鄭志濤，甘舜進(jìn)，張海濱，郭金成，張學(xué)坤，高國旺，張正海，張立新

· 論著 ·

急性ST段抬高型心肌梗死直接介入治療院內(nèi)死亡原因分析

鄭志濤，甘舜進(jìn)，張海濱，郭金成，張學(xué)坤，高國旺，張正海，張立新

目的分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）院內(nèi)死亡原因。方法連續(xù)入選自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月至2013年12月因STEMI行直接PCI院內(nèi)死亡患者資料，回顧性分析其死亡原因。結(jié)果總計(jì)1314例STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療，住院期間死亡44例，病死率3.3%；發(fā)病到就診平均時(shí)間（5.3±4.6） h； 43.8%的患者梗死相關(guān)血管為前降支，其中11例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），33例患者植入支架44枚，平均每例患者植入支架（1.1±0.8）枚。主要死亡原因?yàn)樾脑葱孕菘?6.8%，其次為心臟破裂占20.5%，15.9%死于血管并發(fā)癥（包括無復(fù)流、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔、夾層）。結(jié)論STEMI患者直接PCI院內(nèi)死亡原因依次為心源性休克、心臟破裂、血管并發(fā)癥。

急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；死亡

隨著直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的廣泛開展，早期開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，顯著降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的病死率[1]。但是，STEMI患者的住院病死率仍然較高[1,2]。本研究收集我科自2010年1月至2013年12月因STEMI就診行直接PCI院內(nèi)死亡患者資料，回顧性分析其死亡原因以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 研究資料收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科自2010年1月至2013年12月期間因STEMI就診行直接PCI院內(nèi)死亡患者的一般臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料進(jìn)行回顧性分析。每例死亡病例的冠狀動(dòng)脈造影及介入影像均由兩名以上心內(nèi)科專科醫(yī)師閱讀。數(shù)據(jù)收集符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 相關(guān)定義STEMI定義為心臟生化標(biāo)志物水平升高超過參考值上限99百分位值，同時(shí)伴有心肌缺血癥狀或體征，心電圖ST段在2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中持續(xù)抬高≥1 mm或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯[3]。直接PCI定義為對發(fā)病12 h內(nèi)或發(fā)病12～24 h但癥狀仍持續(xù)不緩解或發(fā)生心源性休克的患者，采用介入方法直接開通梗死相關(guān)動(dòng)脈[3,4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況2010年1月至2013年12月期間共1314例STEMI患者行直接PCI治療，住院期間死亡44例，病死率3.3%。男性27例；高血壓病患者24例（54.5%）；糖尿病患者7例（15.9%）；腦卒中患者12例（27.3%）；吸煙患者30例（68.2%）。死亡患者平均年齡（70.6±9.7）歲，發(fā)病到就診平均時(shí)間（5.3±4.6） h，就診時(shí)收縮壓（109.0±24.4）mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒張壓（71.7±18.0）mmHg，平均心率（85.2± 25.4）次/min，肌酐（101.6±49.7）μmol/l，血鉀（3.8±0.5）mmol/l，隨機(jī)血糖（11.1±6.6）mmol/l。

2.1 冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況冠狀動(dòng)脈造影顯示，死亡病例以多支冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?，三支病變者?1.3%。梗死相關(guān)血管以前降支為主（43.8%），3例為單純左主干閉塞，5例為雙支冠狀動(dòng)脈閉塞。33例行支架植入術(shù)，植入支架44枚，平均每例植入支架（1.1±0.8）枚（表1）。

2.2 死亡原因及搶救措施主要死亡原因是心源性休克（56.8%），其次是心臟破裂（20.5%）和血管并發(fā)癥（15.9%），血管并發(fā)癥包括無復(fù)流、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層。45.5%的患者于術(shù)后24 h內(nèi)死亡。36.4%的患者采取主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)治療，59.1%的患者在搶救過程中行氣管插管，43.2%因惡性室性心律失常給予電除顫，1例植入臨時(shí)起搏器（表2）。

表1 冠脈病變及介入治療情況

表2 死亡原因

3 討論

潞河醫(yī)院在2010年至2013年間因STEMI進(jìn)行直接PCI患者的病死率為3.3%，與APEX 急性心肌梗死（AMI）研究（3.7%）和北京市STEMI患者的院內(nèi)預(yù)后和3年隨訪結(jié)果（3.5%）基本一致[2,3]，但是高于2010年北京地區(qū)48家醫(yī)院直接PCI的病死率（2.4%）[5]。

