于紹芬 馬 銳 許 輝 肖麗平 陳 晨

遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)一科,遼寧沈陽(yáng) 110042

化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是癌癥患者接受各種藥物治療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其患病率高達(dá)70%～80%[1-3]。CINV 不僅能引起患者營(yíng)養(yǎng)缺乏、脫水和電解質(zhì)紊亂，還會(huì)降低患者認(rèn)知功能及平衡能力，導(dǎo)致跌倒概率明確上升，后者輕則軟組織損傷，重則骨折，甚至威脅生命。原發(fā)性肺癌患者多為年高體弱群體，他們視、聽(tīng)力及平衡能力差， 對(duì)化療藥物毒副作用耐受力下降，治療期間更容易發(fā)生CINV， 這都大大增加了跌倒可能性，影響到了化療療效及病情轉(zhuǎn)歸[4-5]。因此，重視進(jìn)行化療老年肺癌患者CINV 及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，制訂有針對(duì)性預(yù)防措施較為重要。另一方面，CINV 與跌倒之間存在某種聯(lián)系，但國(guó)內(nèi)專(zhuān)項(xiàng)研究中同時(shí)涉及到這兩類(lèi)問(wèn)題報(bào)道較少。本研究選擇遼寧省腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）進(jìn)行GP 方案化療的老年肺癌患者為觀察對(duì)象，對(duì)其分別進(jìn)行了惡心、嘔吐等級(jí)指標(biāo)、惡心問(wèn)卷（NP問(wèn)卷）和Morse 跌倒量表評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1～12 月在我院內(nèi)一科住院進(jìn)行GP方案化療的老年非小細(xì)胞肺癌患者95 例，其中男56例，女39 例，年齡60～77 歲，平均（66.19±14.85）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及病理學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌；②進(jìn)行GP 方案化療連續(xù)兩個(gè)療程以上； ③年齡≥60 歲；④簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用了阿片類(lèi)止痛藥物；②發(fā)生胃、腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移者；③同期進(jìn)行放療患者。

1.2 方法

1.2.1 化療方案內(nèi)容及方法 患者均采用GP 方案進(jìn)行化療（吉西他濱1.0 g/m2，第1、8 天由中心靜脈留置管滴入；順鉑7.5 mg/m2，第1～3 天由靜脈滴注，1 個(gè)化療周期為21 d，進(jìn)行2～4 個(gè)周期）

1.2.2 惡心、嘔吐指標(biāo)和惡心問(wèn)卷評(píng)估方法 （1）惡心、嘔吐指標(biāo)評(píng)估：根據(jù)世界衛(wèi)生組織編制的抗癌藥毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]中關(guān)于惡心、嘔吐癥狀評(píng)估，其分級(jí)如下：①0 度：沒(méi)有惡心、嘔吐；②Ⅰ度：存在惡心、無(wú)嘔吐；③Ⅱ度：惡心伴輕微嘔吐；④Ⅲ度：劇烈嘔吐；⑤Ⅳ度：嘔吐難以控制。（2）惡心問(wèn)卷（nausea profle，NP）評(píng)估：NP 分3 部分癥狀：①軀體不適：頭暈、虛弱、疲倦、出汗等伴隨癥狀；②消化道反應(yīng)：測(cè)評(píng)惡心、嘔吐和胃部不適表現(xiàn)及程度；③情緒不適：測(cè)評(píng)緊張、不安、失望、恐懼、害怕等不良情緒。 分值越高，意味著上述癥狀越重。本研究入選患者2 個(gè)問(wèn)卷評(píng)估時(shí)間均在化療前、第2 周期開(kāi)始前及化療結(jié)束時(shí)進(jìn)行。

1.2.3 跌倒評(píng)估量表選擇、內(nèi)容及評(píng)估方法 本研究跌倒評(píng)估量工具選擇Morse 跌倒評(píng)估量表 （Morse fall scale）[7]， 量表為美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)Morse 教授在1989 年研制、推出，該工具是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估及預(yù)測(cè)跌倒可能性量表，并由以下6 個(gè)條目構(gòu)成：①跌倒史；②≥1 個(gè)疾病診斷；③使用行走輔助用具；④靜脈輸液或使用肝素；⑤步態(tài)；⑥認(rèn)知功能。 每個(gè)條目根據(jù)不同分級(jí)水平評(píng)分為0～25 分。 6 個(gè)條目得分相加后即為Morse 總分，分值范圍0～125 分，分值越高代表跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。 Morse 跌倒量表已被譯成多種語(yǔ)言在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用， 評(píng)估過(guò)程花費(fèi)2～3 min。 入選患者接受Morse 跌倒量表評(píng)估時(shí)間與惡心、嘔吐等級(jí)指標(biāo)和惡心問(wèn)卷評(píng)估時(shí)間相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者在圍治療期惡心、嘔吐指標(biāo)比較

