李超鐸 路 坦 馬東院 董玉珍

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南衛(wèi)輝 453100

臨床工作中，脊柱結(jié)核以胸腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，常累及前中柱，破壞椎體及椎間隙，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，且常并發(fā)椎旁膿腫、神經(jīng)脊髓受壓、脊柱后凸畸形，往往導(dǎo)致患者預(yù)后較差[1]。 外科手術(shù)目的是徹底的清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形、植骨融合重建脊柱的穩(wěn)定性[2-3]。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科一期后路和一期前后路聯(lián)合兩種不同入路治療的胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2012 年12 月～2014 年12 月收治的71 例胸腰椎結(jié)核患者，男44 例，女27 例，年齡14～78 歲，平均（42.7±17.9）歲。臨床表現(xiàn)：均有不同程度的胸腰部疼痛，30 例伴下肢放射痛，35 例雙下肢肌力、痛觸覺減退，28 例后凸畸形，36 例神經(jīng)壓迫癥狀。 影像表現(xiàn)：71 例患者病變椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，嚴(yán)重者累及多節(jié)段且有神經(jīng)脊髓受壓現(xiàn)象，其49 例可見椎旁膿腫形成，椎管內(nèi)膿腫5 例。 后路手術(shù)組（A 組）20 例，行一期后路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；前后路聯(lián)合手術(shù)組（B 組）51 例，行一期后路經(jīng)椎弓根固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)。A 組中胸椎結(jié)核患者11 例，胸腰椎結(jié)核6 例，腰椎結(jié)核3例；術(shù)前Cobb 角為16.8°～42.6°，平均（24.5±0.1）°；術(shù)前脊髓 神 經(jīng) 功 能ASlA 分 級(jí)：B 級(jí)2 例，C 級(jí)5 例，D 級(jí)10例，E 級(jí)3 例。 B 組中胸椎結(jié)核患者5 例，胸腰椎結(jié)核9 例，腰椎結(jié)核患者37 例；術(shù)前Cobb 角為15.6°～32.6°，平均（21.7±0.1）°；ASlA 分級(jí)：B 級(jí)3 例，C 級(jí)7例，D 級(jí)35 例，E 級(jí)6 例。 術(shù)后病理確診均為脊柱結(jié)核。兩組性別、年齡、術(shù)前Cobb 角、ASIA 分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或病理學(xué)結(jié)果，脊柱結(jié)核診斷明確；②藥物治療效果欠佳；③單個(gè)椎體破壞＞60%或病變累及2 個(gè)椎間盤以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)；②合并有胸、腰椎其他病變，如椎間盤突出、椎體滑脫等；③合并腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等，影響治愈時(shí)間者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核4～6 周， 即IRE 或IRSE 方案。術(shù)前血常規(guī)、血沉（ESR）變化、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及影像學(xué)檢查，當(dāng)ESR 控制小于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/L 時(shí)[4]，一般情況及肝腎功能基本正常，選擇行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 A 組 全麻達(dá)成后，取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，術(shù)中透視確認(rèn)病椎后，在病椎相鄰的上、下正常椎體上置入椎弓根螺釘，安裝一側(cè)鈦棒臨時(shí)固定，切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)、胸肋橫突，顯露椎間隙，經(jīng)椎間孔及椎旁進(jìn)入椎體，刮除膿腫、死骨、干酪樣壞死樣物質(zhì)，而后沖洗病灶區(qū)域，在病椎椎體間取大小合適的自體髂骨塊或肋骨緊密嵌入植骨， 再次沖洗，將異煙肼0.3 g 和鏈霉素2.0 g 放置病灶內(nèi)。 安裝連接棒，適當(dāng)加壓或撐開，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2.2 B 組 ①全麻成功后，先取俯臥位，行后正中切口逐層切開，透視確認(rèn)病椎后，于病椎上、下椎體置入椎弓根螺釘，利用釘棒系統(tǒng)的加壓或撐開作用矯正后凸畸形，反復(fù)沖洗后放置引流管，關(guān)閉切口；②改變體位：胸椎選側(cè)臥位，于胸后外側(cè)切口胸膜內(nèi)或外入路進(jìn)胸腔；胸腰椎側(cè)臥位，于胸腰后外側(cè)切口進(jìn)胸膜和腹膜后間隙；腰椎側(cè)臥位，于腎切口進(jìn)腹膜后間隙；下腰椎及腰骶部仰臥位，采用倒“八”切口腹膜外入路。顯露病椎，徹底清除椎旁膿腫、死骨及干酪樣壞死物質(zhì)，反復(fù)沖洗后取大小合適的自體髂骨塊或肋骨緊密嵌入骨槽植骨，異煙肼0.3 g 和鏈霉素2.0 g 放置病灶內(nèi)。 放置引流管并逐層縫合。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)癥治療，引流管術(shù)后5～7 d 或引流量＜30 mL后拔除；術(shù)后2 周可佩戴支具坐立起身，不低于6 個(gè)月時(shí)間[5]；繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1.5 年。 定期復(fù)查X 線、ESR 及肝腎功能。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)前后血沉、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)。

