劉麗紅 劉慧軍 陳麗娜 楊曉梅

1.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院血透室，河北廊坊 065201；2.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院護理部，河北廊坊 065201；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001

血液透析（hemodialysis）是終末期腎臟?。╡ndstage renal disease）患者腎臟替代治療的重要方式之一。北京地區(qū)調查顯示，2010 年末總計有8613 人行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療[1]。近些年血透技術得到了迅速發(fā)展，尿毒癥患者的生存壽命得到了明顯延長。但是因為種種原因，MHD 患者的并發(fā)癥和營養(yǎng)不良的高患病率致患者頻繁住院，患者全身狀況差和生命質量不高等問題仍然需要進一步研究[2]。 慢性腎衰竭患者食入蛋白質常常不足或丟失過多，所以機體的蛋白質處于被消耗狀態(tài)，常呈負氮平衡，造成機體蛋白質營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良指標和患者病死率、發(fā)病率緊密相關[4]。當膳食不能滿足人體對蛋白質和能量的需要時， 則產(chǎn)生蛋白質-能量營養(yǎng)不良（PEM）的問題。 營養(yǎng)不良是MHD 患者中比較常見的一個問題，營養(yǎng)不良的后果嚴重，會提高患者的住院率及病死率，影響患者的生活、工作能力，降低生命質量。 Blumen Krantz 報道，54%的透析患者存在不同程度的PEM[4]。 MHD 患者常有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀，可以導致嚴重的PEM，從而影響患者的生命質量和生存率。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)應用黃芪注射液足三里穴位注射對脾腎氣虛型、脾腎陽虛型的MHD 患者開展治療，能有效改善患者的PEM 狀態(tài)，提高患者的生命質量，促進患者回歸社會，為糾正MHD 患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的研究提供一種新的治療方法，現(xiàn)將具體的研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3～11 月京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液透析中心中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛、脾腎陽虛型MHD 患者42 例。納入標準：①透析齡＞3 個月；②年齡＞18 歲；③每周透析2～3 次，每次4 h；④尿素清除率（Kt/V）＞1.2；⑤使用或不使用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定；⑥愿意參加此項研究者并簽署知情同意書。排除標準：①近3 個月內(nèi)有惡性腫瘤、心力衰竭、活動性肝病、呼吸衰竭等合并癥；②有明顯的食欲欠佳，伴/不伴有惡心、嘔吐，或患有急性消化道疾病，以及不能滿足人體攝取足夠能量、熱量的其他類型疾?。虎刍加屑卓夯蛘吣I上腺疾病等影響新陳代謝的疾??；④因各種原因造成不能配合治療者；⑤糖尿病患者；⑥對本療法所用藥物過敏者；⑦正參加其他臨床研究者。退出標準：①試驗過程中患者病情惡化，例如發(fā)生嚴重的感染及心力衰竭等；②發(fā)生各種嚴重不良反應的患者；③觀察過程中輸血者；④中途失訪者；⑤療程未完成80%者。 采用隨機數(shù)字表法將納入患者隨機分為兩組。治療組21 例，男10 例，女11 例；年齡26～73 歲， 平均 （55.3±13.8） 歲； 平均透析齡（5.17±1.38）年。 對照組21 例，男9 例，女12 例；年齡30～79 歲，平均（58.5±12.3）歲；平 均 透 析 齡（4.75±1.85）年。 兩組患者性別、年齡、透析齡等方面比較差異無統(tǒng)計學優(yōu)于（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）的診療方案”[5]。關于慢性腎衰的中醫(yī)證候診斷標準，要結合患者的臨床表現(xiàn)進行具體辨證，正虛諸證有脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證。 臨床以脾腎氣虛證及脾腎陽虛證最為常見， 脾腎氣虛證：主癥：氣短懶言，食少納呆，倦怠乏力，腰酸膝軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。脾腎陽虛證：主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便溏稀，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 患者營養(yǎng)不良診斷標準（參照Schoefeld 標準）：①負氮平衡；②血漿白蛋白低于40 g/L，血清轉鐵蛋白低于0.2 g/L，血清前白蛋白低于0.3 g/L，其中2 項符合者；③上臂肌圍（MAMC）小于正常值；④體重在6 個月內(nèi)下降超過10%。 以上符合2 項即可診斷為營養(yǎng)不良。