3.1 臨床特點(diǎn)分析（1）發(fā)病到就診時(shí)間：發(fā)病到就診時(shí)間延遲與STEMI患者PCI后病死率升高相關(guān)，本組患者發(fā)病到就診平均時(shí)間為（5.3± 4.6） h，而發(fā)病到就診時(shí)間＞4 h是1年內(nèi)死亡獨(dú)立預(yù)測因子[2]。就診時(shí)間延遲可能與我院所處城郊地區(qū)，就診患者多為當(dāng)?shù)鼐用?，對疾病認(rèn)識不足，首診醫(yī)院多為2級以下醫(yī)院，導(dǎo)致就診時(shí)間延遲，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。普及醫(yī)學(xué)知識、擴(kuò)大普及范圍、提高轉(zhuǎn)診能力顯得尤為重要。（2）梗死部位：本研究中急性前壁或廣泛前壁心梗患者較多，與傳統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。此外，15.9%的患者為前壁合并下后壁或右室心肌梗死，梗死范圍大，更容易發(fā)生泵功能衰竭、心源性休克。（3）冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)：死亡病例以多支冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?，其中三支病變?1.3%。梗死相關(guān)血管以前降支為主，11.4%患者為兩支血管閉塞。兩支以上冠狀動(dòng)脈同時(shí)閉塞導(dǎo)致AMI很少見，前降支合并回旋支閉塞等同于左主干閉塞，通常為致命性閉塞，可引起泵功能快速衰竭而死亡[7,8]；患者即使進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等措施也很難挽救生命，快速開通梗死相關(guān)血管尤為重要[8]。

3.2 死亡原因分析首要死亡原因?yàn)樾脑葱孕菘耍?6.8%），與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。冠狀動(dòng)脈病變重、梗死范圍大、再灌注時(shí)間延遲是導(dǎo)致心源性休克的根本原因[5]。本研究顯示，1/4的病例即使給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、氣管插管等搶救措施，也在植入支架前死亡，提示對于嚴(yán)重心功能損害的患者，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不足以代償損失的心輸出量，其循環(huán)輔助作用是有限的，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，縮短再灌注時(shí)間至關(guān)重要。

心臟破裂位于死亡原因第二位。直接PCI雖然可以降低心臟破裂的發(fā)生率[10]，但本研究中仍然有20.5%患者因心臟破裂死亡。心臟破裂一旦發(fā)生，死亡難以避免，其存活率取決于能否快速識別這一并發(fā)癥。心包穿刺及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏雖可在一定程度上穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但最重要的仍是及時(shí)外科手術(shù)。

無復(fù)流、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層等血管并發(fā)癥死亡占15.9%。大量血栓負(fù)荷是直接PCI后無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素[11]，識別無復(fù)流高危人群：如高齡、再灌注時(shí)間長、PCI前使用IABP等[12]，及時(shí)應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的三聯(lián)抗血小板治療及血栓抽吸裝置是PCI成功的關(guān)鍵。急性和亞急性支架內(nèi)血栓占6.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[5]，這與AMI患者以斑塊破裂、急性血栓形成為主有關(guān)，強(qiáng)化抗血小板治療是預(yù)防PCI術(shù)后急性或亞急性血栓形成的關(guān)鍵。

本研究中部分老年患者死于腦血管意外、呼吸衰竭或多器官功能衰竭。對于高齡、存在多種合并癥的高?；颊?，在盡量縮短再灌注時(shí)間，挽救更多的心肌的同時(shí)，及時(shí)識別合并癥，充分做好圍手術(shù)期的多學(xué)科聯(lián)合治療尤為重要。

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Causes of in-hospital death during direct percutaneous coronary intervention in patients with ST- segment elevation myocardial infarction

ZHENG Zhi-tao, GAN Shun-jin, ZHANG Hai-bin, GUO Jin-cheng, ZHANG Xue-kun, GAO Guo-wang, ZHANG Zheng-hai, ZHANG Li-xin. Department of Cardiology, Luhe Teaching Hospital of Capital University of Medical Sciences, Beijing 101100, China.
Corresponding author: ZHENG Zhi-tao, E-mail: zzt-995012@163.com

[Abstract] ObjectiveTo analyze the causes of in-hospital death during direct percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe data were collected from died STEMI patients during PCI from Jan. 2010 to Dec. 2013, and the death causes were retrospectively analyzed.ResultsThere were totally 1314 STEMI patients undergone PCI, among them 44 died during hospitalization and mortality was 3.3%, and average onset-to-hospital time was (5.3±4.6) h. There were 43.8% cases with anterior descending infarction, among them 11 undergone percutaneous transluminal coronary angioplasty. There were 33 cases undergone implantation of 44 stents and average (1.1±0.8) stents implanted in one case. The primary death causes were cardiogenic shock (56.8%), cardiac rupture (20.5%) and vascular complications (15.9%, including non-reflow, stent thrombosis, and coronary artery perforation and dissection).ConclusionThe causes of in-hospital death during direct PCI are cardiogenic shock, cardiac rupture and vascular complications in STEMI patients.

ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Death

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0125-03

2014-10-05）

（責(zé)任編輯：張靈）

101100 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科

鄭志濤,E-mail:zzt-995012@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.39