1.4.2 影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)前、 術(shù)后及末次隨訪時(shí)測(cè)量后凸畸形的Cobb角度、植骨融合（Moon 植骨融合標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)間。 Moon 植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①明確骨小梁通過植骨區(qū)；②無進(jìn)一步矯正角度丟失；③無植骨吸收；④CT 提示融合。

1.4.3 神經(jīng)損傷及疼痛評(píng)估

以ASIA 分級(jí)[8]及VAS 評(píng)分[9]為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)； 重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理學(xué)檢查均確診為脊柱結(jié)核，主要臨床癥狀基本消失。 隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，平均（18±2.4）個(gè)月。 隨訪期間1 例患者局部切口不愈合，經(jīng)清潔換藥處理后愈合，余病例均未發(fā)現(xiàn)竇道及結(jié)核復(fù)發(fā)。 經(jīng)X 線復(fù)查植骨全部融合，融合時(shí)間為5～8 個(gè)月，平均（6.8±1.2）個(gè)月

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

A 組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)方面優(yōu)于B 組（P<0.05）；A 組患者中Cobb 角、ESR、CRP術(shù)后指標(biāo)及術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（P<0.05），B 組亦呈明顯改善（P<0.05）；但兩組間的Cobb 角、ESR、

表1 后路組與前后路聯(lián)合組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 后路組與前后路聯(lián)合組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：ESR：血沉；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）A 組B 組20 51 P 值205.2±55.4 254.9±69.6*< 0.05術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）手術(shù)前后Cobb 角變化（°）490.0±210.0 597.6±303.5*< 0.05 36.2±12.9 40.6±15.0*< 0.05 10.0±7.2 9.6±7.5> 0.05手術(shù)前后ESR變化（mm/h）26.3±22.9 25.2±20.0> 0.05手術(shù)前后CRP變化（mg/L）30.8±5.3 27.8±7.4> 0.05

CRP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表1～2。

表2 兩組患者圍術(shù)期的ESR、CRP 變化及手術(shù)前、后與末次隨訪時(shí)的Cobb 角情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期的ESR、CRP 變化及手術(shù)前、后與末次隨訪時(shí)的Cobb 角情況（±s）

注：與同組術(shù)前比較，▲P < 0.05；與同組術(shù)后比較，*P < 0.05；ESR：血沉；CRP：C 反應(yīng)蛋白；“-”：未測(cè)

組別 例數(shù) ESR（mm/h） CRP（mg/L） Cobb 角（°）A 組術(shù)前20術(shù)后術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪45.9±26.2 19.6±5.1▲12.2±4.2*39.6±6.2 8.8±3.1▲3.6±1.3*24.7±5.1 14.7±2.7▲-13.8±2.5 B 組 術(shù)前51術(shù)后術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪43.4±22.0 18.2±3.6▲11.4±3.5*36.7±7.9 9.0±2.9▲4.1±1.4*24.5±6.1 14.9±2.9▲-13.6±3.0

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分及神經(jīng)功能

兩組病例術(shù)后胸腰背部、下肢疼痛及神經(jīng)功能較術(shù)前均改善，但B 組ASIA 神經(jīng)功能評(píng)分優(yōu)于A 組（P ＜0.05）。 見表3。 A 組術(shù)前VAS 評(píng)分為（7.0±1.0）分，末次隨訪VAS 評(píng)分為（2.0±0.6）分，B 組術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.9±1.0）分，末次隨訪VAS 評(píng)分為（1.9±0.9）分，末次隨訪兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

表3 術(shù)前及術(shù)后ASIA 分級(jí)（例）

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核的外科治療

由于脊柱結(jié)核導(dǎo)致椎體及三柱結(jié)構(gòu)破壞，造成脊柱不穩(wěn)及后凸畸形，甚至累及脊髓、神經(jīng)組織，常常導(dǎo)致致殘、截癱等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[10]。 目前關(guān)于脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，不少學(xué)者們對(duì)手術(shù)入路選擇存在較大爭議[11-13]，正確選擇適當(dāng)手術(shù)入路對(duì)脊柱結(jié)核治療和恢復(fù)起到關(guān)鍵影響。

