李 寧

西安市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710004

腦血管破裂或阻塞與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，是引起腦卒中的常見(jiàn)的原因。腦血管破裂或阻塞的患者其腦部血液循環(huán)發(fā)生明顯的障礙，因而導(dǎo)致腦部的神經(jīng)出現(xiàn)局灶性的功能缺失[1]。近年來(lái)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)， 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每年新增的腦卒中患者可達(dá)150 萬(wàn)例，其中大部分患者會(huì)遺留不同程度的殘疾，由于腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，因而明顯增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，是一種急癥，多急性起病，起病后患者主要表現(xiàn)為不省人事、猝然昏撲、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙、半身不遂等臨床特征[2-3]。由于腦卒中起病急驟且常在院外發(fā)病，因此，及時(shí)、有效、正確的院前急救護(hù)理措施對(duì)腦卒中患者的搶救十分關(guān)鍵，可一定程度上提高患者的搶救成功率，還能降低致殘率和病死率。 多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后的6 h 是院前急救的最佳搶救時(shí)機(jī)，此時(shí)及時(shí)、合理、有效的院前急救護(hù)理程序的建立及急救護(hù)理措施的干預(yù)對(duì)患者生命的挽救十分重要，還能對(duì)患者的預(yù)后起到很好的保證作用[4-5]。以往臨床上對(duì)腦卒中患者的院前急救多采取常規(guī)急救護(hù)理，但急救效果往往欠佳，受到較大限制，致殘率及病死率仍較高。合理的院前急救干預(yù)措施是保證患者生命安全的必要條件，近年來(lái)，各大醫(yī)院改進(jìn)了腦卒中患者院前急救護(hù)理干預(yù)措施，并將尋求最佳的院前急救護(hù)理方法作為研究的熱點(diǎn)[6]。 本研究中對(duì)腦卒中患者采取改良后的急救護(hù)理干預(yù)措施，即急救護(hù)理路徑模式，取得的護(hù)理效果十分滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月～2013 年1 月西安市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科收治的60 例急性腦卒中患者的臨床資料，將其作為對(duì)照組（院前急救采取常規(guī)急救護(hù)理措施）； 回顧性分析2013 年2 月～2014 年2 月我院急診科收治的70 例急性腦卒中患者的臨床資料，將其作為觀察組（院前急救采取急救護(hù)理路徑模式）。納入標(biāo)準(zhǔn)：選取的研究對(duì)象均經(jīng)頭部CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診為腦卒中，并且符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，所有患者的腦卒中發(fā)作均為首次發(fā)作，患者發(fā)病后均出現(xiàn)不省人事、猝然昏撲、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、半身不遂等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重疾病的患者；存在腦手術(shù)病史的患者；合并其他腦部疾病的患者，如老年癡呆、帕金森綜合征等；合并造血異常、惡性腫瘤、貧血等疾病的患者；既往存在急性期動(dòng)脈或靜脈溶栓治療、既往有尿失禁等情況的患者。 對(duì)照組患者中男33 例，女27 例；年齡56～83 歲，平均（70.5±3.2）歲；疾病類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中分別為40、20 例；每例患者入院時(shí)均有1 名接診醫(yī)生負(fù)責(zé)。 觀察組患者中男39 例，女31 例；年齡57～82 歲，平均（69.9±3.7）歲；疾病類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中分別為44、26 例；每例患者入院時(shí)均有1 名接診醫(yī)生負(fù)責(zé)。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者的院前急救采取常規(guī)急救護(hù)理措施，急診科醫(yī)護(hù)人員在接到“120”呼救后，立即出車到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)， 在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行基本的現(xiàn)場(chǎng)急救處理，包括簡(jiǎn)單的評(píng)估及判斷病情、呼吸道護(hù)理、建立靜脈通道以及對(duì)癥處理等，急救處理完畢后立即將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)入院，入院后行進(jìn)一步的檢查及治療。