進(jìn)行GP 方案化療老年患者第2 周期開(kāi)始前及化療結(jié)束后無(wú)（0 度）惡心、嘔吐患者顯著少于化療前，輕、中度（Ⅰ～Ⅱ度）及重度（Ⅲ～Ⅵ度）惡心、嘔吐患者明顯多于化療前， 差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 患者在治療期間惡心、嘔吐指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 患者在圍治療期NP 問(wèn)卷各條目分及總分比較

進(jìn)行GP 方案化療老年患者第2 周期開(kāi)始前及化療結(jié)束后NP 問(wèn)卷中各條目分及NP 總分均顯著高于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01 或P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者在圍治療期Morse 跌倒量表各條目分及總分比較

接受GP 方案化療老年患者第二周期開(kāi)始前及化療結(jié)束后Morse 量表中多數(shù)條目分及Morse 總分均明顯高于開(kāi)始化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表2 GP 方案化療患者在圍治療期惡心問(wèn)卷各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

表2 GP 方案化療患者在圍治療期惡心問(wèn)卷各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

注：與開(kāi)始化療前比較P ＜0.05，P ＜0.01；與化療結(jié)束后比較，P ＜0.05

?

2.4 圍治療期有、無(wú)發(fā)生CINV 者M(jìn)orse 跌倒量表各條目分及總分比較

95 例接受GP 方案化療肺癌患者中， 圍治療期發(fā)生CINV 者81 例（85.26%），未發(fā)生CINV 者14 例（14.74%）。 圍治療期有、無(wú)發(fā)生CINV 者M(jìn)orse 跌倒量表各條目分及總分比較， 發(fā)生CINV 者M(jìn)orse 量表中各個(gè)條目分及Morse 總分均明顯高于無(wú)CINV 者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見(jiàn)表4。

3 討論

迄今為止，化療仍是各類(lèi)癌癥重要治療的方法之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～80%的癌癥患者需要化療，但超過(guò)90%以上的化療藥物（包括靶向治療）在殺傷癌細(xì)胞同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常人體組織細(xì)胞帶來(lái)破壞，并出現(xiàn)一系列毒副， 表現(xiàn)為人體內(nèi)諸多系統(tǒng)功能失衡與紊亂，其中最常見(jiàn)是發(fā)生CINV 等胃腸道不良反應(yīng)。 一般認(rèn)為，CINV 機(jī)制為人體外周化學(xué)感受器缺乏象血腦屏障一樣庇護(hù)，當(dāng)暴露于化療藥物濃度后，小腸黏膜區(qū)域嗜鉻細(xì)胞釋放促進(jìn)神經(jīng)活性物質(zhì)（5-羥色胺及多巴胺等），激活周?chē)爸袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受體，導(dǎo)致CINV 發(fā)生[8-12]。 程度嚴(yán)重CINV 不但致使患者食欲攝入減少，水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，而且還可引起神志、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡、認(rèn)知及血壓方面異常，患者極易發(fā)生跌倒。 這類(lèi)現(xiàn)象還與年齡高度相關(guān)，在我國(guó)，接受化療的老年癌癥患者發(fā)生CINV，導(dǎo)致跌倒人數(shù)很多，患病率在30%～40%，其可能原因?yàn)閇13-16]：①老年腫瘤是化療人數(shù)多，所占比例高，在治療過(guò)程中很容易發(fā)生CINV，加之體能消耗大，營(yíng)養(yǎng)丟失，且補(bǔ)充困難，極易發(fā)生摔倒；②老年癌癥群體常伴有心、肺、腦及糖尿病等慢性疾病，身體基礎(chǔ)素質(zhì)差，接受相關(guān)化療后，現(xiàn)況進(jìn)一步惡化； ③老年群體認(rèn)知、 平衡功能及骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉系統(tǒng)均發(fā)生退化，較容易發(fā)生步態(tài)異常；④老年群體感覺(jué)系統(tǒng)功能減退，視、聽(tīng)、觸覺(jué)前庭及本體感覺(jué)均呈明顯下降，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入信息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了跌倒危險(xiǎn)性。 可以確定，CINV 加大了跌倒可能性， 不僅擾亂了患者日常起居活動(dòng)，同時(shí)還顯著影響著他們的化療療效及生活質(zhì)量， 因此，CINV 及跌倒均已成為腫瘤化療護(hù)理領(lǐng)域的熱門(mén)課題。國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者針對(duì)這兩大課題發(fā)生機(jī)制及干預(yù)方法進(jìn)行了許多分項(xiàng)研究，但缺少將兩個(gè)熱點(diǎn)結(jié)合起來(lái)的研究報(bào)道。 為了進(jìn)一步進(jìn)行它們之間相關(guān)性研究，本研究選擇了接受GP 方案化療的老年肺癌患者為調(diào)查對(duì)象，同時(shí)使用惡心、嘔吐等級(jí)指標(biāo)、NP 問(wèn)卷和Morse 跌倒量表等專(zhuān)項(xiàng)工具進(jìn)行評(píng)估， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受GP 方案化療老年患者圍治療期惡心、嘔吐等級(jí)指標(biāo)及NP 問(wèn)卷各因子分、 總分均明顯增加， 同時(shí)，Morse 跌倒量表各條目分及總分也顯著升高。接下來(lái)，按圍治療期是否發(fā)生CINV 進(jìn)行分組對(duì)照， 結(jié)果顯示， 發(fā)生CINV 患者M(jìn)orse 量表中各項(xiàng)條目分及Morse 總分均明顯高于無(wú)CINV 患者。 這些現(xiàn)象明確提示，接受GP 方案化療的老年肺癌患者圍化療期間惡心、嘔吐等級(jí)指標(biāo)及NP 各因子分、總分評(píng)分較高，這些表現(xiàn)顯著影響到了Morse 跌倒量表各條目分及總分。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17-19]將腫瘤化療患者發(fā)生惡心、嘔吐及發(fā)生跌倒表現(xiàn)分開(kāi)觀察的各種研究中， 多數(shù)與本研究觀點(diǎn)接近。 Ward 等[20]對(duì)一組接受化療患者進(jìn)行了連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)他們發(fā)生CINV 后，都導(dǎo)致了與跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，這都說(shuō)明兩者之間有著密切聯(lián)系。

