張菊芳

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述 評

毛發(fā)移植的過去、現(xiàn)在與將來

張菊芳

毛發(fā)移植； 毛囊單位提取技術(shù)； 頭皮條切取技術(shù)

1 毛發(fā)移植的發(fā)展與理論基礎(chǔ)

毛發(fā)移植最早記載于19世紀(jì)，從1822年D Unger的動物實驗開始至今已經(jīng)歷了2個世紀(jì)。1933年，S Okuda發(fā)明了打孔移植頭皮復(fù)合組織片法，是世界上首例用人體自身毛發(fā)進(jìn)行移植的技術(shù)。其后,H Tamura和K Fujita相繼報道了對含有1～8個毛囊的毛胚進(jìn)行移植的方法。1959年，N Orentreich采取直徑為4mm的環(huán)鉆進(jìn)行自體毛發(fā)移植，經(jīng)長期隨訪，效果較好，并提出了著名的“安全供區(qū)”概念和“毛發(fā)移植供區(qū)優(yōu)勢”理論，為現(xiàn)代毛發(fā)移植奠定了理論依據(jù)[1]。至此，Okuda-Orentreich技術(shù)成為自體毛發(fā)移植的一項經(jīng)典手術(shù)方法，并被認(rèn)為是毛發(fā)永久性移植的手術(shù)方法。1984年，JT Headington對頭皮進(jìn)行橫斷解剖，發(fā)現(xiàn)并提出了毛囊單位的概念。20世紀(jì)后期，以毛囊單位為基礎(chǔ)的移植方法，配合不同規(guī)格打孔刀具，形成了完整成熟的手術(shù)方案，使得移植后的毛發(fā)外觀更趨自然美觀，并開始在臨床上廣泛應(yīng)用。

對于伴有男性雄激素性禿發(fā)的患者,如果將在安全供區(qū)以外提取的毛發(fā)移植到其他部位，則在后期有可能會發(fā)生繼發(fā)性移植區(qū)域的毛發(fā)脫落。我國最早開展毛發(fā)移植約在21世紀(jì)初期，北京的1位醫(yī)師從國外引進(jìn)了技術(shù)和項目，但由于缺乏更多的交流，對國內(nèi)毛發(fā)移植未起到積極的促進(jìn)作用。直至2007年，筆者從加拿大學(xué)成歸來，引進(jìn)并開展了毛發(fā)移植技術(shù)，且多次在全國會議上發(fā)表演講，并于2008年舉辦了第1屆全國毛發(fā)移植學(xué)習(xí)班，從此，國內(nèi)毛發(fā)移植進(jìn)入了一個新時代。

2 毛發(fā)移植的手術(shù)方法

毛發(fā)移植的治療過程包括：術(shù)前評估與設(shè)計、毛囊單位提取與再植。評估與設(shè)計一般無太多技術(shù)性的問題。提取毛囊單位的方法在經(jīng)歷20多年的發(fā)展過程中，逐漸形成了頭皮條切取技術(shù)(follicular unit transplatation， FUT)和毛囊單位提取技術(shù)(follicular unit extraction, FUE)[2]。前者是在安全供區(qū)切取長而窄的條狀頭皮組織，分段后于顯微鏡下進(jìn)行毛囊單位的分離提取，供區(qū)組織用促進(jìn)毛發(fā)生長的縫合技術(shù)(trichophytic closure)[3]無張力縫合，使FUT術(shù)后瘢痕相對不明顯。此方法較為簡便，且易掌握，但切取后分離毛囊單位的工作量偏大，耗費(fèi)時間長，需要有一個熟練的團(tuán)隊來完成。隨著毛發(fā)移植技術(shù)的推廣及研究的深入，我們也在不斷地對獲取毛囊單位技術(shù)進(jìn)行探索。FUE方法在臨床上逐漸得到認(rèn)可。其是利用環(huán)鉆在安全區(qū)進(jìn)行散在的毛囊單位提取，經(jīng)分離后再植入受區(qū)。一般用直徑為1 mm或更小的打孔器切入皮膚2～3 mm，至真皮網(wǎng)狀層中部，經(jīng)適當(dāng)力量松動后，將其中的毛囊單位完整提取。由于這種方法具有創(chuàng)傷小、無需縫合及術(shù)后愈合快的優(yōu)點，尤其適用于小面積移植和頭皮張力較大的患者，及規(guī)模較小、人力資源不足的小診所或科室。但這種方法也存在一些不足：⑴毛囊單位獲取時費(fèi)時較長，一般用于較小面積的移植；⑵因為是皮下盲視操作，對于不熟練者，其橫斷率較FUT高；⑶需要借助提取毛囊的專用設(shè)備----電動毛發(fā)提取機(jī)。迄今為止，F(xiàn)UT和FUE是世界上關(guān)于毛發(fā)移植技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，除此之外不再有其他方法或名稱衍生出現(xiàn)。