1.3 治療方法

對照組：給予常規(guī)治療（規(guī)律血液凈化治療、指導患者合理飲食、控制高血壓、使用促紅素和鐵劑積極糾正其貧血、及時調節(jié)鈣磷代謝、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡等），但不給予穴位注射。 治療組：在常規(guī)治療的基礎上，給予黃芪注射液（黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：A201301002、A20131223）1mL，透析日（每周2～3 次）行足三里穴位注射。 具體方法：選穴：根據(jù)針灸學找準足三里穴位：犢鼻穴下3 寸（橫指同身寸法）脛骨前嵴外側1 橫指處，用手指深壓，患者有酸、麻、重、脹感；注射：用2 mL 注射器抽取黃芪注射液原液1 mL 備用，一般患者取臥位、屈膝，正確定位足三里，常規(guī)消毒皮膚，待干后，針頭與皮膚垂直刺入1～2 cm，上下提插。有酸、麻、重、脹感時，回抽無血，緩慢推注黃芪注射液后拔針。 下一個透析日換對側足三里穴位注射，交替使用，3 個月為1 個療程。

1.4 觀察指標

①人體測量指標：體重指數(shù)（BMI）、上臂圍（MAC）、MAMC、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。 ②生化指標：測定透析前血白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）等。 ③采用改良的主觀綜合性營養(yǎng)評價法（SGA）[6]評估營養(yǎng)程度，分營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良3 個等級。有效率=（治療后營養(yǎng)正常例數(shù)-治療前營養(yǎng)正常例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④中醫(yī)主要癥狀療效評定分為輕度、中度、重度，具體評分參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）的診療方案”中的中醫(yī)主要癥狀積分表， 中醫(yī)主要癥狀療效率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，對正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t 檢驗， 同組患者治療前、后比較采用配對t 檢驗，對非正態(tài)分布且方差不齊的則采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后人體測量指標比較

治療前兩組患者BMI、TSF、MAC、MAMC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 治療后，對照組BMI、TSF、MAC、MAMC 與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。治療后，治療組患者MAC、MAMC 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），BMI、TSF較治療前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后人體測量指標比較（±s）

表1 兩組治療前后人體測量指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；BMI：體重指數(shù)；TSF：肱三頭肌皮褶厚度；MAC：上臂圍；MAMC：上臂肌圍

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2.2 兩組治療前后生化指標比較

治療前兩組患者Hb、Alb、SUN、TC 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與治療前比較，治療組治療后Hb、Alb、BUN 顯著增加， 對照組Hb 顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義 （均P ＜0.05）。 治療后治療組Hb、Alb、BUN 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后生化指標比較（±s）

表2 兩組治療前后生化指標比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P ＜0.05； 與對照組同期比較，△P ＜0.05；Hb：血紅蛋白；Alb：血白蛋白；BUN：尿素氮；TC：總膽固醇

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2.3 兩組治療前后改良主觀綜合性營養(yǎng)評價法評分情況比較

治療前兩組改良SGA 評分情況進行比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 治療后兩組改良SGA 評分情況均較治療前改善，且治療組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后改良主觀綜合性營養(yǎng)評價法評分情況比較（例）

2.4 兩組治療后中醫(yī)主要癥狀療效率比較

治療后，治療組主要臨床癥狀均較治療前有所改善；對照組除大便干結外其余各癥狀均較治療前有所改善。 除畏寒肢冷外，治療組與對照組主要癥狀療效率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組治療后中醫(yī)主要癥狀療效率比較（%）

3 討論

慢性腎衰竭患者常有消化道癥狀。食欲不振是慢性腎衰竭常見的最早期表現(xiàn)， 尿毒癥時多有惡心、嘔吐，其確切原因未明，可能是由于尿素從消化道排出增加，尿毒癥時口氣常有尿味，患者因厭食而致熱量攝入不足，體重下降[7]。透析后，上述癥狀可緩解，但不能完全消除。 惡心、嘔吐也是血液透析常見的并發(fā)癥之一。同時透析患者胃排空延遲，影響患者食欲，加重MHD 患者PEM 情況。 血液透析患者伴有低蛋白血癥、食欲不振，表現(xiàn)為脾腎陽虛、氣血虧損之癥。 治宜健脾補腎、益氣養(yǎng)血。 腎為先天之本，主藏精，為命門所在。 脾為后天之本，氣血生化之源。 脾虛則受納無權，中州失運，故見腹脹便溏、食欲不振，久則氣血乏源而見面色無華[7]。 MHD 患者脾腎二臟俱衰，飲食不進，化源不足，導致機體失于濡養(yǎng)。臨床上慢性腎衰竭的患者以脾腎氣虛型、脾腎陽虛型多見，主要表現(xiàn)為食少納呆、倦怠乏力、氣短懶言、腰酸膝軟。

