喬渝森, 包海燕, 郭炯炯, 張洪濤, 楊惠林, 韓 帥

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論 著

改良Chevron截骨術治療輕中度拇外翻的療效分析

喬渝森, 包海燕, 郭炯炯, 張洪濤, 楊惠林, 韓 帥

目的探討改良Chevron截骨術治療輕中度拇外翻的臨床療效。方法自2013年9月至2015年9月，對47例(66足)拇外翻患者進行改良Chevron截骨術。術前仔細測量HVA (拇外翻角)、IMA (第1、2跖骨間角)、AOFAS (美國足踝矯形學會拇外翻評分),術中采用軟組織松解+Chevron截骨+Akin截骨(第一近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)的楔形截骨)。結果術后所有患者隨訪1～24個月，HVA術前平均36.53°，術后平均10.56°，IMA術前平均19.66°，術后平均12.36°，AOFAS術前平均60.16分，術后平均89.25分。結論改良Chevron截骨術隨訪滿意度高，其對輕中度拇外翻畸形矯正有良好的臨床效果。

拇外翻； 改良Chevron截骨術； 趾骨楔形截骨; 美國足踝矯形學會拇外翻評分

拇外翻是拇指向外偏斜和第1跖骨內(nèi)收引起疼痛的一種前足畸形。臨床多行保守治療，當疼痛加重、保守治療無效、嚴重影響生活質(zhì)量時，則需進行手術治療。采用改良Chevron截骨術治療輕中度拇外翻療效較好，受到了越來越多醫(yī)師的關注。自2013-2015年，筆者對47例(66足)輕中度拇外翻患者實施了改良Chevron截骨術，通過對患者的中期隨訪，證實改良Chevron截骨術取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

本組患者共47例。男性7例，女性40例；年齡28～66歲，平均(48.5±4.7)歲。1例合并第2近節(jié)趾間半脫位，1例合并左股骨粗隆間骨折?；颊咧髟V第1跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，有不同程度拇外翻畸形，部分患者合并第2跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛性胼胝包塊。

2 手術方法

術前常規(guī)測量患者拇外翻角(hallux valgus angle， HVA)和第1、2趾骨間角度(ima:inter metacarple angle, IMA)，評估患者拇外翻嚴重程度，以制定相應手術計劃。全身麻醉后，患者取仰臥位，左踝部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾貼膜。先取左(或右)第1、2趾璞間縱行長約3.0 cm切口，切開皮膚、皮下，顯露并切斷拇囊后顯露深面拇收肌，切斷拇收肌及外側(cè)籽骨懸韌帶，同時松解外側(cè)關節(jié)囊。另取左(或右)足跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)弧形長約6.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下、關節(jié)囊，骨膜剝離器鈍性分離，暴露跖骨遠端及近節(jié)趾骨，松解跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織[1]，擺鋸切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。取跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)弧形長約6.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下、關節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)跖趾關節(jié)，行內(nèi)側(cè)跖楔關節(jié)楔形截骨，切除內(nèi)側(cè)及跖側(cè)部分骨質(zhì)，閉合截骨面后克氏針臨時固定，糾正第1跖骨內(nèi)翻并保持跖骨適當?shù)那敢曇娡夥纬C正滿意，HAA和IMA恢復可，予以T形鋼板固定，依次擰入螺釘4枚，擺鋸磨平多余骨質(zhì)，再做第1近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)的楔形截骨(Akin截骨)[2]，保留趾骨外側(cè)皮質(zhì)合頁，閉合截骨面后克氏針臨時固定，透視見外翻畸形矯正滿意，HVA和IMA恢復可，予以Bold空心加壓螺釘固定，反復沖洗切口，徹底止血，截骨面予以植骨，逐層縫合關節(jié)囊(加強縫合內(nèi)側(cè)關節(jié)囊)、皮下及皮膚無菌輔料包扎。

3 結果

對47例患者隨訪1～24個月。截骨端均獲得骨性愈合，無切口感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)?；甲銉?nèi)側(cè)骨性突起消失，且疼痛癥狀緩解明顯，患者滿意度高。術前及術后對患者HVA、IMA、AOFAS評分進行了對比，證實HVA、IMA較術前明顯降低，AOFAS評分顯著增加(表1)，術后效果滿意(圖1)。