3 毛發(fā)移植的臨床應(yīng)用

根據(jù)脫發(fā)的臨床表現(xiàn)，總體上可將其分為2類：非瘢痕性禿發(fā)和瘢痕性禿發(fā)。前者主要包括雄激素性禿發(fā)、斑禿、休止期/生長期脫發(fā)等[4-7]。其中，雄激素性禿發(fā)是毛發(fā)移植的主要適應(yīng)證，也是臨床上最常見的脫發(fā)類型。

瘢痕性禿發(fā)的病因較多，主要由感染性皮膚病及燒傷、創(chuàng)傷引起。傳統(tǒng)的治療方法局限于擴(kuò)張器轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，效果一般。近年來，利用擴(kuò)張器聯(lián)合毛發(fā)移植對大面積瘢痕性禿發(fā)進(jìn)行序貫治療，取得了顯著的療效[8]。無論是術(shù)者還是患者，都必須認(rèn)識到2個基本原則：⑴毛發(fā)資源是有限的，人體永久性的毛囊單位有5000～7000個，毛發(fā)移植技術(shù)目前只限于將自身有毛發(fā)部位的毛發(fā)轉(zhuǎn)移到需要的部位，即將毛發(fā)重新分布，并不能增加毛發(fā)總量；如果患者自身供區(qū)毛發(fā)數(shù)量不足或毛發(fā)質(zhì)量不好，則無法進(jìn)行移植。⑵男性雄激素性禿發(fā)是一個漸進(jìn)性的過程，植發(fā)只能維持或減緩脫發(fā)癥狀，并不能阻止自身毛發(fā)脫落的過程，如需取得更好療效，還需配合藥物等其他治療方法。毛發(fā)移植技術(shù)除了上述頭發(fā)移植外，還開發(fā)出治療脫發(fā)以外的功能，如眉毛改形與重建[9-10]、睫毛加密[11]、男性胡須再造等特殊部位的毛發(fā)重建或改形[12-13]。目前，國內(nèi)調(diào)整女性高寬前額重建發(fā)際線以改變面部輪廓已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，深得女性喜愛。

4 我國脫發(fā)人群及毛發(fā)移植的現(xiàn)狀

中國男性脫發(fā)的發(fā)病率達(dá)到19.9%。以我國男性公民8億人計算，脫發(fā)患者約有2億人。脫發(fā)不僅呈現(xiàn)年輕化趨勢，更有“低齡化”的傾向，許多90后的學(xué)生也加入到脫發(fā)行列。脫發(fā)已經(jīng)成為21世紀(jì)影響身心健康的疾病之一，因此，關(guān)注脫發(fā)患者，積極尋找有效治療脫發(fā)的方法已是刻不容緩[1]。與國外規(guī)范成熟的毛發(fā)移植狀況相比，國內(nèi)毛發(fā)移植起步晚，且早期發(fā)展不盡人意，基本處于“無教材、無培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、無專業(yè)器械”的三無狀態(tài)。現(xiàn)實情況是，美容外科和皮膚外科的發(fā)展突飛猛進(jìn)，更多從業(yè)醫(yī)師傾向于見效快、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益突出的美容治療項目，而毛發(fā)移植由于耗時長、見效慢等原因遲遲得不到整形醫(yī)師的首選，毛發(fā)移植專業(yè)人員嚴(yán)重缺乏。一些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)涌現(xiàn)出較多的專業(yè)醫(yī)師隊伍，確實解決了一部分脫發(fā)患者的難題；由于人力資源的關(guān)系，這些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)使用FUE方法，有些機(jī)構(gòu)人員自行研發(fā)生產(chǎn)出得心應(yīng)手的提取設(shè)備，加快毛囊單位的提取速度。但民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在一些問題，如過度夸大FUE 技術(shù)的優(yōu)點，及單次提取的數(shù)量達(dá)到或超過5000 FUs，與目前國際上和國內(nèi)公立三甲醫(yī)院中仍然以FUT為主流，單次提取數(shù)量不可能超過4000 FUs的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有較大沖突。所以，擔(dān)負(fù)起歷史使命，規(guī)范培養(yǎng)訓(xùn)練專業(yè)的毛發(fā)移植醫(yī)師隊伍，開展和發(fā)展毛發(fā)移植新技術(shù)新項目已迫在眉睫。