觀察組患者的院前急救采取急救護(hù)理路徑模式指導(dǎo)下的急救護(hù)理，護(hù)理路徑計(jì)劃由急救中心的護(hù)理人員事先制訂，有效的急救護(hù)理措施是護(hù)理人員通過(guò)收集大量資料后整理制訂出來(lái)的。 具體護(hù)理措施包括：（1）出診途中的快速反應(yīng)及院前觀察：醫(yī)院急診中心接到患者的緊急呼救電話后立即派出救護(hù)車，最好在1 min 內(nèi)派出救護(hù)車，不應(yīng)超過(guò)5 min，保證最快抵達(dá)搶救地點(diǎn)以免耽誤患者的搶救。護(hù)理人員在救護(hù)車上應(yīng)盡快聯(lián)系上患者的家屬， 詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、發(fā)病時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、用藥等情況，并保持與患者家屬的通話聯(lián)系，通過(guò)家屬提供的描述對(duì)患者的病情進(jìn)行快速的判斷，囑咐患者家屬禁止搬動(dòng)患者，使患者保持靜臥狀態(tài)，并指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行一些家庭急救措施，如墊高頭部、冰敷或冷敷、清除患者口腔內(nèi)異物等。搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即觀察患者的病情，監(jiān)測(cè)患者的生命體征如呼吸、脈搏、意識(shí)等，同時(shí)觀察患者的神志狀態(tài)及瞳孔變化情況，通過(guò)格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）初步評(píng)估患者的病情，以便判斷患者的危重程度而進(jìn)一步制訂搶救措施。 若患者的GCS評(píng)分在8 分以上（包括8 分），應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行治療；若GCS 評(píng)分在8 分以下，應(yīng)立即給予相關(guān)院前急救措施。 （2）院前急救護(hù)理：對(duì)于GCS 評(píng)分＜8 分且生命體征不穩(wěn)定、處于昏迷的患者，應(yīng)立即給予急救護(hù)理措施，包括呼吸道護(hù)理、建立靜脈通道、對(duì)癥處理等，急救護(hù)理措施如下：①呼吸道急救護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)將患者放置在平臥位，背部墊一平木板，迅速松解患者的衣領(lǐng)及褲帶以免加重呼吸道窒息，將患者的頭偏向一側(cè)， 用手指清除患者口腔內(nèi)的異物及分泌物，對(duì)于舌后墜的患者，可放置口咽通氣道，以免舌后墜阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息；對(duì)于抽搐的患者，應(yīng)在口腔內(nèi)放置開(kāi)口器，以免抽搐發(fā)作時(shí)咬傷舌部。 護(hù)理人員觀察患者的脈搏、呼吸及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)立即施行氣管插管，插管成功后迅速連接至呼吸器，以保證患者的正常呼吸。 ②呼吸道處理完畢后，護(hù)理人員立即建立有效的靜脈通道，一般需要開(kāi)展2 條靜脈通道，靜脈通道建立過(guò)程還應(yīng)注意患者的表現(xiàn)，以便及時(shí)預(yù)防并發(fā)現(xiàn)患者身體晃動(dòng)導(dǎo)致的靜脈針頭脫出。 ③對(duì)癥處理：對(duì)于顱內(nèi)壓明顯升高的患者，應(yīng)快速靜滴250 mL 的甘露醇以降低顱內(nèi)壓，注意控制滴注速度，使其保持在120 滴/min；同時(shí)，采用冰敷對(duì)患者進(jìn)行降溫處理，在患者的頸動(dòng)脈處放置冰袋，有利于降低局部體溫以保護(hù)腦細(xì)胞；對(duì)于血壓明顯升高（＞220/120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的患者，應(yīng)立即給予硝普鈉進(jìn)行降壓處理；對(duì)于合并糖尿病的患者，可給予胰島素藥物治療；對(duì)情緒波動(dòng)嚴(yán)重的患者，可給予患者適量的鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜類藥物治療。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理：待現(xiàn)場(chǎng)急救患者的各項(xiàng)生命體征較為穩(wěn)定后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)患者。若患者意識(shí)尚清醒，可給予靜臥并適當(dāng)抬高頭部；若患者昏迷，應(yīng)去枕平臥并將頭偏向一側(cè)，以免誤吸的發(fā)生。對(duì)于懷疑腦出血的患者，應(yīng)抬高頭部30°左右， 以利于腦水腫的減輕。 救護(hù)車在返回醫(yī)院的過(guò)程中囑咐司機(jī)盡量平穩(wěn)行駛，避免行駛途中的顛簸，且患者的頭部放置應(yīng)與救護(hù)車行進(jìn)方向相反，以免急剎車導(dǎo)致的血液再灌注。 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意固定并保護(hù)患者的頭部， 避免頭部震蕩的發(fā)生，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、意識(shí)、瞳孔變化等生命體征情況，并給予輸液、供氧等措施。 轉(zhuǎn)運(yùn)途中，護(hù)理人員還應(yīng)盡快聯(lián)絡(luò)院內(nèi)急救中心，保證院內(nèi)救護(hù)準(zhǔn)備的在入院前準(zhǔn)備完畢，入院后護(hù)理人員詳細(xì)報(bào)告患者的基本情況如病史、病情變化、用藥情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時(shí)間間隔，并進(jìn)行比較。 評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果，包括死亡率和致殘率的比較。對(duì)每例患者以及每例患者的接診醫(yī)生發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查表， 調(diào)查表內(nèi)容包括關(guān)愛(ài)患者、心理支持、技術(shù)水平、護(hù)理態(tài)度等方面，各項(xiàng)內(nèi)容均有非常滿意、滿意、一般、不滿意4 個(gè)選項(xiàng)，滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前搶救中從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理及入院接受專業(yè)治療的時(shí)間比較

