朱 敏 趙巧紅 李秀雄 吳定芳

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東佛山 528000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，發(fā)病率為25%～79%[1]，其病程長，易復(fù)發(fā)。 因人力資源短缺，目前國內(nèi)PSD 護(hù)理的重點為住院期間的患者， 而對主要照顧者關(guān)注不足。個案管理模式護(hù)理要求個案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[2]。 為了更好地了解個案管理護(hù)理對PSD 患者主要照顧者的影響， 對2012 年6 月～2014 年10 月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡稱“我中心”）住院治療的PSD 患者的主要照顧者進(jìn)行個案管理模式護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年6 月～2014 年10 月在我中心住院治療的PSD 患者的主要照顧者203 名，符合入組標(biāo)準(zhǔn)96 名。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所照顧患者首次確診PSD，無意識障礙、認(rèn)知障礙及失語失認(rèn)，住院治療2 周，每日1 次服用鹽酸氟西汀膠囊（法國禮來蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg 抗抑郁治療。 ②主要照顧者年齡≥18 歲，無重大疾病，理解能力及表達(dá)能力正常；與患者共同生活，照顧時間＞2 周；不收取費用；如有多名照顧者，由患者指定其中一名為研究對象。③佛山市居住者。④知情同意，并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)曾有精神疾病史或患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病。 按患者住院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，2012 年6 月～2013 年8 月為對照組，2013 年9 月～2014 年10 月為實驗組。對照組52 名，其中男18 名，女34 名；年齡35～74 歲，平均（51.8±8.7）歲；小學(xué)及以下30 名（57.69%），初中和高中14 名（26.92%），高中以上8 名（15.39%）。 實驗組44 名，其中男15 名，女29 名；年齡37～72 歲，平均（52.5±9.5）歲；小學(xué)及以下25 名（56.81%），初中和高中11 名（25.00%），高中以上8 名（18.19%）。 兩組照顧者性別、年齡、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 照顧者由責(zé)任護(hù)士給予疾病知識、治療、護(hù)理、康復(fù)等PSD 常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院時提供PSD健康教育處方、康復(fù)知識以及患者疾病變化的緊急處理對策。 出院后3、6 個月的最后1 周回院隨訪，研究小組成員對照顧者答疑解惑，對其不科學(xué)的照顧方法及時給予糾正和指導(dǎo)。照顧者亦可自行聯(lián)系研究小組成員尋求照顧問題的解決方案。