2011年，筆者主編的《高密式毛發(fā)移植》是國內(nèi)第1本系統(tǒng)描述毛發(fā)移植過程的指南，為眾多醫(yī)師規(guī)范操作毛發(fā)移植指明了方向并提供方法。2013年，筆者主編的《毛發(fā)整形美容學(xué)》成為整形外科毛發(fā)移植領(lǐng)域的規(guī)范教材。此2本書的出版填補(bǔ)了國內(nèi)毛發(fā)移植領(lǐng)域的空白，也掀起了毛發(fā)移植在美容行業(yè)中的熱潮，毛發(fā)移植正式列入整形外科項目。2008年，杭州市第一人民醫(yī)院舉辦的第1期毛發(fā)移植繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班是國內(nèi)第1家真正專業(yè)的毛發(fā)移植培訓(xùn)班。隨后，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院毛發(fā)移植中心、上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院毛發(fā)移植中心、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形美容外科等相繼開設(shè)了毛發(fā)移植繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，為國內(nèi)培訓(xùn)和培養(yǎng)毛發(fā)移植醫(yī)師立下汗馬功勞。在各級學(xué)術(shù)團(tuán)體的支持下也成立了毛發(fā)移植的學(xué)術(shù)組織，2013年8月，在大連會議上成立了中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會毛發(fā)移植學(xué)組；2013年11月，在北京會議上成立了中國整形與美容協(xié)會微創(chuàng)與激光皮膚分會毛發(fā)移植亞分會,中國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)美容分會毛發(fā)移植亞分會等相繼成立。學(xué)組或分會的成立對培訓(xùn)毛發(fā)移植醫(yī)師、規(guī)范和監(jiān)督毛發(fā)移植市場具有積極的指導(dǎo)意義。目前，隨著國內(nèi)毛發(fā)移植培訓(xùn)班和學(xué)會工作的熱烈開展，從事美容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在增開毛發(fā)移植項目，毛發(fā)移植醫(yī)師數(shù)量每年以數(shù)以百計人次在增長。在每年邀請國際專家來中國指導(dǎo)交流的同時，國內(nèi)毛發(fā)移植醫(yī)師也已走出國門，從2011年起，每年都有中國的毛發(fā)移植醫(yī)師出現(xiàn)在亞洲毛發(fā)移植協(xié)會(AAHRS)會議和世界毛發(fā)移植協(xié)會(ISHRS)會議上；2015年3月，在泰國舉辦的AAHRS會議上，筆者、吳文育、劉青、吳巍等在大會上進(jìn)行了交流發(fā)言，并有10位醫(yī)師加入AAHRS組織，這標(biāo)志著中國毛發(fā)移植水平已開始與國際接軌。近年來，毛發(fā)移植器械生產(chǎn)廠家也引進(jìn)研制出一系列國內(nèi)毛發(fā)移植專業(yè)器械，為毛發(fā)移植的發(fā)展提供優(yōu)良工具。

5 毛發(fā)移植的展望

毛發(fā)移植的成功與否很大程度上依賴于永久毛囊的數(shù)量及利用率。目前毛發(fā)的自體移植術(shù)是一種拆東墻補(bǔ)西墻的方法。而通過組織工程學(xué)來進(jìn)行體外自體毛囊細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增，從理論上就可以解決這一問題。目前對人類的毛囊體外培養(yǎng)取得了初步成功，但仍未應(yīng)用于臨床。因異體毛發(fā)在不用免疫抑制劑的情況下必然發(fā)生免疫排斥，因此，人們開始將目光轉(zhuǎn)向毛發(fā)克隆[14-15]。毛發(fā)克隆的基礎(chǔ)是真皮乳頭細(xì)胞具有誘導(dǎo)產(chǎn)生新毛囊的能力，這一能力在成年后一直保持。但目前研究并不樂觀，誘導(dǎo)出的毛囊偏離預(yù)先設(shè)計的方向，呈現(xiàn)多方向性分化；動物實驗誘導(dǎo)出的毛發(fā)呈簇分布，并非如自然形態(tài)的均勻分布；克隆毛發(fā)無正常的周期[16-18]。其他輔助治療，如富血小板血漿(platelet-rich plasma， PRP)及A型肉毒毒素注射改善脫發(fā)，個別報道取得了一定療效，但尚缺乏大樣本臨床實驗支持[19]。而機(jī)器人植發(fā)也正應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢性如何，將進(jìn)一步接受挑戰(zhàn)。

脫發(fā)看似簡單，但發(fā)病率高，嚴(yán)重影響人們的工作和生活。且治療手段有限，治療周期較長，需要更多的臨床醫(yī)師投身治療脫發(fā)的隊伍中，更深入地研究其發(fā)生、發(fā)展過程，從而摸索出更多有效的治療方法。

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310006 浙江 杭州，杭州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容科

張菊芳(1968-)，女，浙江杭州人，主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.001

2015-06-10)