院前搶救過(guò)程中，觀察組患者從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理及入院接受專業(yè)治療的時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者院前搶救中從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理及入院接受專業(yè)治療的時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組患者院前搶救中從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理及入院接受專業(yè)治療的時(shí)間比較（min，±s）

組別 例數(shù) 從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理的時(shí)間從呼救到入院接受專業(yè)治療的時(shí)間對(duì)照組觀察組t 值P 值60 70 25.2±10.8 17.1±8.7 5.466 0.024 43.2±12.6 30.5±11.9 5.836 0.019

2.2 兩組患者院前搶救后致殘率及死亡率的比較

院前急救護(hù)理后，兩組患者的致殘率分別為71.7%、54.3%，死亡率分別為20.0%、7.1%，觀察組患者的致殘率和死亡率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16、4.70，P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院前搶救后致殘率及死亡率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者及入院后接診醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理人員的滿意度比較

觀察組患者及入院后接診醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理人員的滿意度明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.15、5.50，P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者及入院后接診醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理人員的滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦卒中作為一種腦血管疾病，具有“三高”特征，即發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。流行學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 近年來(lái)我國(guó)腦卒中的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，每年的新增病例數(shù)可達(dá)到150 萬(wàn)， 且存在70%～80%的患者最終出現(xiàn)不同程度的致殘[8-9]。腦卒中可分為缺血性和出血性腦卒中兩大類，其中以缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，腦卒中患者多起病急驟，且病情進(jìn)展較快。由于腦卒中是一種由腦血管破裂或阻塞引起的腦血液循環(huán)障礙性疾病，腦部組織常出現(xiàn)缺血、缺氧，因此病情兇險(xiǎn)， 患者的神經(jīng)功能可出現(xiàn)局灶性的功能缺失，給患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，加重了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[10]。 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，腦卒中尤其是缺血性腦卒中患者，發(fā)病后進(jìn)展十分迅速，發(fā)病后的3～6 h 是其搶救治療的最佳黃金時(shí)間，在這一段時(shí)間內(nèi)越早對(duì)患者實(shí)施搶救護(hù)理干預(yù)，患者的搶救成功率越高，預(yù)后更佳，死亡率和致殘率也明顯下降[11-12]。故一套合理的院前急救護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療路徑的建立對(duì)腦卒中患者的院前搶救十分關(guān)鍵，因此，急救護(hù)理路徑的制訂是當(dāng)前急救工作者亟需研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)院前急救護(hù)理措施進(jìn)行加強(qiáng)改進(jìn)，以提高對(duì)患者的搶救成功率[13-14]。