4 討論

4.1 拇外翻形成的病因及保守治療方法 目前認為拇外翻是一種遺傳病[3],女性多見,女性穿高跟尖頭鞋、類風濕等各種炎癥破壞關節(jié),形成向外半脫位等也是拇外翻主要病因[4]。早期多數(shù)患者因拇囊炎、疼痛而就診，疼痛多位于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)，患者病程較長時還可有拇指向外側(cè)擠壓第2趾，可有第2趾騎跨或拇指仰趾畸形，多存在2/3跖骨頭下胼胝和轉(zhuǎn)移性跖痛癥，足部多出負重且行走時疼痛明顯，多數(shù)患者可通過穿前部寬大、鞋跟不超過2.5 cm的鞋子，按摩、掰動拇指向足內(nèi)側(cè)，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息，使用矯形器等進行保守治療，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛明顯還可于骨突內(nèi)側(cè)放置軟的墊圈，拇囊炎還可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑等方法治療。在保守治療無效的情況下，則需手術治療。

表1 HVA、IMA和AOFAS評分情況

4.2 改良Chevron截骨術的特點及優(yōu)勢 拇外翻的手術目的為解除疼痛、矯正畸形、改善功能，已報道的手術方式有200余種[5]，其中傳統(tǒng)Chevron截骨術最為成熟，且廣為應用。Chevron截骨術是1928年Austin醫(yī)師首次提出的,所以此術氏又稱Austin手術[6]，主要用于治療輕中度拇外翻畸形，且IMA 角不嚴重(<16°)的患者[7]，即于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作一開口向近側(cè)的水平“V”形截骨，頂端距跖趾關節(jié)面1.0 cm，開口角度為60°，遠側(cè)跖骨頭向外側(cè)推移，一般情況下每推移1 mm可矯正跖骨間夾角1°，螺釘或鋼板固定。若患者IMA角較大(>16°),Chevron截骨術并不適用，所以，臨床中多采用改良Chevron截骨術[8]，即在Chevron截骨的基礎上聯(lián)合Akin截骨術(拇指近節(jié)趾骨截骨術)，此舉可大大降低拇外翻的復發(fā)率[9]，Lechler 等[10]研究比較了Chevron截骨術和Chevron聯(lián)合Akin截骨術,認為聯(lián)合截骨能更好地糾正趾間外翻畸形。

4.3 拇外翻手術治療的部分最新進展及展望 隨著足踝外科的快速發(fā)展，拇外翻的手術治療衍生出很多新的治療方法[11]，目前歐美治療拇外翻的主流手術方法為Scarf截骨術[12]及其衍生的旋轉(zhuǎn)“Scarf”和反“Scarf”截骨術，Scarf手術可適用于中重度拇外翻、IMA角>16°、PASA正常或輕度異常的患者[13]，相比較Chevron截骨術，Scarf矯正角度畸形的力度更強，且對重度拇外翻有良好療效，可早期進行負重鍛煉，接觸面積大，愈合良好[12]。但對DMAA角大于16°，常作為Scarf手術的相對禁忌證[14]。Chevron及Scarf截骨術雖然可滿足臨床大多數(shù)患者的手術要求，但對于對運動能力要求高、趾骨側(cè)OA表現(xiàn)明顯的患者則不太適用。針對此種患者，近年來，有學者提出Hemi金屬半關節(jié)置換術[15]，其具有推進力佳，活動度好，穩(wěn)定性好的特點，但對于患者的長期療效上有待考證。

圖1 改良Chevron截骨術治療輕中度拇外翻前后對比 a.術前X線片 b.術后3個月X線片 c．術前 d.術后3個月

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TheanalysisofthemodifiedChevronosteotomycurativeeffectintreatingmildtomoderatehalluxvalgusdeformity

QIAOYu-sen,BAOHai-yan,GUOJiong-jiong,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the modified Chevron osteotomy in treating mild to moderate hallux valgus deformity.MethodsFrom September 2013 to September 2015, 47 patients(66 feet) were treated with the modified Chevron osteotomy sugery. The hallux valgus angle(HVA), first intermetatarsal angle (IMA), AOFAS scores were measured before the operation.ResultsAfter 1～24 months follow up,all patients were satisfied with bone healing.The HVA was 36.53° preoperation and 10.56° postoperation.The IMA changed from 19.66° to 12.36° pre-and postoperation.The AOFAS scores yet changed from 60.16° to 89.25° at the last followup.ConclusionThe modified Chevron osteotomy follow-up has an high satisfaction and well clinical effect of mild to moderate hallux valgus deformity.

Hallux valgus deformity; Modified Chevron osteotomy; Akin osteotomy; AOFAS

215000 江蘇 蘇州，蘇州大學附屬第一醫(yī)院 骨外科(喬渝森,包海燕,郭炯炯,張洪濤,楊惠林)；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科(韓 帥)

喬渝森(1986-)，男，江蘇蘇州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.018

R622

A

1673-7040(2015)11-0690-03

2015-09-10)