1.2.2 實驗組 科內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行個案管理護(hù)士的培訓(xùn)[3]，成立PSD 個案管理護(hù)理小組。 評估照顧者的一般資料、疾病認(rèn)知、個人情緒、患者的肢體活動及自理能力、社會支持系統(tǒng)等，與醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通，根據(jù)需求給予個體化的個案管理護(hù)理干預(yù)。（1）住院時：與照顧者積極溝通，建立良好的協(xié)作關(guān)系。①認(rèn)知疾病。用簡單易懂的語言講解PSD 疾病相關(guān)知識、 并發(fā)癥及治療方式等，結(jié)合患者的生活及飲食習(xí)慣告知照顧者在護(hù)理過程中需要注意的內(nèi)容，使照顧者對PSD有全面正確的了解。②康復(fù)技能示范[4]。PSD 患者多有不同程度的語言、運動等方面的障礙，教會照顧者協(xié)助患者進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，如各種姿勢體位的擺放、床上活動的方法、自我輔助活動、步行期的訓(xùn)練以及輪椅、助行器的使用。③安全護(hù)理。PSD 患者常表現(xiàn)為情緒低落，部分存在自殺企圖，至疾病明顯好轉(zhuǎn)前存在安全高危風(fēng)險[5]。指導(dǎo)照顧者在此期間加強(qiáng)陪護(hù)，密切觀察患者情緒變化， 注意發(fā)掘患者的興趣愛好，勤鼓勵，使患者感受到家庭的溫暖及關(guān)懷，并建立有效的安全防護(hù)措施，確?；颊甙踩＂茱嬍持笇?dǎo)。指導(dǎo)照顧者根據(jù)患者是否患有高血壓、 糖尿病以及吞咽困難，飲水嗆咳等提供適宜的飲食。如糊餐、軟食或半流質(zhì)，保證每日飲水量1500 mL 以上，保持二便通暢[6]。并指導(dǎo)正確喂食方法，防嗆咳、窒息。 ⑤心理干預(yù)。 鼓勵照顧者表達(dá)真實情感，耐心傾聽，表達(dá)同理心。糾正其不良應(yīng)對方式，指導(dǎo)正確宣泄不良情緒，給予針對性心理疏導(dǎo)[7]。 （2）出院時：再次評估照顧者及患者的需求[8]。①幫助照顧者設(shè)定患者的康復(fù)目標(biāo)、合適的治療量、休息和娛樂活動。 ②教會照顧者突發(fā)狀況的處理，如患者血壓劇烈波動、留置管道堵塞或脫出等。指導(dǎo)照顧者掌握常用藥物的用法用量， 血壓的日常監(jiān)測；患者留置管道問題的簡單處理等；指導(dǎo)照顧者如何對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及躁動患者的安撫措施和注意事項。③加強(qiáng)運動康復(fù)指導(dǎo)。采用繪圖、示范等形式指導(dǎo)照顧者完成對患者的生活照顧。使其能夠幫助患者進(jìn)行生活自理，及身體照顧，并將相關(guān)內(nèi)容制作成小冊子交由照顧者。 ④協(xié)助照顧者改造居家環(huán)境。 通過視頻、相片或上門隨訪等方式全面了解患者的居家狀況，指導(dǎo)改造居家環(huán)境，增置安全設(shè)施，如臺階的改造、扶手的設(shè)置[9]；坐浴椅、吸盤碗等日常特殊用品的準(zhǔn)備。 ⑤建立照顧者微信群，QQ 群，與照顧者探討出院后可能遇到的困難，拓展社會支持系統(tǒng)。 （3）出院后：①通過電子郵件、微信、QQ、電話等方式進(jìn)行護(hù)患、照顧者之間的溝通。 ②個案管理護(hù)士保持與照顧者的隨時溝通， 對照顧者的康復(fù)和護(hù)理活動進(jìn)行指導(dǎo)，接受咨詢，及時解答疑問。 ③提供心理支持及鼓勵。鼓勵照顧者互相交流信息，分享共同的經(jīng)歷，遇到困難時主動向他人求助，積極參加體育鍛煉和社會活動，以適當(dāng)?shù)姆绞叫棺约簝?nèi)心的不快和抑郁，以解除心理壓抑和精神緊張[10]。 ④協(xié)助發(fā)掘照顧者的社會支持系統(tǒng)，指導(dǎo)照顧者盡量利用獲得的資源減輕個人負(fù)擔(dān)，如經(jīng)濟(jì)支持、協(xié)助照護(hù)患者等。 ⑤微信、短信或電話通知照顧者和患者出院后3、6 個月的最后1 周回院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入組時、出院時、出院后3 個月及6 個月，由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)照顧者進(jìn)行一般自我效能感量表和生活滿意度指數(shù)A 量表的填寫。 本研究中， 所有研究對象均了解量表的填寫方法及注意事項，并按要求完成隨訪，無失訪案例。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[11]GSES 是 由 德 國 心 理 學(xué) 家Schwarer 教授等研制，共10 個條目，每個條目均采用1～4 分評分，參與者根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行評分，1 分=完全不正確、2 分=有點正確、3 分=多數(shù)正確、4 分=完全正確，總分為10 個項目的得分加起來除以10，分?jǐn)?shù)越高說明自信心越高。 中文版GSES 最早由張建新和Schwarer 于1995 年在香港大學(xué)生中使用，經(jīng)不同文化國家的多次測定，該量表的內(nèi)部一致性在0.75～0.91t81，重測信度為0.83，常模GSES 的平均得分為2.86 分[12]。

1.4.2 生活滿意度指數(shù)A （life satisfactory index A，LSIA） LSIA 是生活滿意度量表 （LSR）的分量表之一，有20 個條目，分正序計分項目和反序計分項目，前者不確定計0 分，同意計1 分，不同意計2分；后者不確定計0 分，同意計2 分，不同意計1 分?？偟梅謴?（滿意度最低）到20（滿意度最高），評分越高，生活滿意度越高，生活質(zhì)量亦越高。 LSIA 與LSR的一致性為0.55，與臨床心理學(xué)家之評定的一致性為0.39[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者干預(yù)前后GSES 評分比較

入組時、出院時兩組GSES 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），出院后3、6 個月GSES 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 組內(nèi)比較，對照組入組時、出院時、出院后3 個月及6 個月GSES 評分均低于常模（2.86 分），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；實驗組入組時、出院時、出院后3 個月GSES 評分低于常模；出院后6 個月GSES 評分與常模持平，出院后3、6 個月與入組時GSES 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組照顧者自我效能干預(yù)前后GSES 評分比較（分，±s）

表1 兩組照顧者自我效能干預(yù)前后GSES 評分比較（分，±s）

注：與同組入組時比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 入組時 出院時 出院后3 個月 出院后6 個月對照組實驗組t 值P 值52 44 2.56±0.41 2.60±0.48 0.317 0.753 2.53±0.38 2.61±0.41 0.328 0.681 2.52±0.42 2.81±0.38*2.174 0.035 2.45±0.52 2.86±0.35*3.412 0.001

2.2 兩組照顧者干預(yù)前后LSIA 評分比較

入組時、出院時兩組LSIA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），出院后3、6 個月實驗組高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 組內(nèi)比較，對照組LSIA 評分在入組時、出院時、出院后3 個月和6 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），實驗組出院后3、6 個月LSIA 評分明顯高于入組時及出院時，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表2。