院前急救護(hù)理的目的在于及時(shí)、有效地救治入院前的危重患者，使其能夠安全地轉(zhuǎn)入醫(yī)院接受進(jìn)一步專業(yè)的治療，幫助提高患者的搶救成功率[15]。 近年來(lái)，臨床急救中心引入的一種全新的臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理模式即急救護(hù)理路徑，在急救工作中的效果顯著，該護(hù)理路徑具有時(shí)間性和順序性兩大特點(diǎn)，危重癥患者在發(fā)病時(shí)未能及時(shí)入院接受專業(yè)救治，此時(shí)在急救護(hù)理路徑模式的指導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施急救護(hù)理干預(yù)， 可規(guī)范、有序、合理的對(duì)患者進(jìn)行搶救，避免護(hù)理措施的遺漏，有助于護(hù)理效果的提高[16]。

本研究對(duì)腦卒中患者院前急救過(guò)程中采取急救護(hù)理路徑進(jìn)行急救護(hù)理，該急救護(hù)理路徑模式對(duì)腦卒中患者的急救護(hù)理程序進(jìn)行了規(guī)范化，包括出診途中的快速反應(yīng)、院前觀察、院前急救護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理，與常規(guī)急救護(hù)理相比，急救護(hù)理路徑模式指導(dǎo)下的護(hù)理措施實(shí)施更加規(guī)范、合理，并加強(qiáng)了在場(chǎng)家屬對(duì)患者家庭急救知識(shí)的了解，有效防止家屬錯(cuò)誤做法導(dǎo)致的病情加重，如拖拉、乘出租車、搖晃等；同時(shí)還科學(xué)指導(dǎo)家屬實(shí)施家庭急救措施，為急救人員到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施急救護(hù)理贏得了機(jī)會(huì)和時(shí)間，有利于對(duì)患者的搶救，并且節(jié)約了急救人員院前救護(hù)的時(shí)間，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中也提到了這一點(diǎn)[17]。 研究中對(duì)比了兩種不同院前急救護(hù)理方法從“120”呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時(shí)間間隔， 結(jié)果顯示，觀察組患者從呼救到實(shí)施院前急救護(hù)理及入院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，表明急救護(hù)理路徑模式下的急救護(hù)理干預(yù)能夠有效縮短腦卒中患者的院前急救時(shí)間，使其得到更及時(shí)的治療。 這與全華[18]的報(bào)道較為一致。研究結(jié)果還顯示，觀察組患者死亡率、致殘率分別為7.1%、54.3%，均明顯低于對(duì)照組（χ2=4.16、4.70，P ＜0.05），表明急救護(hù)理路徑能夠更有效搶救患者的生命，提高搶救存活率，提高患者預(yù)后。這與馬俊[19]的研究結(jié)果較為一致。 研究中還比較了兩組患者及接診入院醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理人員的滿意度情況，從滿意度情況看，觀察組患者及醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理人員的滿意度明顯較高，說(shuō)明急救護(hù)理路徑模式明確了護(hù)理人員的職責(zé)，強(qiáng)化了其與醫(yī)生的協(xié)調(diào)，增強(qiáng)了其團(tuán)隊(duì)協(xié)作的配合性， 有利于急救護(hù)理程序的規(guī)范化進(jìn)行，這與陳蘭等[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，在急性腦卒中患者院前搶救過(guò)程中運(yùn)用急救護(hù)理路徑措施效果較好，既能縮短患者的院前急救時(shí)間，為院內(nèi)的后續(xù)救治贏得了機(jī)會(huì)和時(shí)間，還能有效搶救患者，大大降低死亡率和致殘率，保證患者的預(yù)后更佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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