3.2 脊柱結(jié)核兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

兩種手術(shù)都是在患者全身情況可耐受下一期完成， 其中前后路聯(lián)合術(shù)式均以先后路再前路的順序，這樣可保證植骨塊與植骨床之間穩(wěn)定，大大降低植骨塊的松動(dòng)、滑脫壓迫脊髓、神經(jīng)的可能性[14-15]。 一期后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中不需變換體位；②單一切口即可清除雙側(cè)病灶，創(chuàng)傷較小，并且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面有一定的優(yōu)勢(shì)[16-17]，這與本研究有相同的結(jié)果； ③手術(shù)入路避開了胸腔及腹腔重要器官，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥。缺點(diǎn)：①后路破壞胸腰椎后方肋橫突及小關(guān)節(jié)等正常結(jié)構(gòu)[18-19]，對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成一定的影響；②后方一期入路出現(xiàn)神經(jīng)根、硬膜，對(duì)手術(shù)操作要求較高， 且術(shù)后與周圍組織易發(fā)生黏連；③不能直視下操作，暴露范圍小，徹底清除病灶較困難。 因此，應(yīng)注意術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者；長節(jié)段、跳躍性流注膿腫或合并巨大的椎旁膿腫者，不宜首選一期后路術(shù)式，但對(duì)于椎旁膿腫較局限，尤其是上胸椎及胸腰段部位，前路創(chuàng)傷較大且暴露困難，有重要解剖結(jié)構(gòu)阻礙，此術(shù)式較為適合。一期前后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中病灶顯露充分，可直視下徹底清除病灶及椎管減壓；②先行后路內(nèi)固定能有效恢復(fù)并維持椎體的高度， 這樣使前路植骨塊緊密嵌入，有利于融合及遠(yuǎn)期脊柱的穩(wěn)定性；③脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者，長節(jié)段及多發(fā)性椎旁膿腫，跳躍性脊柱結(jié)核可徹底清除病灶，有明顯優(yōu)勢(shì)；④內(nèi)固定入路和病灶清除的入路分隔開，避免內(nèi)固定器械于病灶及膿腔周圍，減少了感染及結(jié)核復(fù)發(fā)的發(fā)生。其缺點(diǎn)：①術(shù)中需變換體位；②需行前后兩個(gè)切口，加大手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)；③手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間較長[20-22]。 因此，對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重伴有大量死骨、膿腔較大難以吸收的脊柱結(jié)核，脊柱嚴(yán)重后凸畸形，椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者，此種術(shù)式較為適合。本研究發(fā)現(xiàn)， 兩種術(shù)式Cobb 角術(shù)后均明顯減小，對(duì)脊柱畸形均有改善；ESR、CRP 值術(shù)后均明顯降低，兩組ASIA分級(jí)及VAS 評(píng)分術(shù)后均不同程度改善， 后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間較前后路組有優(yōu)勢(shì)， 而后路組在Cobb 角改善、VAS 評(píng)分、ESR、CRP值改善方面與前后路聯(lián)合手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

對(duì)于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方式選擇，本課題組認(rèn)為可根據(jù)病變節(jié)段不同的破壞特征采取個(gè)體化的手術(shù)方式，對(duì)每一個(gè)病例，總有一種手術(shù)方式是相對(duì)合理的，還應(yīng)充分評(píng)估患者具體情況，同時(shí)還和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)習(xí)慣密切有關(guān)。 筆者認(rèn)為，一期前后路手術(shù)治療復(fù)雜性或跳躍性胸腰椎脊柱結(jié)核較一期后路有明顯優(yōu)勢(shì)，病灶清除徹底及植骨確切，內(nèi)固定可靠。當(dāng)椎體破壞累及上胸椎，或者不伴有椎旁膿腫且椎體破壞較輕的短節(jié)段脊柱結(jié)核， 可選擇一期后路手術(shù)，創(chuàng)傷較小且同樣可以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

綜上所述，在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，一期后路和一期前后路手術(shù)均能獲得滿意的效果，都是主要的治療胸腰段脊柱結(jié)核的手術(shù)方法。但需嚴(yán)格把握兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，根據(jù)病灶位置和結(jié)核破壞嚴(yán)重程度充分評(píng)估， 做到具體病例具體分析，選擇最佳的手術(shù)方案，充分發(fā)揮每種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。

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