表2 兩組照顧者干預(yù)前后LISA 評分比較（分，±s）

表2 兩組照顧者干預(yù)前后LISA 評分比較（分，±s）

注：與同組入組時比較，*P ＜0.01

組別 例數(shù) 入組時 出院時 出院后3 個月 出院后6 個月對照組實驗組t 值P 值52 44 10.37±4.15 10.41±4.09 0.642 0.525 10.41±4.25 10.73±4.21 0.562 0.313 10.43±4.09 12.37±5.06*2.763 0.006 10.54±3.79 12.52±4.40*3.425 0.000

3 討論

PSD 是常見腦血管病的并發(fā)癥之一，因醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟(jì)能力的制約， 患者多于急性期住院治療，后回家由照顧者進(jìn)行居家照顧及康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)的護(hù)理模式護(hù)士更多關(guān)注患者的情況而疏于對照顧者的干預(yù)，無法為照顧者提供出院后的延續(xù)服務(wù)，滿足其照顧需求，我中心運用個案管理模式護(hù)理有效解決了這一難題。 我中心是特需病房，開放床位43 張，配備醫(yī)生8 名，護(hù)士32 名，文員2 名，基本為患者提供一對一的護(hù)理服務(wù)，患者出院后個案護(hù)士有足夠的時間和精力完成案例的跟蹤與隨訪；因照顧者的需求涉及康復(fù)、醫(yī)療、心理等多?？?，而照顧者的性格、表達(dá)能力和照顧技能不同，需求各異，且護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)不同，輸出的信息也可能存在差異，因此跨專業(yè)多科合作，規(guī)范信息支持和心理支持是個案管理護(hù)理的兩大重點。研究者通過查閱文獻(xiàn)、口頭調(diào)查及案例積累，將患者、照顧者在每個階段最常出現(xiàn)的、需迫切解決的問題進(jìn)行總結(jié)歸納，與醫(yī)生、康復(fù)治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同就每個問題列出3～5 條參考建議，匯總形成PSD 個案管理護(hù)士指導(dǎo)手冊，供個案管理護(hù)士在實踐中使用。 另外，醫(yī)院管理部門給予了經(jīng)費及制度支持，提供了電話隨訪、門診隨訪所需的場所及經(jīng)費，并制訂院外隨訪相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范、護(hù)理崗位與護(hù)理職責(zé)，將其納入正常的護(hù)理工作程序中。

運用個案管理模式護(hù)理， 可提高PSD 主要照顧者的自我效能及生活滿意度。自我效能感指個體應(yīng)對不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對新的事物時一種總體性的自信心[14]，自我效能感較高的照顧者對于照顧行為有更強(qiáng)的信心，有助于提高照顧能力，使照顧者以積極的心態(tài)面對現(xiàn)實，主動參與或完成照顧任務(wù)，學(xué)習(xí)照顧技巧[15-16]。本研究中，兩組照顧者入組時自我效能感明顯低于常模，分析其可能原因，與突然遭遇患者發(fā)病，功能障礙、生活自理能力下降需要提供照顧，自我生活方式改變及缺乏疾病知識和護(hù)理技能，自信心不足有關(guān)[17-18]。對照組雖住院期間接受了常規(guī)的健康教育，但出院后缺乏連續(xù)的、個體的護(hù)理干預(yù)，照顧者GSES得分未能隨著照顧時間的延長，照顧經(jīng)驗的積累而提高，仍明顯低于常模。 實驗組GSES 評分則明顯隨著干預(yù)時間的延長而提高，出院后6 個月評分已與常模持平，說明個案管理模式護(hù)理使照顧者與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流更密切暢通。照顧者能隨時根據(jù)個人需求向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員尋求幫助，并及時得到滿足，從而有效地提高了照顧技能及照顧信心，增強(qiáng)了獨自照顧PSD患者的自我效能感。生活滿意度是指對自己生活質(zhì)量的主觀體驗，它是衡量一個人生活質(zhì)量的綜合性心理指標(biāo)，生活滿意度越高，生活質(zhì)量也越高[19]。 PSD 患者主要在家庭中接受康復(fù)和護(hù)理，許多照顧者要獨自完成大多數(shù)或者全部的照顧工作，遇到困難時不能得到醫(yī)務(wù)人員及時有效的幫扶，且長期照顧病人，照顧者的社交活動受到局限，照顧者普遍感到與社會脫離，對生活滿意度下降[20]。 本次研究，對照組的LISA 得分干預(yù)前后未見明顯改變， 實驗組的LISA 評分則隨著干預(yù)時間的延長而提高，說明個案管理模式護(hù)理可有效地為照顧者提供從醫(yī)院到社區(qū)的個體化連續(xù)護(hù)理，幫助照顧者逐步接受患者的疾病表現(xiàn)， 掌握照顧技巧，學(xué)會利用社會支持系統(tǒng)減輕照顧負(fù)擔(dān)，從而逐漸提高生活滿意度。

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