎(chǔ)上安排高級(jí)別護(hù)士從事較復(fù)雜手術(shù)，卻又無(wú)相應(yīng)的補(bǔ)償或激勵(lì)機(jī)制，亦或有相關(guān)制度卻執(zhí)行力度低，無(wú)法激發(fā)護(hù)士工作積極性及成就感。

3.2 急診手術(shù)安全術(shù)中相關(guān)因素比較中“手術(shù)安全核查”一項(xiàng):“切皮前(time out)核查率”為“0”。2008年原衛(wèi)生部中心質(zhì)量管理委員會(huì)頒布了《手術(shù)室安全核查制度》的實(shí)施細(xì)則和《手術(shù)安全核查表》，但在實(shí)際工作中卻難按規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行率低的原因?yàn)?90%手術(shù)醫(yī)生及80%的麻醉師認(rèn)為已經(jīng)對(duì)患者的病情掌握全面并核對(duì)過患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式，再次核對(duì)的重復(fù)性較多存在抵觸心理［3］。同時(shí)，核查執(zhí)行率低也是造成術(shù)中檢查記錄不完整的主要因素。

3.3 急診手術(shù)安全術(shù)后相關(guān)因素比較中“麻醉復(fù)蘇”一項(xiàng):依213年河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:應(yīng)有麻醉復(fù)蘇室，與手術(shù)臺(tái)比不低于1∶3。所調(diào)查的3家醫(yī)院中，2家醫(yī)院因房間建設(shè)限制未設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，1家醫(yī)院雖設(shè)有麻醉復(fù)蘇室，但因麻醉師人員少，無(wú)法滿足實(shí)際要求而處于閑置狀態(tài)，且在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)所有全麻術(shù)后患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中只有手術(shù)護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生陪伴并未配備心電監(jiān)測(cè)及急救設(shè)備，增加了麻醉并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主因醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。

3.4 對(duì)策

3.4.1 應(yīng)完善身份識(shí)別制度:對(duì)于手術(shù)室這樣高風(fēng)險(xiǎn)的特殊科室一定要執(zhí)行“腕帶”核對(duì)制度，為確保腕帶信息的準(zhǔn)確性，腕帶的內(nèi)容盡量避免手工書寫，如無(wú)法實(shí)現(xiàn)機(jī)器打印也應(yīng)雙人核對(duì)信息無(wú)誤后再佩戴。

3.4.2 規(guī)范急診手術(shù)的管理:急診手術(shù)病情急、變化快、風(fēng)險(xiǎn)大，完善術(shù)前的評(píng)估和術(shù)前的準(zhǔn)備非常重要。包括術(shù)前的檢查;手術(shù)醫(yī)生的授權(quán)分級(jí)并將授權(quán)分級(jí)公布，以便于手術(shù)室核對(duì);建立手術(shù)護(hù)士的分級(jí)管理，制定可行的管理制度。對(duì)手術(shù)室人員還要加強(qiáng)交叉學(xué)科的培訓(xùn)，掌握不同手術(shù)器械應(yīng)達(dá)到的滅菌標(biāo)準(zhǔn)，為患者用安全的手術(shù)器械做安全的手術(shù)把好關(guān)。

3.4.3 真正落實(shí)手術(shù)安全核查制度、增強(qiáng)安全意識(shí):倡導(dǎo)患者安全活動(dòng)，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措之一。急診手術(shù)的安全管理最大的難點(diǎn)就是時(shí)間短、涉及部門多、交接繁復(fù)、時(shí)間要求連貫，因此相關(guān)人員的互相配合和協(xié)作才能達(dá)到最佳安全程度。手術(shù)患者的核查是一項(xiàng)多部門協(xié)作的工作，涉及麻醉師、手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生，因此人員的培訓(xùn)要全面［4］。應(yīng)從院級(jí)的層面下發(fā)文件，組織全員學(xué)習(xí)、貫徹?，F(xiàn)在的手術(shù)安全核查，大部分工作人員受定勢(shì)思維的影響，過分相信自已的主觀判斷，缺乏準(zhǔn)確、全面、客觀的判斷，缺乏醫(yī)生、患者、護(hù)士之間的溝通，極易發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤［5］。將手術(shù)患者安全核查作為核心制度落實(shí)，可提高核查的執(zhí)行率。同時(shí)，管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在實(shí)施的過程中進(jìn)行有效的干預(yù)，增強(qiáng)實(shí)施手術(shù)三方的責(zé)任感和安全意識(shí)，使圍手術(shù)期手術(shù)團(tuán)隊(duì)合作能力增強(qiáng)，提高圍手術(shù)期工作質(zhì)量，降低發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，并且有可觀可循的記錄文書，切實(shí)保障了患者的安全［6］。

1 張勇，陳紅，吳吳，等.圍手術(shù)期系統(tǒng)的安全管理實(shí)踐.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25:331-333.

2 World Health Organization.WHO Guidelines for Safe Surgery.Geneva:World Health Organization，2008.

3 李琳英，尚蘭梅，陳俊英.手術(shù)室常見差錯(cuò)事故的分析與防范措施.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，15:936-938.

4 顏小挺，林學(xué)正，王曉礎(chǔ)，等.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度中的問題及對(duì)策.中國(guó)醫(yī)院.2011，15:42-43.

5 許晨耘，符林秋，鄭旭，等.手術(shù)確認(rèn)表在患者安全管理中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24:52-53.

6 郭勝利.手術(shù)安全核查表在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用.健康必讀雜志，2010，7:26-27.