表3 GP 方案化療患者在圍治療期Morse 跌倒量表各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

表3 GP 方案化療患者在圍治療期Morse 跌倒量表各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

注：與開(kāi)始化療前比較，*P ＜0.05，▲P ＜0.01；與化療結(jié)束后比較，△P ＜0.05，﹟P ＜0.01；條目①：跌倒史；條目②：≥1 個(gè)疾病診斷；條目③：使用行走輔助用具；條目④：靜脈輸液或使用肝素；條目⑤：步態(tài)；條目⑥：認(rèn)知功能

時(shí)間 例數(shù) 條目① 條目② 條目③ 條目④ 條目⑤ 條目⑥ Morse 總分開(kāi)始化療前第2 周期開(kāi)始前化療結(jié)束后95 95 95 6.27±2.08 7.35±2.62▲7.91±2.87▲14.31±5.22 14.47±5.16 14.25±5.53 5.38±2.16 6.29±2.08*△7.04±2.21▲9.50±3.37 10.11±3.18 9.78±3.09 7.26±2.19 8.35±2.83▲△9.10±3.09▲2.25±0.87 2.97±0.96*3.12±1.05*46.18±8.34 51.29±9.17▲﹟59.05±10.23▲

表4 圍治療期有、無(wú)發(fā)生CINV 者M(jìn)orse 跌倒量表各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

表4 圍治療期有、無(wú)發(fā)生CINV 者M(jìn)orse 跌倒量表各條目評(píng)分及總分比較（分，s）

注：CINV：化療所致惡心嘔吐；條目①：跌倒史；條目②：≥1 個(gè)疾病診斷；條目③：使用行走輔助用具；條目④：靜脈輸液或使用肝素；條目⑤：步態(tài)；條目⑥：認(rèn)知功能

CINV 情況 例數(shù) 條目① 條目② 條目③ 條目④ 條目⑤ 條目⑥ Morse 總分發(fā)生CINV未發(fā)生CINV P 值81 14 10.20±3.36 6.95±0.12＜0.01 15.18±0.07 13.41±0.16＜0.05 7.66±2.25 5.19±1.83＜0.01 11.20±3.66 8.51±2.92＜0.01 9.83±3.27 6.91±2.13＜0.01 3.27±0.84 2.11±0.59＜0.01 57.18±9.49 41.29±7.30＜0.01

綜上所述，接受GP 方案化療老年肺癌患者圍治療期間發(fā)生惡心、嘔吐頻度高、程度重，并明確影響到了Morse 跌倒評(píng)分指標(biāo)， 兩者之間有明確的關(guān)聯(lián)性。因此，積極尋覓發(fā)生惡心、嘔吐個(gè)體原因，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，可能是接受化療老年肺癌患者預(yù)防跌倒發(fā)生較有效的干預(yù)方法。

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