消化道癥狀是慢性腎衰竭患者早期出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并且隨著病情的進展而日益突出，治療消化系統(tǒng)癥狀能改善患者的營養(yǎng)狀況[8]。 晚期腎功能衰竭患者常出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，雖然這些癥狀會因透析治療而改善，但常不能完全消除。 血液透析本身也可發(fā)生惡心、嘔吐。透析患者胃排空延遲，也可加重厭食癥狀。 中醫(yī)學認為，脾胃失調是MHD 患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的中醫(yī)病機關鍵，其基本原因有兩個方面：一是慢性腎衰竭患者脾胃本虛，以致受納、運化功能不足；二是因濕濁之邪犯胃困脾，導致脾失健運，胃不受納，表現(xiàn)為胃腸道動力紊亂及消化吸收能力減弱，具體臨床表現(xiàn)有腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、食欲減退等[7]。脾胃虛弱則運化失司，而見食少納呆[9]。腎主先天之精氣，脾主后天之水谷，二者相輔相成，MHD 患者已是尿毒癥晚期，腎病衰敗，脾土失于溫煦，無力運化水谷精微，脾腎二臟衰憊，飲食不進，化源不足，導致機體失于濡養(yǎng)。

穴位注射療法是將人體穴位、藥物以及針刺三者聯(lián)合以達到治療目的的一種治療方法。首先使用注射器針頭對人體穴位進行刺激， 會使其產(chǎn)生經(jīng)絡效應，發(fā)揮治療功效。其次，在特定穴位注射藥物后，可以使藥物沿著經(jīng)絡直達病灶，能更好地發(fā)揮藥物的藥理作用。將藥物和針刺結合使用，既能提高臨床療效，又可減少藥物用量。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，補中益氣[10]，是四大總穴之首，“合治內(nèi)府”， 是治療脾胃病最主要的腧穴，具有健脾和胃、扶正培氣、通經(jīng)活脈、升降氣機的作用，補則健脾和胃、益氣生津，瀉則降逆化濁、通調腸腑[11]。 針刺足三里可以起到振奮陽氣、調理脾胃的功能，可以使胃經(jīng)的氣機疏通，可達到醒脾健胃之功效，有增強機體免疫力、培本固元之效[12]。 黃芪注射液為傳統(tǒng)中藥黃芪提取物的滅菌溶液，其主要成分為黃芪甲苷，具有補益脾腎、益氣升陽、行氣利水、托毒生肌之功效[13]。 黃芪有明顯免疫調節(jié)、抗氧化等作用[14]。 研究證明黃芪可以促進肝臟白蛋白合成，提高血漿白蛋白水平[15]。 足三里注射黃芪注射液后對該穴位持續(xù)產(chǎn)生較強的刺激作用，能發(fā)揮針灸與藥物的雙重作用。

本研究根據(jù)慢性腎功能衰竭患者的辨證分型，對脾腎氣虛型、脾腎陽虛型MHD 患者給予足三里注射黃芪注射液，評價治療前后人體測量指標、營養(yǎng)狀況的實驗室指標、 改良SGA 評分及中醫(yī)主要癥狀療效評定，以評價其對改善MHD 患者PEM 的療效，旨在進一步將中醫(yī)的辨證施護應用于血液透析患者，改善MHD 患者的營養(yǎng)狀況，延長透析患者壽命，尋求一種科學規(guī)范、容易掌握、便于操作的治療方法手段，發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢，提高患者的生命質量。 本研究發(fā)現(xiàn)治療后人體測量指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與觀察時間較短有關，可以延長觀察期至6個月或更長，以觀察該指標的變化，為該治療方法的推廣提供更可靠的依據(jù)。

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